Нарушения ощущений, восприятия и представлений

Семинар 5.

Тема: Патопсихологический анализ нарушений сознания и методы их исследования.

Вопросы для обсуждения:

1. Нарушения ощущений, восприятия и представления. Методы интервенции.

2. Нарушения произвольных движений и действий. Методы интервенции.

3. Расстройства речи, коммуникативных и учебных навыков. Методы интервенции.

4. Нарушения памяти.

5. Причины нарушения памяти.

6. Методы интервенции при лечении нарушений памяти.

Нарушения ощущений, восприятия и представлений

Нарушения ощущений, восприятия и представлений весьма многообразны. Гипопатия и гиперпатия - следствие изменения чувственной окраски и появления своеобразных ощущений и восприятий (например, при гипопатии в области вкусового анализатора любая пища кажется безвкусной "как трава"). Акустическая гиперпатия характеризуется чувством дурноты, тяжести в голове, звуки человеческого голоса кажутся раздражающими и надоедливыми Часто встречается гиперестезия - повышение восприимчивости реальных раздражений, при этом порог раздражения понижается. Например, стук пишущей машинки оглушает больного, горящая свеча слепит и т.п. При гипестезии (гипостезии) налицо понижение восприимчивости раздражений при повышении их порога. В этом случае человек почти не реагирует на укол, на ползающую по лицу муху и т.п. Если анализатор не способен отвечать на раздражение, то это носит название анестезии (например, при анатомическом перерыве одного из периферических нервных стволов, в случае нарочито вызванного недеятельного состояния рецептора - при введении новокаина, внушенной анестезии и др.). При нарушении нервных проводников, в частности сосудистой иннервации, могут возникать ощущения жжения, покалывания, стягивания кожи, ползанья насекомых - это парестезии. Сенестопатии - постоянные неприятные ощущения "внутри тела" неопределенного характера и без точной локализации: "чувство шевеления, переваливания и перекатывания", "постоянные дребезжащие боли", "в ноге надуваются, передвигаются и лопаются пузырьки с газом" и т.п. Они крайне тяжело переносятся больными. Иллюзиями называются ошибочные восприятия реального объекта. При этом неправильность познавательного акта не следует понимать как изменение восприятия лишь отдельных качеств и свойств реального предмета, например искажение формы, веса, величины, цвета, расстояния и т.п. Ошибочность при иллюзорном восприятии может состоять и в том, что вместо данного конкретного предмета, явления видится, слышится, осязается, обоняется совершенно иной объект. Иллюзии разделяются, в частности, по органам чувств. Различают иллюзии аффективные, вербальные и парейдолические. Аффективные иллюзии наиболее часто возникают при страхе или тревожноподавленном настроении и отражают в своем содержании характер этих чувств. Вербальные иллюзии могут способствовать ложному восприятию содержания реального разговора окружающих. Они также часто возникают на фоне тревожной подозрительности. Французскими авторами были описаны парейдолические иллюзии, когда иллюзорные образы непостоянны и изменчивы, один образ "переходит" в другой, который в свою очередь сменяется третьим и т.д. Парейдолии возникают при общем снижении тонуса психической деятельности, особенно при состояниях легкого помрачения сознания. Парейдолические иллюзии не следует смешивать с игрой воображения (например, когда человек, смотрящий на кучевые облака, в их контурах сознательно отыскивает и находит очертания различных предметов, фигур животных, архитектурных сооружений и т.п.). В отличие от иллюзий подобные переживания в соответствии с желанием человека могут быть задержаны и прекращены. Иллюзии у здоровых людей своеобразны и объясняются частично объективными физическими законами природы, частично особенностями устройства и деятельности наших органов чувств, и иногда они связаны с психическими состояниями. Поэтому различают физические, физиологические и психологические иллюзии, хотя чаще они бывают смешанными. Примером физической иллюзии является то, что ложка, погруженная с стакан с водой, кажется сломанной в том месте, где она выходит из воды. Объяснение данной зрительной иллюзии состоит в том, что преломляющие качества воздуха и воды весьма различии. Поэтому лучи, отраженные от нижней части ложки, преломляясь в воде значительно сильнее, чем в воздухе, создают впечатление, что опущенная в воду часть ложки расположена ниже, как бы "отломилась". Известна иллюзия Аристотеля: при осязании плотного шарика боковыми и ладонными поверхностями перекрещенных для этого указательного и среднего пальцев кисти возникает ощущение двух шариков. Объяснение данной иллюзии следующее: прошлый опыт подсказывает человеку, что столь далеко отстоящие (3-4 см) участки кожи (латеральная поверхность среднего пальца и медиальная указательного) не могут одновременно участвовать в осязании одного маленького шарика, и даже необычное положение пальцев - перекрещенных между собой - не способно исправить этого "убеждения". Поэтому вывод может быть единственный - "шариков два". Следующий пример иллюзии также связан с особенностями органа чувств. Человек смотрит из окна быстро движущегося поезда. Внезапно поезд остановился, но окружающие предметы - здание станции, деревья, люди, животные - продолжают в течение некоторого времени еще двигаться (в направлении, обратном ходу поезда). В данном случае имеют место оптические свойства глаза: зрительный анализатор как бы "настраивается" на восприятие непрерывного движения