Модель расстройств и диагностика

В ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В поведенческой терапии нет единой модели расстройств для различных психических нарушений (как, например, модель бессознательного конфликта в психоанализе), а есть специфичные (в отношении разных расстройств) тео­рии, которые исходят из различных закономерностей, установленных в разных областях фундаментальной психологической науки (например, в психологии научения, памяти, мотивации, социальной психологии). Общим для всех моде­лей является то, что они, с одной стороны, ссылаются на эмпирически установленные знания из указанных областей психологической науки, и, с другой сто­роны, рассматривают поведение (а, следовательно, также и нарушенное пове­дение) как приобретаемое и изменяемое на любом этапе жизни. Таким обра­зом, они не основываются на модели психологии развития, как психоанализ, который рассматривает определенные формы нарушений как приобретаемые в строго определенные периоды жизни. В то же время и ряд психоаналитичес­ких авторов на основе эмпирических исследований указывают на большое зна­чение более поздних, усиливающих структуру моментов в последующей жиз­ненной истории индивидуума (Schultz-Hencke, 1951; Erikson, 1966).

В поведенческой терапии отказываются от классической био-медицинской модели болезни, в рамках которой нарушения поведения понимаются как симптомы лежащего в их основе заболевания, итак, внутренней причины болезни. Вместо этого кладут в основу биопсихосоциальную модель болезни, первоначально предложенную психоаналитиком Георгом Энгелем (Georg Engel, 1977). Здесь обнаруживается близость к современным психодинамически ориенти­рованнымпредставлениям о терапии (например, Schussler, 1995).

Наряду с этими общими представлениями, в поведенческой терапии существует множество неспецифичных (например, Skinner, 1969) и специфичных моделей психических расстройств (например, Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), которые, правда, не являются гомогенными. В подробности этих моделей мы здесь вдаваться не будем (для этого смотри DGVT, 1986). Эти первоначально простые модели становились все более сложными и дифференцированными, причем здесь не последнюю роль сыграло включение в рассмотрение «соци-

– 403 –

ального научения». В процессе этого развития обнаружилось сближение пси­хоаналитических и поведенческих концепций (при все еще существенных раз­личиях их понятийных рядов).

Как при понимании психических нарушений, так и при диагностике и тера­пии поведение в целом рассматривается как непрерывный и взаимозависимый (и тем самым динамический) процесс. Необходимое разложение на отдельные элементы, такие как раздражитель (стимул, S), реакция (R) и последствия (C) здесь служит целям анализа и тем самым понимания общего процесса.

Цель поведенческой диагностики есть исключительно индивидуальное пла­нирование терапии, при этом классификация не стоит на переднем плане. Пожа­луй, речь идет о точном описании имеющихся в каждом отдельном случае при­чин «проблемного поведения». Под причинами здесь понимаются условия, обусловливающие, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение. В целом диагностический процесс рассматривается как «проблемный анализ» (см. Caspar, 1996; Bartling, 1992), при котором определяют проблему, анализируют ее причины и осуществляют планирование предстоящих изменений. Вопреки пока еще часто встречающемуся мнению, поведенческая терапия направлена не толь­ко на симптом, хотя симптом она также не упускает из поля зрения.

Между тем центральным моментом в диагностическом процессе является функциональный «анализ условий», поиск условий, которые обусловливают и поддерживают проблемное поведение. Однако целью является в основном не объяснение поведения, а запуск изменений. Термин «функциональный» озна­чает, что устанавливаются связи между переменными из разных областей.

Традиционным примером анализа условий является классическая форма поведенческого анализа («горизонтальный поведенческий анализ»), соответ­ствующая поведенческой формуле S-O-R-K-C (Kanfer und Phillips, 1975). При этом обозначают:

Стимул, Ситуация (S):		Раздражитель, который предшествует поведению
Пример:	®	Реакция страха возникает в определенных ситуациях, например при поездке на автобусе или при чтении историй о смерти или при мыслях о смерти
Организм (О):		Соматические предпосылки и условия
Пример:	®	Конституциональная гипотония, недостаток вынос­ливости с высокой частотой сердечных сокращений при нагрузке
Реакция, Поведение (R):		Реакция на раздражительность
– 404 –
Пример:	®	Реакция на физиологическом уровне: тахикардия, пот­ливость, дрожь; когнитивный уровень: мысли о соб­ственной смерти и о соматическом заболевании; по­веденческий уровень: избегание вызывающих страх ситуаций, самощадящее поведение
Связь поведения и его последствий (К):		Описание регулярных связей между поведением и по­следствиями
Пример:	®	Последствия, обозначаемые как С, всегда обнаружи­ваются тогда, когда пациент говорит о возможном за­болевании, но не тогда, когда он свободен от симп­томов
Последствия (С):		Последствия, которые следуют за реакцией
Пример:	®	Социальные последствия: большая внимательность жены при жалобах, тактичное отношение на рабочем месте в случае предъявления больничного листа; вну­тренние последствия: избегание ведет к уменьшению напряжения и расслаблению (редукции страха)

