Патология интеллектуальной деятельности

Интеллект – способность усваивать новые знания и применять их в практической деятельности.

Уровень интеллектуального развития пациента врач может оценить в беседе с ним по высказываниям больного, уровню абстрактного мышления, эрудированности, способности к обобщениям. Пациенту можно предложить совершить простые арифметические действия, объяснить значение пословиц и поговорок. Кроме того существуют специальные тесты для более точного определения интеллектуального развития (тест Айзенка, тест Векслера). Результаты оценки интеллекта по данным тестов выражаются в определенном количестве баллов, которые определяются как коэффициент интеллекта (IQ). Коффициент интеллекта ниже 70 свидетельствует об интеллектуальной недостаточности.

Патология интеллекта проявляется различными формами и степенями умственной отсталости.

Умственная отсталость – состояние задержки или неполного развития психики, которое характеризуется нарушением когнитивных, речевых, моторных и социальный способностей. Ранее (до МКБ-10) употреблялся термин «олигофрения», впервые введенный Э.Крепелином. Умственная отсталость – не заболевание, а аномалия развития, дизонтогения (Т.Е.Сухарева). Характерно отсутствие прогредиентности, в отличие от деменции.

Этиология – известно более 100 вредных факторов:

1) наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность того или иного фермента), хромосомные болезни;

2) инфекционные агенты, воздействующие в период внутриутробного развития или в первые годы жизни (нейротропные вирусы, бледная спирохета, токсоплазма, менингококк и т.д.);

3) многочисленные интоксикации (появление в организме матери токсичных продуктов вследствие нарушения функции печени или почек, алкоголизм матери, применение различных химических веществ с целью прерывания беременности, гормональные дискорреляции в организме матери и т.д.);

4) действие лучевой энергии в период беременности;

5) иммунологическая несовместимость тканей матери и плода (резус-конфликт);

6) различные нарушения питания развивающегося организма (общее голодание матери, недостаток в ее рационе тех или иных жизненно важных веществ: витаминов, солей и т.д.); особо важное значение имеет кислородное голодание развивающегося мозга;

7) недоношенная беременность (преждевременные роды), механические травмы во время родов, в частности, наложение щипцов;

8) травмы и заболевания центральной нервной системы в первые 3 годы жизни.

Патогенез (механизм развития) умственной отсталости весьма разнообразен и зависит не только от вредного фактора, его интенсивности и продолжительности действия, но и от того, в какой период развития организма он подействовал. Например, вирус краснухи после 4 месяца беременности не вызывает умственную отсталость.

Та или иная вредность может подействовать на оплодотворенную клетку – гамету, приведя к гаметопатиям, либо вызвать поражение зародыша на любом дальнейшем этапе внутриутробного развития: начальном (1ая неделя развития), зародышевом (2 – 8 неделя развития), плодном (с 9й недели развития до рождения ребенка). Таким образом, причиной умственной отсталости могут быть гаметопатии, эмбриопатии и фетопатии различной этиологии. Важнейшим фактором, вызывающим поражение мозга, является аноксия. Различные формы олигофрений зависят от разных патофизиологических механизмов, лежащих в основе клинических расстройств. Так, при астенической олигофрении (умственной отсталости) имеет место недоразвитие функциональных систем, объединяющих некоторые глубинные структуры (таламус) с корковыми образованиями. Дисфорическая форма связана с ранними грубыми органическими поражениями головного мозга.

Легкая умственная отсталость

Соответствует олигофрении в степени дебильности. Речевые навыки приобретаются с некоторой задержкой, но большинство лиц могут использовать речь в повседневых целях, поддерживать беседу, способны к самообслуживанию. Могут обучаться во вспомогательной школе. Многие оканчивают 8 классов. В большинстве случаев возможно трудоустройство, требующее способности к практической деятельности, включая полуквалифицированный ручной труд. При наличии эмоциональной и социальной незрелости наблюдаются проблемы в брачной жизни, в воспитании детей и т.д. Повышенная внушаемость способствует асоциальному поведению, когда лица с дебильностью попадают под влияние уголовных элементов. Интеллектуальный коэффициент (IQ) составляет 50 – 69 (при определении тестом Векслера).

Умеренная умственная отсталость

Соответствует олигофрении в степени имбецильности. Интеллектуальный коэффициент 35 – 49. Характерно медленное понимание и использование речи. Запас слов ограничен. Речь косноязычна. Отстает развитие навыков самообслуживания, моторика, некоторые нуждаются в надзоре в течение всей жизни. Лица с умеренной умственной отсталостью могут учиться во вспомогательной школе только до 3 класса. Могут писать отдельные слова, знают порядковый счет и сложение в пределах 10. Способны к физическому труду (уборка, мытье посуды). Абстрактное мышление отсутствует. Не могут понять смысл пословиц. Нарушены пространственно-временные представления (знание правой, левой стороны, понятие «верх – низ»). Нуждаются в контроле. Независимое проживание невозможно. Инфантильны, внушаемы, эмоции примитивны, но способны к привязанности к отдельным лицам.

