Дифференциальная диагностика. €

• Грипп: выраженная интоксикация, воспаление верхних дыхательных путей, лейкопения

•Другие ОРВИ: ринорея, отсутствие или слабая выраженность интоксикации, субфебрильная температура

•Острый фарингит: общее состояние нарушается мало, гиперемия задней стенки глотки обычно не распространяется на нёбные миндалины, температура чаще нормальная

•Вторичные анги­ны

•Обострение хронических тонзиллитов.

Возможные осложнения.

• Паратонзиллит

• Абсцесс перитонзиллярный

• Сепсис тонзиллогенный

• Медиастинит тонзиллогенный.

Ведение пациента

Организация лечения.Лечение амбулаторное с изоляцией больного, при тяжелом течении показана госпитализация в инфекционное отде­ление. После выписки из стационара пациент в течение 1 мес подле­жит наблюдению врачом общей практики. Необходимо заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспан­серный учет.

Плановая терапия.Диета щадящая, богатая витаминами С и группы В, обильное витаминизированное питье.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жиз­ни.Члены семьи больного должны соблюдать меры по предотвращению распространения инфекции (пользоваться отдельной посудой, кипятить посуду больного и т.п.).

Медикаментозная терапия: особенности в отдельных группах больных, традиционные методы лечения

• Антимикробная терапия в течение 5 - 7 дней: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 1-го поколе­ния, макролиды (например, спирамицин). НПВС, например ацетилсалициловая кислота, по показаниям

• Местное лечение: биопарокс ингаляционно по 4 дозы ртом и/или носом каждые 4 ч в течение 4 - 5 дней. Противопоказан при гиперчувствительности и детям до 2,5 лет. Может вызвать раздражение слизистой оболочки носоглотки, бронхоспазм, ал­лергические реакции. Фарингосепт - таблетку держать во рту до полного рассасывания (взрослым 3-5 таблеток в сутки, детям от 3 до 7 лет по 1 таб­летке 3 раза в сутки в течение 3 - 4 дней). После приема таблетки следует воздержаться от еды и питья в течение 3 ч. Грамицидин С - таблетку держат за щекой до полного рассасывания. Применяют по 2 таблетки (одну за другой в течение 20-30 мин) 4 раза в сутки в течение 2-3 дней

• Полоскание теплыми отварами трав (шалфея, ромашки), р-рами калия перманганата, натрия гидрокарбоната, фурациллина, перекиси водорода до 8 - 10 раза в сутки

• Тепло на область шеи: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс

•При выраженном регионарном лимфаде­ните назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.

Медицинская экспертиза.Экспертиза временной нетрудоспособнос­ти в неосложненных случаях проводится врачом общей практики. Боль­ные нетрудоспособны в среднем около 10-15 дней.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Определение.Хронический неспецифический тонзиллит - инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стой­кого воспаления миндалин, хроническим рецидивирующим течением, возникающее чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии.

Код по МКБ-10• J35.0 Хронический тонзиллит.

Статистика (эпидемиология).Заболеваемость в России ежегодно со­ставляет около 420 случаев на 100 000 населения и имеет тенденцию к постоянному росту.

Этиология.В развитии хронического тонзиллита ведущую роль иг­рает В-гемолитический стрептококк группы А. Бактериальная аллер­гия к стрептококкам установлена у 83% больных хроническим тонзил­литом. Большое значение придают также стафилококку, пневмококку, аденовирусам.

Факторы риска.

· Экзогенные: запыленность, загазованность, перепа­ды температуры окружающей среды, местное переохлаждение, наруше­ние носового дыхания

· Эндогенные: иммунодефицитные состояния, хронические заболевания (сахарный диабет, бронхиальная астма, нео­пластические процессы), поллинозы.

Патогенез.При ассимиляции чужеродного белка и токсинов бакте­риального происхождения в лакунах нёбных миндалин возникает аллер­гический фон, на котором развиваются воспалительные изменения в ответ на общее или местное переохлаждение. В результате затрудняется дренирование лакун миндалин, так как вследствие гибели эпителия в лакунах возникают раневые поверхности, что приводит к образованию спаек, сращений в лакунах миндалин, где скапливаются элементы пищи, слущивающийся эпителий, микроорганизмы, т.е. возникают условия для вялотекущего воспаления с продолжающимися процессами аллергизации организма.

Клиника.

• Гиперемия и валикообразное утолщение краев нёбных дужек

• Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками

• Разрыхленные или рубцово измененные, уплотненные миндали­ны

• Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах минда­лин

•Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лимфа­тических узлов

• Особенности клинической картины в зависимости от компенсации: компенсированная форма - только местные при­знаки хронического воспаления миндалин, выраженной общей ре­акции нет; декомпенсированная форма - местные признаки воспа­ления миндалин в сочетании с рецидивирующими ангинами, паратонзиллитами, паратонзиллярными абсцессами, заболеваниями отдаленных органов.

