Клинические приложения

Обучение умениям совладания в настоящее время входит в большинство комплексных подходов к управлению хронической Б. Мультидисциплинарные программы сегодня часто включают групповые или индивидуальные сессии, в ходе к-рых пациентов обучают использовать навыки активного совладания и приемы когнитивного реструктурирования, позволяющие справиться с Б. Несмотря на то что такой подход не является традиционным при большинстве проблем совладания с острой Б., растет признание того факта, что необходимо обучать стратегиям совладания тех пациентов, курс лечения к-рых связан с прохождением болезненных мед. процедур. Вероятно, областью, к-рая привлекает к себе в этом отношении наибольшее внимание, является подготовка детей к хирургическим операциям или курсу прохождения инвазивных мед. процедур, используемых, напр., в ожоговой терапии или при лечении раковых заболеваний. Несмотря на то что этот подход обычно не применяется до тех пор, пока у ребенка не обнаружатся серьезные проблемы в совладании с Б., нек-рые клиницисты начинают осознавать необходимость помощи детям при подготовке их к совладению с болезненными ситуациями до того, как это может перерасти у них в проблему повышенной чувствительности к Б.

См. также Страх, Интернализация, Боль, Самоконтроль

К. М. Гил

Бредовые расстройства (delusional disorders)

Б. р. представляют собой симптомы содержательных нарушений мышления. Каплан и Садок определяют бред как ложные убеждения, к-рые не могут быть устранены при помощи логических рассуждений и к-рые не соответствуют интеллекту и культурному происхождению индивидуума. Упоминания о случаях бреда встречаются в библейских текстах и древней китайской мед. литературе. В обоих источниках подобное содержание мышления рассматривалось как признак психич. расстройства. Бред отличается от нетрадиционного, произвольного мышления или непопулярных политических убеждений. В разные времена диагностика бреда становилась политическим событием, когда выражение индивидуумом культурно или политически отличающихся воззрений рассматривалось как бред. Бред как симптом психич. расстройства обычно основан на специфической логике или явно невероятном восприятии сенсорных или соматических процессов. Нарушение логики и отсутствие правдоподобия придают бредовым построениям их уникальные черты.

Формально не предпринималось попыток составить полную классиф. Б. р. Однако мн. приведенные ниже типы бредового мышления описаны и обозначены в DSM-IV (1994). Примером причудливого бреда является убеждение, что все люди, одетые в красное, являются носителями определенного тайного послания, ниспосланного каким-то божеством. При созвучном аффекту бреде депрессивный больной может иметь ошибочное убеждение в том, что совершил ужасное преступление. При нигилистическом бреде больной может думать, что он сам, окружающие люди и весь мир не существуют. Эротоманический бред может сопровождаться представлением о том, что в пациента кто-то влюблен — обычно лицо более высокого соц. положения. Богатые люди могут иметь ошибочное убеждение в исчезновении своей собственности. К случаям соматического бреда относятся ложные убеждения относительно функций организма — напр., что мозг размягчился, легкие и желудок исчезли, отсутствует правая или левая часть тела и т. д. Хорошо известный бред величия является преувеличенным представлением о собственной важности или собственной личности как о ком-то более великом и могущественном — напр. Боге или президенте. Больные, страдающие бредом преследования, убеждены, что внешние силы преследуют их или желают причинить зло. Бред отношения — это ложное убеждение больного в том, что окружающие осуждающе говорят о нем. Существует бред самообвинения в воображаемых преступлениях, бред контроля со стороны окружающих, бред супружеской неверности и т. д.

Ариети указывает на то, что бредовые построения могут быть фрагментированными и рудиментарными или же хорошо развитыми и высоко систематизированными. Рудиментарные бредовые идеи могут наблюдаться на начальных этапах в связи с интоксикациями, соматическими расстройствами, а тж при хронических прогрессирующих психич. и соматических заболеваниях. Систематизированный бред встречается у параноидных больных, оставляя их мышление более интактным в др. областях.

Распространенность Б. р. трудно поддается оценке, т. к. люди неохотно признаются в наличии бредовых идей в беседах со специалистами. Склонность экспертов рассматривать лиц, воспроизводящих реальность в форме выдумки, как эксцентричных, тж не способствует выявлению бредовых больных в официальной обстановке, в особенности в сельской местности. При обследовании 125 пациентов, поступавших в дома для престарелых, Моррис, Ровнер, Фолштейн и Джерман диагностировали Б. р. в 21% случаев. Вестермейер, Лифунь, Ваменхолм и Вестермейер обнаружили индуцированный бред «фатального заражения» приблизительно у 10% психиатрических пациентов, беженцев из Юго-Восточной Азии, принадлежавших к этнической группе хмон.

Согласно DSM-IV, бред является главной характеристикой параноидного Б. р. Бред может наблюдаться как вторичный или сопровождающий симптом при большом депрессивном эпизоде с психотическими чертами, биполярном расстройстве, кратковременном реактивном психозе, бредовом расстройстве, вызванном злоупотреблением каннабиоидами, галлюциногенами, опиоидами, ингалянтами и фенилциклидином, при индуцированном психозе, мультиинфарктной деменции с депрессией, нарциссическом расстройстве личности, органическом бредовом синдроме, первичной дегенеративной деменции (болезни Альцгеймера), шизоаффективном расстройстве, шизофрении и шизофреноформном расстройстве. Начало бредового параноидного расстройства обычно приходится на возраст 35—45 лет; данные о половых различиях в заболеваемости противоречивы. Начало и течение определяются общим ходом процесса, компонентом к-рого является бредовой синдром. При относительно кратковременных расстройствах, вызванных злоупотреблением психоактивных веществ, процент выздоровления выше, чем при хронических процессах.

По данным проведенного в Дании 4-летнего катамнестического исслед. 88 первично госпитализированных больных с бредовым психозом, полная ремиссия наблюдалась лишь у 25%. По данным проведенного в Норвегии катамнестического исслед. 72 первично госпитализированных больных с бредовым расстройством, при длительности катамнеза в среднем 10 лет, установлено, что длительность наличия симптомов до госпитализации является значимым предиктором исхода. Для диагностики стойкого Б. р. предложена минимальная продолжительность болезненных проявлений в течение 6 месяцев.