Тяжелая умственная отсталость

Интеллектуальный коэффициент 20 – 34 (соответствует олигофрении в степени глубокой имбецильности). Не способны к обучению во вспомогательной школе. Речь косноязычна, состоит из малого набора слов (от нескольких слов до нескольких десятков). Не способны к письму и счету. Нуждаются в уходе и надзоре, так как часть не могут приобрести навыки самообслуживания. Иногда имеет место элементарное самообслуживание. Граничит с идиотией. Эмоции примитивны. Внимание крайне отвлекаемо. Часты физические уродства. Эмоциональная сфера может характеризоваться или повышенной возбудимостью со склонностью к агрессии и аутоагресии, или заторможенностью, апатией. Для многих характерна яктация – стереотипное качание всем телом.

Глубокая умственная отсталость (идиотия)

IQ 0 – 20. Не способны к пониманию речи, не приобретают навыки самообслуживания. Речь отсутствует. Эмоции низшие. Выражаются криком удовольствия и неудовольствия. Характерна пика – поедание несъедобного. Не дифференцируют своих и чужих. Чаще находятся в психоневрологических интернатах в связи со сложностью надзора в домашних условниях. Нередко тяжелые неврологические и соматические нарушения (эпилепсия, расстройства зрения, слуха и т.д.).

Динамика умственной отсталости выражается в явлениях компенсации и декомпенсации (усиление эмоциональной неустойчивости, психогенные реакции).

Деменции

Демеция – приобретенное слабоумие. В отличие от олигофрении (врожденного слабоумия) деменция характеризуется прогредиентностью, т.е.слабоумие при деменции углубляется со временем, при олигофрении слабоумие стабильно, не ослабевая и не усиливаясь.

Различают следующие типы деменций (по клинике):

- тотальная деменция – стойкое снижение всех интеллектуальных функций, снижение уровня личности, утрата критики к своему состоянию. Кроме снижения памяти, интеллекта больные утрачивают культурные навыки, становятся циничными, прожорливыми, сексуально расторможенными. Примером является деменция при прогрессивном параличе, сенильная деменция.

- лакунарная деменция характеризуется выраженными нарушениями памяти, остальные интеллектуальные функции страдают вторично, сохраняется критика к состоянию.

Наблюдается при сосудистых заболеваниях и сифилисе головного мозга. Концентрическая деменция наблюдается при эпилепсии и заключается не только в значительном снижении памяти, но и в концентрации внимания исключительно на своем состоянии, а также в крайне обстоятельном мышлении, резко выраженном эгоизме, сужении круга интересов.

Сознание

Понятие сознанияотличается большей многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Такое широкое определение предполагает, что любое психическое расстройство в той или иной мере приводит к ухудшению сознания.

В практической медицине в первую очередь необходимо своевременно диагностировать ряд острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир, которое обозначается термином «нарушения сознания».

Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени.

С клинической точки зрения к расстройствам сознания относятся состояния, характеризующиеся нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке и в ряде случаев в собственной личности.

Для определения состояния расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

- дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке (аллопсихическая ориентировка), отрешенность от окружающего мира (затруднение или полная невозможность восприятия окружающего),

- нарушение ориентировки в собственной личности (аутопсихическая ориентировка),

- мышление в той или иной степени нечетко, бессвязно или утрачено,

- нарушение памяти (амнезия) на период психоза.

- ограниченность во времени (от нескольких часов, дней, недель до (в редких случаях) нескольких месяцев.

Ключевым симптомом нарушения сознания является отрешенность. Другие признаки не являются специфичными только для нарушения сознания и могут наблюдаться при самых различных синдромах.

Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие больные производят впечатление слабоумных, т.к. не справляются с простейшим счетом, не могут последовательно излагать свои мысли. Крайняя степень нарушения мышления является бессвязность (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную окрошку». В отличие от слабоумия такая симптоматика обратима.

К. Ясперс разделил все нарушения сознания на:

- состояния оглушенности, или снижение уровня (выключение) сознания,

- помрачение сознания и

- состояние измененного сознания.

Выключение сознания – это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой).

Помрачения сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой.

Состояния измененного сознания существенно изменяет способность воспринимать себя и внешний мир, но полностью не утрачивается. Так, отдельные объекты чрезвычайно приковывают внимание, меняют некоторые свои качества (психосенсорные расстройства), теряют естественность (дереализация), могут приобретать необычную яркость и живость. Все другие объекты не замечаются и не запечатлеваются в памяти. К таким состояниям относятся «особые состояния сознания», внезапно возникающие. Сходные изменения сознания наблюдаются при гипнозе и приеме психотомиметических средств.