Между тем существует множество расширений классического горизонталь­ного (актуальный поперечный срез) поведенческого анализа. Так, увеличива­ют число возможных переменных, влияющих на поведение, и, кроме того, при­влекают целый спектр психологических теоретических форм. Здесь можно на­звать, например, медикаменты, стрессоры, нормы, аффекты, самоконцепты, готовность к изменениям и другие теоретические конструкты. В настоящее время также кладут в основу системную модель регуляции человеческого по­ведения в качестве базисной модели поведенческой терапии (см. Kanfer und Schefft, 1987). При этом с системной точки зрения различают несколько уров­ней поведения (физиологию, когниции, эмоции, поведение) и предполагают их комплексную интеракцию с взаимной обратной связью. В рамках этой модели при описании и анализе поведения, ситуативных условий и последствий разли­чают три уровня. Альфа-уровень обозначает все извне приходящие влияния или влияния окружающей среды. Бета-уровень охватывает интрапсихические, но не биологические процессы, такие как мысли, чувства, установки, предше­ствующий опыт. Гамма-уровень охватывает биологическую область, физиоло­гические структуры, генетические и актуальные реакции.

В соответствии с дальнейшим развитием методов поведенческой терапии для всеобъемлющего анализа условий необходимы следующие пять областей.

1. Анализ внешних стрессоров (обстоятельства жизни) и основных сома­тических условий (предиспозиции, заболевания).

– 405 –

2. Анализ поведения (раздражители, вызывающие и усиливающие поведе­ние, отсутствие альтернативного поведения).

3. Анализ когниций, то есть анализ представлений и мыслей, которые спо­собствуют проблемному поведению (дисфункциональные / алогичные когни­ции, недостаток когниций преодоления).

4. Анализ мотивации, то есть анализ долгосрочных целей, которые влияют на поведение.

5. Анализ отношений, например, значения и функций жалоб пациента для социального окружения.

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ, ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ПОКАЗАНИЯ К НЕЙ

Планирование терапии и определение терапевтических задач осуществля­ются на основе функционального анализа условий. Из него выводятся различ­ные возможные направления лечения для одного и того же расстройства. Вме­сте с Шульте (Schulte, 1986) можно прагматически исходить из того, что «в каждом отдельном случае метод принципиально показан тогда», когда «до­казана эффективность этого метода (для проблемы)». Это справедливо для мно­жества психических расстройств (таких, например, как тревожные расстрой­ства, аффективные расстройства, соматоформные расстройства; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe, 1992; Grawe, Donati und Bernauer, 1994). Автор подчеркивает, что при сходных расстройствах вполне могут быть показаны различные терапевтические методы.

При этом выбор отдельных методов в поведенческой терапии зависит от теоретической ориентации терапевта, от значимости (иерархии) целей и от практической сочетаемости методов друг с другом. Терапевтические цели в поведенческой терапии устанавливаются индивидуально, причем особое значение придают вовлечению самого пациента в определение терапевтических целей (самоопределение целей). Именно при проведении конкретных терапев­тических техник не может быть никаких интервенций без эксплицитного фор­мулирования (по меньшей мере, текущих) целей.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

По лежащим в их основе механизмам научения, техники поведенческой терапии грубо можно разделить на четыре группы. Для каждой группы в каче­стве примера должна быть приведена, по меньшей мере, одна техника. Техни-

– 406 –

ки, описанные в главе 4.4, развились в самостоятельную форму терапии; из-за своей сложности они не могут быть представлены вкратце без фальсифициру­ющего упрощения. Более полное представление о техниках, описанных в главах 4.1, 4.2 и 4.3, можно получить из следующих работ: Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgats, 1994; DGVT, 1986; Reinecker, 1994.

Стимульный контроль

Эти техники способствуют развитию у пациента стратегий преодоления при взаимодействии с трудными ситуациями, с ситуациями, на практике в основном вызывающими страх (см. Margraf und Schneider, 1989). Задача терапевта состоит в том, чтобы побуждать пациента снова и снова искать те ситуации, которых он ранее избегал из-за страха (например, избегание закрытых пространств при клаустрофобии); это может приводить к угасанию и преодолению страха.

Отдельными техниками являются, например, систематическая десенсибилизация, методы наводнения, экспозиции и тренинг преодоления страха. Их можно различать по тому, обнаруживается ли ситуация (раздражитель) в дей­ствительности (in vivo) или в мыслях (in sensu), а также по способу конфронта­ции с раздражителем.

При систематической десенсибилизации составляется точная иерархия ситуаций, вызывающих страх (иерархия страхов), и пациент шаг за шагом приближается к все более трудным ситуациям. Между отдельными ситуациями пациент должен осуществлять релаксацию. Предварительно выученная спо­собностьк расслаблению (прогрессивная мышечная релаксация) рассматрива­ется как антагонистическая для реакции страха и должна ее редуцировать. Си­стематическая десенсибилизация разработана Вольпе в 50-х годах и представ­ляет собой старейший метод стимульного контроля.

