Концепция болезни

В пользу концепции алкоголизма как единого заболевания свидетельствуют следующие соображения. Алкоголизм яв-ся прогрессирующим, кумулятивным процессом, имеющим отчетливые биолог., психол. и соц. этиологические факторы. Подобно др. болезням (напр., раку и диабету), алкоголизм не является рез-том отсутствия силы воли. Двумя важными характеристиками этой болезни яв-ся тяга к алкоголю и потеря контроля. Больные демонстрируют тягу к алкоголю, побуждающую их после принятия первой дозы пить до состояния опьянения. Исходя из этой позиции, алкоголик никогда не сможет вернуться к адекватному модусу потребления. Его болезнь носит необратимый характер. Он теряет способность контролировать алкоголизацию. Лечение требует абстиненции и участия в реабилитационных программах типа Анонимные Алкоголики (АА), способствующих сохранению абстиненции и исходящих из концепции потери контроля («однажды алкоголик — навсегда алкоголик»).

Согласно др. концепции, алкоголизм не болезнь и не является необратимым состоянием, т. к. нет инвариантных этиологических факторов и процесс не развивается по заданному пути. Ключевые состояния тяги к потреблению и потери контроля доступны эксперим. манипулированию; это означает, что ключевая характеристика процесса — это сила воли. Алкоголика можно научить контролировать употребление; бывший тяжелый и проблемный пьяница может успешно приобрести соц. приемлемый стиль алкоголизации. Больным не обязательно становиться абстинентами. Позиция «алкоголь — не болезнь» проводит отчетливую грань между медициной и моралью.

История концепции К. а. проходит через пять ключевых этапов, каждый из к-рых определяется острыми дебатами по поводу того, является ли алкоголизм болезнью.

Первый этап: 1935—1960.Начиная с 1935 (создание АА) и до 1960 г. концепция алкоголизма как единого заболевания определяла научные исслед., лечение и общественную политику. Представители соц. наук предложили мед. модель алкоголизма, включающую четыре стадии. Алкоголик, как утверждалось, начинает с пресимптоматической стадии (выпивка с целью снятия тревоги и стресса) и проходит далее продромальную (начало скрытого употребления, появление амнестических эпизодов), решающую и хроническую стадию аддикции. В решающей стадии больной теряет контроль над употреблением алкоголя. Такой индивидуум никогда не сможет уже вернуться к контролируемой, нормальной, соц. алкоголизации.

Эта модель определяет четыре различных типа алкоголиков: а) альфа-алкоголики — лица, имеющие психол. зависимость от алкоголя; б) бета-алкоголики — те, кто приобретает физ. зависимость от алкоголя, сопровождаемую физ. осложнениями как следствием пьянства; в) гамма-алкоголики — те, кто помимо наличия всех характеристик альфа- и бета-алкоголизма демонстрируют потерю контроля и г) дельта-алкоголики — те, кто не утратили контроль над дозой но не могут воздержаться от выпивки.

Согласно Еллинеку, превалирующим типом в США является гамма-алкоголизм. Именно эти люди с наибольшей вероятностью становятся членами АА. Эта мед. модель держалась до начала 60-х гг. Мн. исследователи утверждали, что она разделяет контингент употребляющих алкоголь на две категории: а) большая группа беспроблемных, нормальных потребителей алкоголя и б) трагическое меньшинство лиц, утративших контроль над употреблением алкоголя.

Второй этап: 1960-1970.В 1962 г. Д. Л. Дэвис заявил о том, что мн. бывшим алкоголикам удается стать адаптированными соц. потребителями алкоголя, а не полными абстинентами. Сообщение Дэвиса было вызовом мед. модели и поставило под вопрос концепцию потери контроля. Это заявление быстро нашло подтверждение в ряде обзоров по всей стране, указывающих на то, что люди входят в ситуации проблемного пьянства и выходят из них. В то же время сторонники бихевиоризма, испытавшие влияние теории соц. научения А. Бандуры, представили данные о том, что модус алкоголизации гамма-типа, в т. ч. потеря контроля и тяга к выпивке, могут модифицироваться в лабораторной ситуации.

