Патопсихологический синдром

В патопсихологии, как и в психиатрии, под син­дромом понимают патогенетически обусловлен­ную общность симптомов, признаков психических рас­стройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвя­занных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная ква­лификация синдрома является подступом к опреде­лению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром). Синдром (симптомоком-плекс) — обусловленное общим патогенезом устойчи­вое сочетание взаимосвязанных позитивных и негатив­ных симптомов.

Основные патопсихологические синдромы

3.1. Шизофренический патопсихологический синдром

Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности (аутизации). Характерна дискордантность психических функций – рассогласованность и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики. ("расщепление" – термин, от которого произошло название болезни: "шизо" по гречески "расщепляю", "френ" – разум"). Отмечается также симптоматика, не специфичная только для этой болезни: бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия или мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства.

Ключевая роль в изучении шизофрении в историческом аспекте принадлежит Э.Крепелину (1856-1926) и Э.Блейлеру (1857-1939). Крепенин в 1898г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепенину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием.

Э.Блейлер в 1911 г. опубликовал свое исследование шизофрении, в котором изложил иное понимание этого заболевания. Его разногласия с Крепениным:

1. Название болезни (раннее слабоумие) является не точным, т.к. ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит, к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы – поэтому определение "раннее" не все-гда корректно.

2. Основное в данной болезни – особая структура клинической картины, которая проявляется характерным расщеплением психических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим, Блейлер предположил иное название – шизофрения (от греческого schzein – разделять, расщеплять и pher – ум, душа).

Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группу родственных заболеваний.

Ращепление (схизис) – это одномоментное сосуществование несовестимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.

Структура патопсихологического шизофренического синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Расстройства когнитивной сферы при шизофрении рассматривают как результат нарушения селективности, избирательности информации. При решении мыслительных задач, больные в качестве актуальных ис-пользуют критерии, не имеющие реальной значимости, привлекают избыточное количество категорий (информации), что ведет к гиперассоциативности, сверхобобщениям – невозможности удержаться в определенных заданных смысловых границах.

Селективность информации (выбор значимых для человека призна-ков предметов и явлений) определяется личностным смыслом, который эти предметы и явления приобретают для человека.

У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Стандартные и нестандартные информативные признаки уравниваются или последним даже отдается предпочтение.

Дальнейшие исследования показали (В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991), что ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, в первую очередь, снижение потребности в общении, нарушение социальной направленности личности (ориентация на других людей, активность в установлении контактов). Именно это определяет особенности познавательной деятельности, эмоционально-волевых процессов, в целом, специфику шизофренического дефекта.

Нарушения исполнительского компонента регуляции – средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т.д.) – вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.

В результате снижения потребности в общении и, как следствие, развития личности вне нормальных социальных условий формируется особый, дисгармонический, тип познавательной деятельности. Дисгармоничность определяется неблагоприятным развитием тех ее сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются социальной направленностью личности.

Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.

Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потреб-ностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.

Все эти особенности мотивационно-потребностной сферы и будут определять особенности их познавательной деятельности (внимание, восприятие, память, мышление, воображение, речь), общее нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности, снижение ее целенаправленности, предпочтение легко актуализируемых способов, избегание трудностей и интеллектуального напряжения.

Расстройства мышления

1. Соскальзывания (при относительной сохранности больных).

2. Искажение процессов обобщения и отвлечения.

3. Разноплановость.

4. Резонерство.

Нарушения в эмоциональной сфере носят двоякий характер:

- прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;

- их неадекватность, парадоксальность.

Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).

Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия. Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма – "ухода в себя", приводящего к нарушению межличностных отношений.

Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие): апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о дефицитарности.

3.2. Аффективно-эндогенный патопсихологический синдром

Аффективно-эндогенный синдром характерен, в первую очередь, для маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, проявляющихся повышенным или пониженным настроением, разделенных светлыми промежутками, "свободными" от заболевания (интермиссиями). Протекает относительно благоприятно – не приводит к формированию психического дефекта.

Существует биполярный тип течения болезни (смена депрессивных и маниакальных фаз) и монополярный тип (монополярный депрессивный и монополярный маниакальный психоз).

Выраженность аффективных расстройств варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессивных и маниакальных состояний, требующих срочной госпитализации. Длительность фаз – от 1 нед. до 1-2 лет и более, средняя продолжительность депрессивных фаз 3-6 мес.

Таким образом, психопатология маниакально-депрессивного заболевания разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы и характеризуется нарушениями в следующих сферах:

1) эмоционально-волевой;

2) мышлении;

3) психомоторике;

4) соматике.

Эндогенный депрессивный синдром

Настроение сниженное, причем беспричинно (степень снижения может быть различной). Обычно – безрадостное, безысходное.

