Опишите свою любимую куклу (или другую игрушку)

Дата ____________________________

Ваши Ф.И.О. _____________

Ответьте, пожалуйста, на предлагаемые вопросы

1. Какими были Ваши отношения с мамой в детстве?

Отметьте крестиком в квадратике наиболее подходящий вариант

o Теплые o Напряженные o Близкие o Конфликтные

o Холодные o Неустойчивые o Другие (напишите, какие?)

2. Что Ваша мама рассказывала о своей беременности?

3. Что Ваша мама рассказывала Вам о своих родах?

4. Что Ваша мама рассказывала Вам о том, как кормила Вас грудью?

5. За что и как Ваша мама хвалила Вас в детстве?

6. За что и как Ваша мама ругала Вас в детстве?

7. За что и как Ваша мама жалела Вас в детстве?

8. Были ли у Вас с мамой разлуки, в каком возрасте и на какой период?

Сразу после родов	На 1-3 дня	o	На 2-4 недели	o	Более, чем на месяц	o
В первый год жизни	На 1 неделю	o	На месяц	o	Более, чем на месяц	o
С двух до трех лет	На 2-3 недели	o	На 1-2 месяца	o	Более, чем на 2 месяца	o

9. Какое участие принимает мамы в Вашей эмоциональной жизни?

o Интересуется моими огорчениями o Интересуется мной только когда что-то происходит

o Интересуется моими радостями o Редко обращает внимание на мое душевное состояние

o Контролирует мои переживания o Практически не интересуется

10. В каких ситуациях Ваша мама смотрит Вам в глаза?

o Когда говорит со мной o Когда недовольна мной o Хочет что-то мне доказать

o Выясняет, правду ли я говорю o Когда говорим с ней по душам o Наказывает меня

o Другое (что именно?)

11. Когда и как Ваша мама к Вам прикасалась к Вам в детстве?

Поставьте крестик в ячейке таблицы, соответствующей ситуации и характеру прикосновения

Ситуация	Совсем не прикасается	Прикасается	Гладит	Обнимает	Прижимает к себе	Резко трогает	Ударяет
Эмоционально поддерживает
Успокаивает, жалеет
Поощряет
Просит поддержки
Руководит
Принуждает
Наказывает
Осуждает

___________________________________________

©Ланцбург М.Е. , Филиппова Г.Г. Перинатальная психология. Психология родительства 43

12. Во что Вы больше всего любили играть в детстве?

13. Как Вы играли в куклы в детстве?

Любили ли играть в куклы? o Да o Нет o Не очень

Опишите содержание ваших игр:

Опишите свою любимую куклу (или другую игрушку)

15. Как Ваша мама относилась к Вашим играм с куклой?

o Играла в месте o Только покупала игрушки o Осуждала

o Помогала, показывала o Не обращала внимания o Запрещала

o Поощряла o Советовала другие игры o Наказывала

16. Опишите ситуацию, когда Вы впервые увидели младенца?

17. Сколько Вам было лет? _____________________________

18. Возраст младенца? _________________________________

19. Что Вы с ним делали?

o Просто смотрела o Катала в коляске o Одевала o Держала на руках

o Кормила o Играла o Постоянно ухаживала и воспитывала

20. Какими по длительности были контакты с младенцем?

o Кратковременные контакты o Периодические кратковременные контакты

o Длительные периодические контакты o Постоянные контакты

21. Оцените Ваши впечатления от контактов с младенцем по степени выраженности:

0(такого впечатления не было);1(я это немного ощущала); 2(это было яркое впечатление)

Удивление		Желание иметь своего ребенка		Страх
Непонимание		Интерес		Неприязнь
Приятные впечатления		Ощущение хрупкости ребенка		Брезгливость
Умиление		Боязнь навредить ребенку		Отвращение

22. Какова была реакция взрослых на Ваши действия:

o Никакой реакции o Осуждение Ваших действий

o Поддержка, сопереживание o Испуг взрослого

o Помощь во взаимодействии с ребенком o Запрещение прикасаться к ребенку

o Другое (напишите, что именно)

23. Как Вы относитесь к возможной беременности в ранней юности?

24. Как Ваша мама относится к факту ранней беременности?

25. Как бы Ваша мама отнеслась (или отнеслась, если такой случай был) к факту Вашей беременности в ранней юности?

26. Как бы Вы хотели, чтобы Ваша мама отнеслась к факту вашей беременности в ранней юности?

27. Как Вы относитесь к абортам, в каком случае, по-вашему, следует сделать аборт?

28. Сразу ли Вы в этот раз сказали маме о том, что вы беременны, если нет, то почему?

29. Как Ваша мама отнеслась к Вашей теперешней беременности?

30. Как бы Вам хотелось, чтобы она отнеслась к Вашей теперешней беременности?

___________________________________________

©Ланцбург М.Е. , Филиппова Г.Г. Перинатальная психология. Психология родительства 44