В этой новой литературе алкоголизм превратился из унитарной болезни в многомерную, при к-рой больные располагаются на континууме от случайного проблемного пьянства до проблемного пьянства и далее до острых этапов алкогольной зависимости. Абстиненция стала теперь лишь одной из неск. целей лечения.

Третий этап: 1970—1980.Третий этап характеризуется спорами вокруг бихевиоральных моделей теории научения. Опубликованная в середине 70-х гг. работа Собелл и Собелл о поведенческом обучении гамма-алкоголиков соц. приемлемому потреблению алкоголя вызвала противоречивые отклики, поскольку многие из прошедших лечение больных демонстрировали отсутствие контроля алкоголизации в катамнестическом периоде.

В этом десятилетии был принят и подвергнут пересмотру Закон о профилактике алкоголизма, лечении и реабилитации больных (Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation). Этот закон обеспечивал федеральную поддержку программ лечения алкоголизма и предписывал страховым компаниям их частичное финансирование. К 1980 г. в США существовало св. 5 тыс. центров лечения алкоголизма и наркомании, обслуживавших св. 1 млн больных в год с ежегодными затратами, превышающими 15 млрд долларов. Доминировавшие лечебные подходы основывались на мед. концепции алкоголизма как заболевания, принятой в системе АА. Это было парадоксом, поскольку мед. модель была опровергнута доминирующими теориями соц. наук.

Четвертый этап: 1980—1990.Внебольничные службы здравоохранения, появившиеся в Великобритании и основывавшиеся на бихевиоральных, многомерных подходах, приобрели большую популярность. Цели лечения были по-новому дифференцированы для решения задач терапии различных градаций злоупотребления алкоголем и относительно различных степеней абстиненции. Концепция болезни была объявлена мифом (Фингэретт), к-рый не только обеспечивает прибыль лечебной индустрии, но тж и продлевает проблемную алкоголизацию у мн. людей, снимая с них ответственность за свое пьянство. В то же время она декларирует единственную цель лечения (абстиненция) и один лечебный подход (АА). Критики этого мифа обращали внимание на то, что ни один метод лечения не превосходит другой в эффективности. Были разработаны разнообразные модели лечения, отвергавшие традиционную концепцию унитарного синдрома алкоголизма. Тем временем вступил в силу федеральный законопроект «Рабочее место без наркотиков» (Drug-Free Workplace Act),наделявший работодателей правом тестирования служащих на употребление психоактивных веществ (включ. алкоголь). Этот законодательный акт был продиктован мед. моделью.

Пятый этап: после 1990 года. Для этого десятилетия характерно то, что Дэвид Питтмен назвал новым сухим законом, осн. на «войне наркотикам» в 80-х. Различные группы потребителей и представители общественных интересов пытались снизить потребление алкогольных напитков на душу населения, ссылаясь на большой вред, причиняемый здоровью алкоголизацией. Мед. модель сохраняется в публикациях таких соц. групп, как Анонимный Созависимый (CODA)и Взрослые Дети Алкоголиков (ACOA), хотя и продолжает подвергаться критике в литературе по соц. наукам и общественному здоровью.

Дискуссии по этому вопросу почти вернулись к той точке, на к-рой они были в 1935 г., когда алкоголиков называли слабовольными, а алкоголизм — моральной болезнью или поражением личности. Попытки Еллинека сформулировать многомерную, прогрессивную модель болезни сохраняют свою актуальность, в т. ч. в различных моделях бихевиорально ориентированных исследователей. В населении Америки и сообществе соц. наук продолжает дискутироваться вопрос о том, яв-ся ли алкоголизм болезнью, определяемой потерей контроля над алкоголизацией. Население все еще разделено на две группы — нормальных соц. потребителей и алкоголиков, а программа АА остается наиболее популярной формой лечения этой «болезни».