Нарушения познавательной деятельности проявляются в основном в виде динамических нарушений (снижении скорости протекания и интенсивности) психических процессов.

Наблюдается сужение объема восприятия, снижение активности внимания, объема кратковременной и оперативной памяти.

Мышление: 1) замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций, снижение продуктивности мыслительной деятельности. Способность к обобщению и отвлечению, целенаправленность суждений не страдают. 2) Появление постоянно повторяющихся однообразных идей (мнимой ошибки, греха, вины).

Мотивационно-потребностная сфера характеризуется общим снижением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия), что обуславливает появление мыслей о самоубийстве и суицидального поведения.

Психомоторика: обычно заторможенность, в некоторых случаях, при повышенном беспокойстве, появляется возбуждение. Мимика обычно скорбная, застывшая, движения замедленные, больные выглядят постаревшими.

Соматические расстройства соответствуют снижению витального тонуса. Отмечается потеря аппетита, похудание, запоры, расстройства сна, быстрая утомляемость и пр.

Эндогенный маниакальный синдром

Настроение чрезмерно приподнятое, эйфория. Беспричинность повышенного настроения, иногда может гротескно не соответствовать жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, переходить в повышенную раздражительность.

Восприятие характеризуется расширением объема, снижением дифференцированности. Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости и переключаемости: наблюдается повышеннная отвлекаемость, внимание "скачет" с одного предмета на другой. Память: наблюдается гипермнезия. Вместе с тем, при значительной степени выраженности аффективных расстройств, механическое запоминание нарушается. Смысловое обычно сохранно.

Нарушения мышления сводятся, в основном, к ускорению темпа (ускоренное мышление, вплоть до "скачки идей"), связанного с ускорением ассоциативных процессов. Могут быть и нарушения по содержанию: больным свойственна переоценка собственной личности, могут возникать сверхценные идеи величия. Сбивчивость и непоследовательность мышления достигает иногда степени бессвязности.

В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию появляется чувство повышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к деятельности – больные принимаются сразу за массу дел.

Характерно психомоторное возбуждение. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные.

Соматическая сфера: вегетативные функции и физическая работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Понижена потребность во сне. Аппетит и либидо повышены. Без лечения через несколько недель или месяцев наступает состояние изнеможения.

3.3. Эндогенно-органический патопсихологический синдром

Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга.

Эпилепсия – хронически текущее, склонное к прогрессированию нервно-психическое заболевание множественной этиологии, но единого патогенеза, проявляется двумя основными группами симптомов – пароксизмальными расстройствами (припадками) и более или менее стойкими психическими нарушениями.

Эпилепсия подразделяется на генуинную (истинную, предположительно, наследственного происхождения) и симптоматическую, возникающую на основе остаточных явлений органических заболеваний головного мозга (чаще, после инфекций и травм). В настоящее время считается, что между ними нет принципиальных различий ни в симптоматике, ни в динамике за-болевания.

По характеру течения выделяют а) благоприятный тип течения: медленно прогредиентные формы с тенденцией к стабилизации процесса; б) неблагоприятный прогредиентный тип течения: нарастание выраженных негативных симптомов и появление на той или иной стадии заболевания психотических состояний; в) злокачественный тип течения: в клинической картине преобладают признаки нарастающего слабоумия, расстройства поведения, выраженные дисфории, агрессивные тенденции.

Изменения личности и психической деятельности при эпилепсии зависят от характера течения и длительности заболевания. Уже на начальной стадии болезни отмечаются изменения подвижности, инертность психической деятельности. Отмечается склонность к детализации в восприятии и мышлении. При определенной длительности заболевания, мышление становится вязким, эгоцентричным, конкретным (снижается уровень обобщения и отвлечения), отмечается склонность к резонерству, страдает понимание юмора. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репро-дукции, на последующих этапах – расстройства удержания и запоминания. Характерны расстройства речи – замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии (затруднения называния предметов).

Эмоциональная сфера: характерно сочетание аффективной вязкости, склонности "застревать" на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных переживаниях (чувстве обиды, ревности) и аффективной взрывчатости, бурным аффективным реакциям. Возможны дисфорические состояния.

Личностные особенности: характерны преобладание эгоцентриче-ских мотивов, концентрация всех интересов на своих потребностях и же-ланиях, аккуратность, доходящая до педантизма, гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность (чрезмерная озабоченность собственным здоровьем). С течением эпилептического процесса прогрессируют нарушения самооценки, что проявляется в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей, снижении критичности к себе, недооценке неблагоприятных жизненных факторов, преувеличенно-оптимистической оценке будущего.