Классификация. Структура и формулировки диагноза.Компенсирован­ная и декомпенсированные формы

• Патоморфологическая классифи­кация:

• Лакунарный хронический неспецифический тонзиллит - про­цесс ограничен лакунами миндалин

•Лакунарно-паренхиматозный хронический неспецифический тонзиллит — воспалительный процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин

•Паренхиматозный хронический неспецифический тонзиллит — воспа­лительный процесс локализован преимущественно в лимфаденоидной ткани нёбных миндалин

•Склеротический хронический неспецифи­ческий тонзиллит — обильное разрастание соединительной ткани в мин­далинах и окружающих их тканях.

Методы исследования.

• Фарингоскопия

• Изучение содержимого ла­кун и мазков с поверхности миндалин: обнаружение патологической флоры; снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лей­коцитов, уменьшение количества лимфоцитов

• Анализ периферичес­кой крови

• Иммунограмма.

Возможные осложнения.

• Отек гортани

• Диспноэ

• Средний отит

• Местные осложнения (перитонзиллярный абсцесс)

• Диффузные забо­левания соединительной ткани

• Гломерулонефрит.
Ведение пациента
Организация лечения.Выбор метода лечения зависит от клинической
формы и вида декомпенсации

• Обязательна санация полости рта

• Консервативное лечение показано при: компенсированной форме; де­
компенсации, проявляющейся рецидивами ангин; больным с противо­показаниями к хирургическому лечению

• Хирургическое лечение: пал­лиативное (гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, лакунотомия, выскабливание лакун, лазерная деструкция) показано при неэффективности консервативного лечения, декомпенсации хрони­ческого тонзиллита в виде частых рецидивов ангин; тонзиллотомия — частичное удаление миндалин, показана детям с гипертрофией нёбных миндалин, сочетающейся с признаками хронического тонзиллита; тонзиллэктомия — полное удаление миндалин.

Плановая терапия

Консервативное лечение проводят 2 раза в год осенью и весной, при
частых рецидивах ангин до 4 раз в год. Рекомендуется одновременное
лечение всех членов семьи с хроническим тонзиллитом. Лечение обо­стрений хронического тонзиллита аналогично лечению острых тонзил­литов

• Местное лечение: санирующие средства — промывание лакун
растворами антисептиков, ингаляции аэрозолей, содержащих антибио­тики; воздействие на регионарные лимфатические узлы — ультразвуко­вая терапия, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, лазеротерапия, СВЧ, УВЧ, грязелечение; средства рефлекторного воздействия — УФО шеи, иглорефлексотерапия.
Хирургическое лечение. Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин
• Показания: неэффективность консервативного лечения (после 6 кур­сов консервативной терапии продолжаются рецидивы ангин); декомпен­сация хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов, перитонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации при неэффективности лечения. При сочетании декомпенсации хронического тонзиллита с ревматизмом тонзиллэктомию про­водят после курса лечения ревматизма или в неактивной фазе заболева­ния; подозрение на малигнизацию (выраженная асимметрия миндалин или изъязвления слизистой оболочки)

• Противопоказания: абсолют­ные: тяжелые заболевания ССС с недостаточностью кровообращения II или III стадии, уремическая стадия ХПН, тяжелое течение сахарного диабета с опасностью развития комы, геморрагические диатезы, высо­кая артериальная гипертензия с возможностью сосудистых кризов; относительные: острые заболевания и обострение хронических заболева­ний, кариозные зубы, период менструации, последние недели беремен­ности, резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей

• Осложнения: кровотечение раннее (в тече­ние 1-х суток), позднее (после 1 -х суток); сосудистое (требующее лигирования кровоточащего сосуда) и паренхиматозное (требующее тампонады гемостатическими средствами); редко встречающиеся осложнения: флег­мона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, гематома глот­ки, стоматит, глоссит, язычная ангина, острый средний отит

• Ведение пациента после тонзиллэктомии: после выписки из стационара (как пра­вило, на 5 - 6-й день после операции) рекомендуют не мыть голову горя­чей водой, исключить физические нагрузки (во избежание поздних кро­вотечений), принимать негрубую, нераздражающую пищу. Обычное питание разрешается больному через 2 нед после операции, когда ниши полностью очищаются от фибринозных налетов.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.Общегигиенические мероприятия: закаливание, рациональное питание, соблюдение гигиены рабочих помещений.