При экспозиции не происходит поступенчатой конфронтации с ситуация­ми, вызывающими страх. Пациент находится в вызывающей страх ситуации до тех пор пока уровень страха не редуцируется. При этом важно, что подавляют неадекватное поведение избегания (уйти, отвлечься, «отвести взгляд»). За счет этого пациент приобретает опыт, что страх длится не бесконечно и что человек сам обладает способностью преодолевать ситуацию.

При методе наводнения (flooding) терапия начинается с ситуаций, которые вызывают сильный страх. При этом терапия длится в течение нескольких дней подряд по несколько часов в день (массированный тренинг). Существуют научные доказательства того, что на фоне и так достаточно эффективных при тревожных расстройствах методов стимульного контроля, метод наводнения является наиболее эффективным (Fiegenbaum, 1988).

Для долгосрочной эффективности всех методов решающим является то, что пациент сам, шаг за шагом берет на себя проведение терапии.

– 407 –

Контроль последствий

Техника основывается, прежде всего, на инструментальном обусловливании. За счет аранжировки последствий может быть сформировано (позитивное под­крепление) желаемое поведение (целевое поведение), может быть подавлено (опе­рантное подавление) нежелательное поведение (проблемное поведение).

Отдельными техниками являются, например, подкрепление контингента реакций, оперантное подавление и жетонная система (token economy). Теоре­тически выведенные методы наказания на практике, как правило, не имеют никакого значения. Под «жетонами» понимают объекты с определенной об­менной стоимостью (например, деньги), которые на языке оперантного обусловливания обозначают как генерализованные позитивные подкрепления. Их используют, чтобы поощрять пациента за те или иные реакции, тем самым об­легчая формирование желаемого поведения.

В то же время на практике эти методы часто критикуют (ключевое слово - дрессура) и применяют очень редко. В практической работе большую роль иг­рает включение позитивных подкреплений в программу терапии, а также в программы самоконтроля.

Моделирующее научение

Эти техники занимают промежуточное место между классическими пове­денческими и когнитивными методами. Они играют решающую роль в различ­ных терапевтических программах (например, в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции).

Тренинг уверенности в себе (тренинг ассертивности) или тренинг соци­альной компетентности представляют собой комплексную терапевтическую программу, включающую комбинации различных техник. Целью является улуч­шение социальной интеракции, причем на переднем плане стоят подавление социального страха и формирование конкретных социальных навыков. Теоре­тически вполне можно подавить социальный страх и сформировать социально компетентное поведение за счет моделирующего научения и оперантного под­крепления. Что касается проведения тренинга, то исходным пунктом тут явля­ются социальные проблемы пациента, на основе которых подбираются подхо­дящие ситуации для ролевой игры и устанавливаются реалистичные терапев­тические цели. Пациент наблюдает за моделью, демонстрирующей желаемое поведение. В качестве модели могут выступать либо сам терапевт, либо другие участники группы. Затем в ходе ролевой игры поведение закрепляется (трени­ровка поведения) и переносится в реальные ситуации. Тренинг уверенности в себе имеет как терапевтический, так и в существенной степени педагогичес­кий характер. Особенно большое значение имеет проведение тренинга в груп-

– 408 –

пе, причем в настоящее время существуют групповые программы со стандартизованным содержанием (например, «Сказать "Нет"», «Выразить чувства», «Выразить собственные желания»). В тренинге уверенности в себе часто ис­пользуются следующие практические упражнения:

• спросить кого-нибудь, который час или как куда-либо пройти;

• настоять на месте, которое было заранее заказано (поезд, кино, театр);

• поменять что-либо в магазине (одежду, обувь);

• подробно расспросить о каком-либо товаре в магазине, не покупая его;

• выразить собственные чувства (по отношению к партнеру, родителям, друзьям);

• возражать кому-либо или критиковать (услуги, сервис, еду);

• отстаивая собственные интересы, вступать в спор с начальником, роди­телями.

Когнитивные методы

Понятие «когнитивных методов» охватывает техники, основывающиеся на моделяхкогнитивного научения. Когниции рассматривают как решающий фак­тор для терапевтических изменений. Из-за своей комплексности, большинство когнитивных методов могут быть рассмотрены как самостоятельная форма терапии Сюда относятся «когнитивная терапия» (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), «рационально-эмотивная терапия» (Ellis, 1977), «мультимодальная по­веденческая терапия» (Lasarus, 1978, 1995), «тренинг преодоления стресса» (Meichenbaum, 1985), «тренинг решения проблем» (Goldfried, 1980), а также техники самоконтроля, например, «терапия самоподдержки» (Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). Для углубленного представления об отдельных видах те­рапии можно отослать читателя к вышеуказанным руководствам и учебникам.