См. также Лечение алкоголизма, Антабус, Зависимость, Реабилитация при наркоманиях, Самоконтроль, Злоупотребление психоактивными веществами

Н. К. Дензин

Контроль в эксперименте (experimental controls)

Э. Боринг выделил три значения, в к-рых слово контроль употребляется в психологии: а) контроль как верификация (проверка истинности или достоверности опытным путем); б) контроль как установление ограничений для поддержания постоянства условий опыта; и в) контроль как инструкция или указание. Проведение наблюдений в контролируемых условиях, контроль эксперим. переменных или проверка достоверности наблюдений — все это вещи столь же старые, как и сама наука. Однако использование в психол. исслед. контрольной группы как таковой — т. е. отдельной группы лиц, с к-рой по установленным линиям или критериям сравнивается эксперим. группа, — стало практиковаться только в XX в.

Поскольку не участвующие в психол. экспериментах люди чему-то научаются, становятся более зрелыми (в биолог. смысле) и меняются под воздействием повседневного опыта, то такие контрольные группы оказываются важными, если не необходимыми, практически во всех областях психологии для обеспечения условий интерпретации достоверных эмпирических данных, К тому же неточность измерений, ставшая почти что неотъемлемым признаком психологии, оказывает решающее влияние на изменения в наблюдениях с течением времени. Обстановка, в к-рой производятся наблюдения, возможная реакция испытуемых на довольно необычные условия психол. лаборатории и мотивационные различия между эксперим. и контрольной группами тж могут снижать качество сравнений, необходимых для интерпретации. Все эти вопросы возникают при разраб. эксперим. плана и методологии исслед.

Шаги по усовершенствованию способов К. в э. включают тж попытки стабилизировать уровень всех переменных за исключением той, на к-рую сознательно воздействует экспериментатор. Когда исслед. проводятся на людях, трудно добиться этого в разумных пределах строгости и не сделать эксперим. ситуации настолько искусственными, что распространение полученных рез-тов на повседневный психол. мир станет проблематичным.

В психол. исслед. испытуемые иногда используются в качестве собственного эксперим. контроля: за поведением одних и тех же испытуемых наблюдают дважды, до и после эксперим. воздействия. Этот метод эффективен в тех случаях, когда до эксперим. воздействия производится большое число наблюдений. Такие наблюдения могут использоваться для установления устойчивости поведения испытуемых и его типичного диапазона. Контроль повышается, когда допускается повторение эксперим. воздействия на протяжении какого-то периода времени, причем в каждый промежуток между воздействиями производятся многочисленные наблюдения. Если устойчивое изменение наблюдается после каждого из воздействий, это позволяет сделать надежные сравнения и дать убедительные интерпретации.

В психологии экспериментаторы часто попарно уравнивают испытуемых по одной или более переменным либо уравнивают группы испытуемых по их характеристикам или первоначальному состоянию. При условии случайного распределения членов пар или групп по эксперим. и контрольным условиям (напр., методом рандомизации) достигается вполне приемлемая степень надежности контроля и сравнений в эксперименте. Если это условие не соблюдается, могут иметь место серьезные ошибки.

Иногда в качестве метода контроля в психол. исслед. пытаются использовать статистические корректировки. Однако если при этом не обеспечивается случайное распределение испытуемых по эксперим. и контрольной группам, эти методы едва ли могут гарантировать надежность исследовательских сравнений.

См. также Контрольные группы, Методология (научных) исследований, Выборочное исследование

У. Эшер

Контроль веса (weight control)

Конечной целью К. в. является достижение и поддержание нек-рого идеального веса. Поначалу, однако, К. в. нацелен или на избавление от излишнего веса, или на его прибавление. Почти все программы К. в., формальные или неформальные, достаточно успешны в начальной стадии изменения веса. К сожалению, достижение конечной цели — устойчивого изменения веса — сопряжено с гораздо большими трудностями.