окружающего и внезапно, подобно поезду, прекратить свою деятельность в этом направлении не может. Здесь играет роль явление инертности возбудительного процесса как следовой рефлекс. Видов и категорий иллюзий, которые способны переживаться здоровыми людьми, множество, причем некоторые из них до сих пор не имеют удовлетворительного объяснения. Как и при любом акте восприятия, так и при иллюзорном играет роль общее состояние человека, прошлый опыт и др. Особенно располагают к иллюзиям состояния нарушенного сознания и колебания в эмоциональной сфере. От иллюзий следует отличать миражи, когда в силу определенных атмосферных условий предметы отражаются в плотных слоях атмосферы и очертания их появляются в воздухе и некоторое время "висят на небосводе". Нарушения сенсорного синтеза. Здоровый человек, воспринимая предметы и образы (по величине, форме, расстоянию и др.) объективной реальности, постоянно сопоставляет их с представлениями, имевшими место в прошлом, увязывает и синтезирует их во времени, пространстве и пр. Таким образом, правильность акта восприятия окружающего мира, своей личности и тела кроме ряда других причин зависит еще и от слаженной аналитико-синтетической деятельности (прошлой и настоящей) коры больших полушарий. Нарушения сенсорного синтеза можно подразделить на дереализацию и деперсонализацию. Дереализация - искаженное восприятие окружающего мира (в том числе времени). В отличие от иллюзорного извращения восприятия при дереализации узнавание не нарушено и сущность объекта восприятия не меняется. Искажение касается лишь величины и формы, цвета и прозрачности, веса и консистенции, покоя и движения, положения в пространстве и расстояния, а также других свойств предметов, явлений. Дереализация может распространяться как на все окружающее ("мир стал подобен фотографическому снимку или декорации", "все застыло, остекленело", "все туманно, неопределенно, расплывчато"), так и на отдельные образы и объекты ("время остановилось" или "за одну секунду проносятся годы", "потолок стал выпуклым", "буквы вывески дрожат", "лица людей почернели", "огромный воробей" - макропсия, "мебель стала как игрушечная" - микропсш и т.д.). В последних случаях, если искажение, довольно определенное по своему характеру, касается лишь нескольких свойств предметов и поддается описанию, говорят о мета-морфопсиях. Если же объект настолько изменен, что рассказать об этом почти невозможно, применяют термин дисморфопсия. При некоторых психических и нервных заболеваниях незнакомая, впервые увиденная местность, обстановка кажется знакомой - явление deja vu или deja vecu (от фр. дэжа вю, дэж^ вэкю - уже виденное, уже пережитое). Обратная картина, когда привычная обстановка восприни-168 мается совершенно новой, носит название jamais vu (фр. жам^ вю - никогда не виденный). Особенно волнуют больных такие дереализационные расстройства, как "отсутствие чувства времени" или своеобразное "прессование" событий, когда "за секунду проносятся годы, вся жизнь". Еще больший отпечаток на восприятия накладывают явления типа деперсонализации. При этом возникают ощущения раздвоения личности, "отчуждения собственного голоса", переживание "лишних конечностей", их укорочения или увеличения, изменения их места, веса и другие так называемые расстройства схемы тела. При деперсонализации искажается также восприятие чувств и моральных установок. В части случаев изменения типа дереализации и деперсонализации необходимо отличать от расстройств в других психических сферах, чаще всего с патологией мышления. Как и некоторые из иллюзий, многие из нарушений сенсорного синтеза (например, метаморфопсии, расстройства "схемы тела") могут быть "исправлены" путем проверки, ощупывания. Большинство иллюзий после этого исчезают, нарушения сенсорного синтеза оказываются более стойкими. Больная рассказывает: "Я стала маленькой, с гномика, а когда иду рядом с подругой и прикасаюсь к ней, - воспринимаю свое тело таким же, как и раньше. Но не надолго, потом снова делаюсь маленькой". Нарушения типа дереализации и деперсонализации, особенно стойкие, входят в компетенцию психиатра. Существует и другая большая группа расстройств акта восприятия, при которых нарушено узнавание - агнозии (от греч. а - без, не, gnosis - знание). Неузнавание может касаться только зрительных объектов - оптическая агнозия. В этих случаях правильное восприятие может быть осуществлено путем ощупывания предмета или по характерному для него звуку. При агнозии слуха больной не узнает предмета по свойственному ему звуку, при тактильной - наблюдается неузнавание при осязании и пр. Иногда больные не узнают отдельных частей собственного тела (аутотопагнозия) или жв не отдают себе отчета в том, что у них имеется то или иное страдание (паралич, расстройство дефекации, нарушения речи - дизартрия и т.п.) - это анозогнозия. Видов агнозий довольно много. Подробным их описанием, исследованием и лечением занимаются нейропсихология и неврология. Гаяяюцимвции - ощущения, восприятия, возникающие без реального объекта, "мнимые восприятия" (И.М. Балинский). Галлюцинации разделяются, прежде всего, на истинные и ложные (последние описаны В.Х. Кандинским в 1890 г.). Для обоих видов галлюцинаций характерно, что они появляются и исчезают помимо воли бального и что проверка (как при некоторых иллюзиях) невозможна. Кроме того, истинные галлюцинации отличаются следующими свойствами: а) образы четкие, ясные, большей частью имеется субъективная уверенность в действительном существовании этих образов;