Ослабление интенсивности сознания происходит при синдроме оглушения. Наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений. Окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается. Сложные вопросы не осмысливаются. Больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены.

По степени глубины оглушения выделяют:

- обнубиляция («облачко») - легкая степень оглушенности, когда больные сохраняют некоторую активность, но производят впечатление отрешенности, погруженности в себя, состояние колеблется от полной ясности сознания до «загруженности»;

- сомноленция («сонливость»)- более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, предоставленные себе больные все время спят;

- собственно оглушение - наиболее выраженная степень оглушения, еще возможен краткий словесный контакт;

- сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность и зрачковые рефлексы сохраняются.

- кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. Этиология ком экзогенная (инфекции, интоксикации, метаболические комы, соматогенные, травматические и т.п.).

Качественные формы нарушения сознания.

Делирий- характеризуется наплывом ярких, преимущественно зрительных иллюзий и галлюцинаций на фоне ложной ориентировки в окружающем, при этом ориентировка в собственной личности остается ненарушенной.

Эмоциональное состояние и поведение больного зависят от характера галлюцинаторных переживаний. Продолжительность делирия от нескольких часов до нескольких дней. Воспоминания о пережитом отрывочные, в памяти остаются преимущественно болезненные переживания, на основе которых может формироваться бред.

Термин делирий используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (Американская психиатрическая Ассоциация 1985, Всемирная Организация Здравоохранения, 1987).

Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками:

1) изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений;

2) расстроенным восприятием и мышлением - обычно со страхом и элементами идей преследования

3) моторными расстройствами - такими, как тремор и дизартрия;

4) вегетативными расстройствами - повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.

Термин «делирий» не должен использоваться, как показатель тяжести имеющегося психического нарушения (как это используется в обыденной жизни), но как указание на тип нарушения: острый, глобальный, изменчивый.

Критерии делирия в классификации МКБ – 10:

А. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.

Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:

1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;

2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.

В. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:

1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности;

2) замедление реакций;

3) ускорение или заторможенность речи;

4) повышенный рефлекс четверохолмия.

Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:

1) бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или

инверсия цикла сон-бодрствование;

2) утяжеление симптоматики в ночное время;

3) беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.

Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.

Аменция(спутанность) - глубокое нарушение сознания, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающем. Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. Аментивный синдром отличается меньшей вариабельностью и специфичностью проявлений в зависимости от этиологического фактора (инфекции, интоксикации, соматогении).

Появлении аменции говорит об истощении организма.

Онейроид- сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний.

Больные дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности и окружающей обстановке. Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: мутизм, стереотипное раскачивание, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Могут быть псевдогаллюцинации. Состояние может растянуться на несколько недель.

Чаще всего онейроид – проявление острого приступа шизофрении. Но может вызываться экзогенными и соматогенными факторами. Тогда они занимают промежуточное положение между делирием и онейроидом. Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при приеме галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов (например, кортикостероидов).

Сумеречное состояние – характеризуется внезапным началом, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), критическим окончанием и полной амнезией переживаний.

Сознание суживается на ограниченном круге переживаний, фрагментарно, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего и реагируют на них извращенным образом. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Аффект нередко характеризуется злобностью и агрессивностью. По окончании

психоза никаких воспоминаний не остается: больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Наблюдается при экзогенном типе реакций – в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка, а также при других органических поражениях мозга (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).

Выделяют сумеречные помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бред и галлюцинации) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы).

В первом случае больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки.

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознанными автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду, выходить на улицу, переходить дорогу, задерживаясь перед переходом, купить в кассе билет до какого-то пункта, сесть в поезд (автобус), давать краткие ответы на вопросы окружающих. По выходе из психоза не могут объяснить своих

действий, как оказались вдалеке от дома (даже в другом городе). Ничего не помнят.

К разновидностям амбулаторного автоматизма относятся фуги, когда больные внезапно срываются с места, бегут, сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте в течение 1-2 минут.

Трансы - более продолжительные бессмысленные блуждания: могут уехать в другой город, пропустить ряд остановок на автобусе, попадают на незнакомую улицу и пр. Могут продолжаться несколько часов.

Сомнамбулизм (снохождение) - в детском возрасте не является признаком заболевания. У взрослых - довольно тревожный признак и бывает у больных эпилепсией. Иногда предшествует припадку или бывает сразу после него.

От эпилептических сумерек следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают после психотравмы. Клиника часто принимает самые необычные черты: дурашливость, беспомощность инфантилизм (синдром Ганзера). Амнезия может быть частичной фрагментарной.

Задания для самоконтроля

1. Какие виды нарушения сознания выделил К. Ясперс?

2. Что относят к признакам нарушений сознания относят?

3. Безусловные рефлексы утрачивают при

а) сопоре,

б) коме,

в) делирии

г) оглушении

4. Типичная продолжительность делирия несколько

а) минут,

б) часов,

в) дней,