Хотя подавляющее большинство людей, озабоченных проблемой К. в., желают снизить вес, все же для мн. людей целью яв-ся его прибавление, причем не все из них при этом обращаются за помощью к профессионалам. Часть этого меньшинства составляют спортсмены, желающие увеличить вес, чтобы стать больше, сильнее и конкурентоспособнее в к.-л. виде спорта. Др. частью меньшинства являются те, кто переусердствовал в снижении веса, поставив тем самым под угрозу свое здоровье. Анорексия характеризуется фиксацией на снижении веса и неспособностью точно видеть свой идеальный вес. В крайних случаях это состояние наз. нервной анорексией и может стать опасным для жизни. Около 10% аноректичных больных умирают от недостатка питания. Больные анорексией обычно не видят необходимости в лечении и сопротивляются импульсам со стороны повысить свой вес. Большинство больных анорексией — женщины, расстройство обычно начинается в подростковом возрасте. Лечение чаще всего представляет комбинацию мед. вмешательства для предотвращения дефицита питания и психотер. Терапия включает как бихевиоральные программы, направленные на подкрепление пищевого поведения, так и индивидуальную психотер. для решения сопутствующих эмоциональных проблем.

Озабоченность ожирением обычно характерна для индустриально развитых стран, предоставляющих населению роскошь хронического переедания и малоподвижности. Ожирение диагностируется при превышении веса на 20% и более сверх среднего веса при определенном росте и телосложении. Проблемы со здоровьем, вызываемые ожирением, широко известны, и ожирение часто яв-ся мишенью как формальных программ лечения снижением веса, так и неформальных планов диеты и физ. упражнений. Огромное количество времени и денег тратится ежегодно на программы лечения снижением веса; методы лечения представлены в широком разнообразии.

Физиолог. роль гипоталамуса в контроле пищевого поведения м. б. рассмотрена как причина того, что устойчивого изменения веса достичь весьма трудно. Ранние исслед. подтверждают наличие в гипоталамусе пищевых центров, стимулирующих или подавляющих пищевое поведение. Недавние исслед. показывают, что гипоталамус может определять «заданную величину» веса тела. Для лечения ожирения это означает, что определенная гипоталамусом «заданная величина» должна быть изменена для того, чтобы лечение принесло устойчивые рез-ты. Из данных совр. исслед. неясно, как этого можно достичь.

Несмотря на разочаровывающие результаты программ К. в., опубликованные в литературе, ожирение продолжает оставаться в центре внимания специалистов. Рекламируются сотни диет для желающих похудеть. В связи с планами диет разработаны тж разнообразные программы физ. упражнений. Предлагают услуги различные группы, напр. «Следящие за весом» (Weight Watchers), члены к-рых помогают друг другу в достижении общей цели снижения веса.

Программы К. в., предлагаемые специалистами в коммунальных мед. учреждениях и коммерческими клиниками, обычно включают многомерные подходы к лечению. Наряду с диетой и регулированием поведения иногда предлагаются и др. методы лечения. Индивидуальная или групп. психотер. оказывается полезной для решения эмоциональных проблем и коррекции сопротивления лечению. Гипноз часто используется для подавления аппетита.

В заключение следует упомянуть о результатах различных лечебных программ. По данным обзора С. Шехтера, в 63% случаев было сообщено об успешном снижении веса — процент, гораздо более высокий, чем те данные, о к-рых сообщается в большинстве эмпирических исслед. Он объясняет это тем, что в то время как эмпирические исслед. приводят процент успеха, достигнутого при одной попытке снизить вес, большинство людей повторяют такие попытки многократно, пока не достигнут успеха.

См. также Расстройства аппетита, Ожирение

Д. Боуэн

Контроль переменных (control of variables)

Понятие контроля используется в науке в двух — в определенной мере взаимосвязанных — различных смыслах. В его «популярном» значении под контролем подразумевается управление. Мы говорим, что мы хотим контролировать свое настроение или контролировать инфляцию. Этот вид контроля является осн. прикладной целью науки. Примером такого понимания может служить распространенное высказывание, что целью науки яв-ся описание, прогноз и контроль.