Психологическая интервенция - это психологическое вмешательство в личностное пространство для стимулирования позитивных изменений. Отличительной особенностью психологической интервенции является желание изменений со стороны самой личности, ее готовность к сотрудничеству с психологом.

Ведущими методами психологической интервенции являются психотерапия, психологическое консультирование, психологический тренинг, организация терапевтической среды.

Наиболее популярной формой психологической работы с личностью является консультирование в сочетании с психотерапией. Термин «консультирование» более приемлем для работы со здоровыми людьми. При отсутствии единой теории личности существуют различные концепции и формы консультирования (психотерапии). Наибольшее развитие и признание получили три ведущих направления: психоаналитическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое.

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств.

Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.

История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания природы апраксий нашли отражение в их классификациях. Наиболее известная классификация, предложенная в свое время Г. Липманном (H. Liртапп, 1920) и признаваемая многими современными исследователями, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения; идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения движений». Первый тип апраксий Г. Липманн связывал с диффузным поражением мозга, второй — с поражением коры в нижней премоторной области, третий — с поражением коры в нижней теменной области. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия пальцев и т. п.) (Я. Несаеп, 1969 и др.) или с характером нарушенных движений и действий (апраксия выразительных движений лица, объектная апраксия, апраксия подражательных движений, апраксия походки, аграфия и т. д.) (J. М. Nielsen, 1946 и др.). До настоящего времени нет единой классификации апраксий. А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и действия), он выделил четыре формы апраксий (А. Р. Лурия, 1962, 1973 и др.). Первую он обозначил как кинестетическая апраксия. Эта форма апраксий, впервые описанная О. Ф.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 107

Ферстером (О. Foerster, 1936) в 1936 году, а позже изучавшаяся Г. Хедом (Я. Head, 1920), Д. Денни-Брауном

(D. Denny-Brown, 1958) и другими авторами, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: 1, 2, частично 40-го полей преимущественно левого полушария). В этих случаях нет четких двигательных дефектов, сила мышц достаточная, парезов нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). У больных нарушаются движения при письме, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают чай в стакан, как закуривают сигарету и т. п.). При сохранности внешней пространственной организации движений нарушается внутренняя проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта.

При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двухсторонний характер, при поражении правого полушария — чаще проявляется только в одной левой руке.

Вторая форма апраксий, выделенная А. Р. Лурия, — пространственная апраксия, или апрактоагнозия, — возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария (у правшей) или при двухсторонних очагах. Основой данной формы апраксий является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. д.). Таким образом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать и на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается в сочетании со зрительной оптико-пространственной агнозией. Тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры

нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Третья форма апраксий — кинетическая апраксия — связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (б-го, 8-го полей — передних отделов «коркового» ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности движений, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации (элементарные персеверации — по определению А. Р. Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого; рис. 36, А).

3/