Диагноз и дифференциальный диагноз

Ниже приводятся диагностические критерии для обсессивно-комцульсивных расстройств.

А. Наличие либо обсессий, либо компульсии:

Oбсессии:1), 2), 3) и 4):

1) повторяющееся переживание устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которое по крайней мере сначала является навязчивым и бессмысленным (например, у родителей имеется повторяющийся импульс убить любимого ребенка, у верующих—-повторяющиеся богохульные мысли);

2) субъект старается не обращать внимания или подавлять эти мысли или импульсы, или нейтрализовать их другими мыслями и действиями;

3) субъект осознает, что обсессий являются продуктом его (ее)

собственной психики, а не навязаны извне (как при вкладывании мыслей);

4) если имеет место другое расстройство Оси I, содержание навязчивостей не связано с ним (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей, если имеется расстройство приема пищи. не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное употреблением психоактивных веществ, или они не связаны с чувством виновности, если имеется тяжелая депрессия).

Компульсии: 1), 2) и 3):

1) устойчивое, целенаправленное и выражающее определенные намерения поведение, осуществляющееся в ответ на навязчивость, или подчиняющееся определенным правилам, или же проявляющееся стереотипным образом;

2) поведение направлено на то, чтобы предотвратить или ней трализовать дискомфорт или какое-либо пугающее событие или ситуацию; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, или она явно избыточна;

3) субъект понимает, что его или ее поведение является неумеренным или неразумным (это не относится к маленьким детям, и может не иметь отношения к лицам, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).

Б. Обсессий и компульсии обусловливают сильные страдания и длятся очень долго (продолжаются более 1 ч в сутки) или значительно мешают обычной повседневной жизни больного, его профессиональной деятельности или нормальной социальной жизни и взаимоотношениям с другими людьми. Таким образом, диагностические критерии DSM-III-R для обсессивно-компульсивных расстройств требуют наличия либо обсессий, либо компульсии. Требуется также, чтобы симптомы сопровождались страданием или мешали социальной и профессиональной деятельности. В DSM-III-R определены также подтипы обсессивно-компульсивного расстройства.

То, что DSM-III-R требует в качестве диагностического критерия наличия субъективных страданий и нарушений деятельности, ^помогает отдифференцировать обсессивно-компульсивное расстройство от простых или слегка отклоняющихся от нормы мыслей или привычек. При постановке диагноза производится дифференцирование с такими заболеваниями, как синдром Туретта, другими расстройствами в виде тиков и эпилепсией лобной доли. Основными психическими заболеваниями, с которыми проводиться дифференцирование, являются шизофрения, депрессия (с навязчивыми мыслями), фобические расстройства и расстройства 1.пичности в виде компульсии. Обсессивно-компульсивные расстройства можно отличить от шизофрении по отсутствию других симптомов и менее причудливой природе симптомов, а также по

-407-

наличию критики больного к своему состоянию. Депрессию с навязчивыми мыслями отличают по наличию депрессивных симптомов, которые отвечают диагностическим критериям DSM-III-R для тяжелой депрессии. Иногда трудно бывает отличить от обсес-сивно-компульсивных расстройств фобии; однако больные с обсессивно-компульсивными расстройствами не могут так успешно, как больные с фобиями, избегать устрашающего их объекта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакотерапия

Кломипрамин оказался наиболее эффективным средством для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Препарат отсутствует в США, но имеется в Канаде и иногда применяется при специальных исследованиях. Эффект его может не наступать в течение 2 мес лечения, а наиболее эффективен он, когда имеются специфические компульсии. Другие трициклические антидепрессанты и phenelzine, как отмечается в некоторых работах, также эффективны, хотя, по мнению многих врачей, их эффект значительно слабее, чем кломипрамина. Однако phenelzine можно рекомендовать в случаях, когда у больных обсессивно-компульсивным расстройством имеют место приступы панических реакций как один из симптомов. Лечение должно продолжаться от 6 до 12 мес, прежде чем можно предпринять попытку прекратить его. У многих больных при отмене лечения наблюдается рецидив.

Психотерапия

Больные с обсессивно-компульсивными расстройствами хорошо поддаются психотерапии. Однако из-за отсутствия систематических исследований влияния психотерапии при обсессивно-компульсивных расстройствах трудно сделать общие выводы относительно ее эффективности. Индивидуальные аналитики пытаются бороться и удерживать изменения к лучшему, особенно когда они встречаются с агрессивными импульсами, лежащими в основе наблюдающихся проявлений. Точно так же аналитики и динамически ориентированные психиатры отмечают значительное ослабление симптоматики в случаях, когда проводится длительный анализ и психотерапия, направленная на выработку критики.

Поддерживающая терапия также без сомнения занимает свое место, особенно в группе больных обсессивно-компульсивным расстройством, которые, несмотря на клинические проявления различной степени тяжести, в состоянии работать и адаптироваться к жизни. Длительное регулярное общение с заинтересованным, сочувствующим и внушающим бодрость профессионалом создает для больного возможность продолжать нормальную жизнь благодаря этой помощи, без которой он был бы не способен справиться со своими недомоганиями. Иногда, если обсессивные ритуалы и тревожность достигают непереносимой силы, следует госпитализировать больного до тех пор, пока пребывание под защитой лечебного учреждения и изоляция от привычных стрессов из окружения не вызовут облегчения, и симптомы достигнут более переносимого уровня. Не следует также забывать, что семья больного может находиться в крайнем отчаянии из-за его поведения. Любые психотерапевтические усилия должны быть направлены и на внимание к семье больного, обеспечение ей эмоциональной поддержки, убеждение в том, что все будет хорошо, объяснение и совет, как себя держать с больным и как реагировать на его поведение.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия бывает успешной у больных в 60— 175%. Этим больным применяют все виды—десенсибилизацию, остановку мыслей, интенсивное воздействие фобических импульсов, «имплозион», или направленный внутрь взрыв и аверсивное обусловливание. Важно, чтобы больной был настроен на выздоровление. Некоторые виды поведенческой терапии являются профилактическими, когда от больного требуется, чтобы он иногда насильно удерживался от совершения компульсивных актов.

Другие виды терапии

Семейная терапия часто требуется для оказания содействия семье, облегчения возникающих между супругами проблем, являющихся результатом болезни и создания союза для лечения больного с участием членов семьи. И, наконец, у очень тяжелых больных, не реагирующих ни на какое лечение, согласно имеющимся данным, может оказаться эффективной двусторонняя срединная лейкотомия таламокортикальных связей.

-409-