Второй смысл, вкладываемый в слово контроль, относится к исключению действия выбранных исследователем переменных в экспериментах или наблюдениях, проводимых в искусственно созданных условиях, — т. о. «контролируется» их влияние. Устранение вариации контролируемых переменных дает возможность более эффективно оценить влияние др. переменной, наз. независимой, на измеряемую, или зависимую, переменную. Подобное исключение посторонних источников вариации позволяет исследователю снизить неопределенность, сопутствующую естественным условиям, к-рая затемняет картину причинно-следственных отношений, и т. о. получать более точные факты.

Переменную можно контролировать двумя осн. способами. Наиболее простой способ состоит в том, чтобы поддерживать контролируемую переменную неизменной при всех условиях или во всех группах испытуемых; примером может служить устранение вариации испытуемых по полу путем привлечения в качестве испытуемых только мужчин или только женщин. При втором способе допускается нек-рое влияние контролируемой переменной, но при этом предпринимается попытка удержать его на одном уровне при всех условиях или во всех группах испытуемых; соотв. пример — привлечение равного количества мужчин и женщин в каждую из принимающих участие в эксперименте групп.

Контроль критических переменных не всегда прост или даже вообще возможен. Примером здесь может быть астрономия. Разумеется, не представляется возможным манипулировать движением звезд и планет или др. небесных тел, что позволяло бы поставить наблюдения под полный контроль. Тем не менее существует возможность заранее планировать наблюдения, с тем чтобы заранее учесть возникновение определенных естественных событий — в т. н. природных экспериментах (natural experiments) — и тем самым добиться нек-рой степени контроля в наблюдениях.

Сходная ситуация существует в области нейрофизиологии или нейропсихологии, где исследователю для изучения влияния определенной функции мозга требуется устранить влияние (контролировать) нек-рой др. функции. Хотя исследователь не может контролировать эту последнюю функцию путем операции на отвечающей за нее части головного мозга в удобное для себя время, необходимость в такого рода операции может возникнуть у пациентов в рез-те заболевания или черепно-мозговой травмы.

Клинический психолог, к-рый хочет установить связи между специфическим набором предварительных условий в истории жизни индивидуума и специфическим набором свойств личности или др. поведенческих мер, должен подождать, пока не накопится достаточного числа случаев с такого рода условиями. Однако он обладает одним важным преимуществом перед астрономом, связанным с тем, что он может прилагать более активные усилия в локализации и изучении требуемого вида случаев. Чтобы реализовать принцип контроля, в качестве «контрольных» тж изучаются случаи, к-рые являются эквивалентными в др. отношениях, но без такого специфического набора предварительных условий. Существует широкое разнообразие способов, к-рыми может реализовываться этот вид пассивного контроля.

См. также Дисперсионный анализ, Ковариационный анализ, Контроль в эксперименте, Экспериментальные планы, Экспериментальные методы, Экспериментальная психология, Переменные в исследовании

М. Маркс

Контроль поведения (control of behavior)

В психологии существуют два предельно широких подхода к проблеме «контроля» поведения, опирающихся на совершенно различные философские посылки в отношении природы чел. Первый, к-рый можно назвать внешней, или экстернальной, причинностью (external causality), опирается на набор допущений, именуемых механистическими, в то время как второй, наз. внутренней, или интернальной, причинностью (internal causality), опирается на набор допущений, именуемых организмическими. Как их характеризуют Деси и Райан в работе «Внутренняя мотивация и челов. поведение» (Intrinsic motivation and human behavior), экстернальный подход исходит из представления о пустом, пассивном организме, тогда как интервальный подход подразумевает структурированный, активный организм. Такое разделение, конечно же, яв-ся сверхупрощением, поскольку проблемы К. п. рассматриваются во мн. различных теориях, но лишь нек-рые из них в чистом виде представляют собой либо механистический, либо организмический подход.