3.4. Экзогенно-органический патопсихологический синдром

Экзогенно-органический синдром характерен для заболеваний, связанных с экзогенно-органическим поражением головного мозга (церебральный атеросклероз, последствий черепно-мозговой травмы, инфекций, интоксикаций).

Наиболее характерный признак – астения, проявляющаяся в повышенной истощаемости психических функций. Выделяют две формы астенических синдромов: а) гиперстенический синдром: характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость, в последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей; б) гипостенический синдром: уровень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостью.

Нарушения памяти начинаются с расстройств произвольной репродукции, к ним могут присоединяться недостаточность удержания (ретенции), а далее – снижение способности к запоминанию.

Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, ма-лой нюансированностью, инертностью эмоциональных реакций, нарушением волевого контроля за аффективностью.

Степень интеллектуального снижения может быть разной:

- нерезко выраженная истощаемость психических процессов, легкая степень снижения памяти с сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения;

- неравномерность уровня психической деятельности, нарушение умственной работоспособности ("непоследовательность суждений);

- стойкое снижение уровня процессов обобщения и отвлечения (слабоумие, деменция).

Деменция (приобретенное слабоумие) может иметь разную степень выраженности. Там, где несмотря на образовавшийся дефект, морально-этические свойства личности остаются сохранными, говорят о лакунарной (очаговой) деменции. В этом случае, больные сами отмечают у себя снижение умственной работоспособности, страдают от этого и пытаются компенсировать свою недостаточность. О глобарной (диффузной) деменции принято говорить, когда личность резко деградирует, сознания болезни нет, когда патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, вежливость, стыдливость. Происходит высвобождение низших влечений. Поведение больных определяется не высшими психическими функциями, пониманием ситуации, а господством влечений, и поэтому становится неадекватным, патологическим.

3.5. Личностно-аномальный патопсихологический синдром

В клинике личностно-аномальному синдрому соответствуют акцентуированные и психопатические личности.

Психопатия – стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением.

Психопатические особенности проявляются в детстве или в юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают личность, определяя ее структуру и обычно препятствуют полноценной адаптации человека к окружающей среде. Психопатия рассматривается как аномалия характера, личности и не является психической болезнью.

Для установления психопатии как нозологического диагноза важно наличие так называемой триады П.Б.Ганнушкина: тотальность характерологических нарушений, их стойкость и изменения социальной адаптации.

В существующих классификациях психопатий немало спорного. Наиболее часто выделяют следующие формы психопатий: возбудимые, истерические, паранойяльные, тормозимые (астенические и психастенические), шизоидные, неустойчивые. Чистых психопатических групп не существует. Между ними – постепенные переходы.

Ведущим расстройством при всех формах психопатий является нарушение, патологическое изменение функционирования эмоционально-волевой сферы. Другие, отмечаемые в клинике психопатий, расстройства связаны с ним и носят вторичный, подчиненный характер.

Так, у большинства психопатических личностей выявляются извращения в сфере мыслительной деятельности в виде недостатков прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциальной некритичности. В одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригируемости суждений, в других – поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений.

Неадекватные самооценка и уровень притязаний не становятся активным фактором правильной регуляции поведения. Поступки психопатических личностей с формальной сохранностью интеллектуальных функций часто противоречат логике, здравому смыслу и совершаются как бы без малейшего учета последствий.

В настоящее время вместо термина "психопатия" все чаще используется термин "расстройство личности". Смена терминологии связана с тем, что понятие "психопатии" имеет характер унизительного "ярлыка". Кроме того, оно не совсем точно отражает сущность имеющихся нарушений, которая заключается не в расстройстве той или иной психической функции, а в изменении характера социального взаимодействия личности.

3.6. Психогенно-невротический патопсихологический синдром

В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции.

Неврозы

Невроз – психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психи-ческое расстройство, которое возникает в результате нарушения осо-бенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б.Д.Карвасарский, 1990).

Основой приведенного выше определения является патогенетическая концепция неврозов, разработанная видным русским психиатром и психологом В.Н. Мясищевым (1893-1973).

Основные особенности невроза:

1. психогенная природа заболевания (психогенный фактор как причина);

2. доминирование в клинической картине невроза эмоциональных и соматовегетативных расстройств;

3. обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности.

Психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее. Именно в этом случае возникают патогенные переживания личности, порождающие невротическое заболевание.

Иначе говоря, приводящая к неврозу патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, то есть неразрешимостью для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях (А.А.Александров, 1997).

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I — шизофренический;

II — аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

III — олигофренический;

IV — экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V — эндогенно-органический (в клинике — истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI — личностно-аномалъный (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII — психогенно-психотический (в клинике — реактивные психозы);

VIII — психогенно-невротический (в клинике — неврозы и невротические реакции).