Етапи процедури систематичної десенсибілізації

1-й етап — оволодіння клієнтом методикою м'язової релаксації і тренування уміння клієнта переходити в стан глибокої релаксації.

2-й етап — конструювання ієрархії стимулів, що викликають тривожність і страх.

3-й етап. Етап власне десенсибілізації — з'єднання уявлень про ситуації, що викликають страх, з релаксацією.

1-й етап. Цей етап є підготовчим. Основною його задачею є навчання клієнта способам регуляції станів напруженості і релаксації. Для цього можуть бути використані різні методи: аутогенне тренування, непряме, пряме навіювання, а у виняткових випадках — гіпнотична дія. При роботі з дітьми найчастіше використовуються методи непрямого і прямого вербального навіювання.

2-й етап. Задача — конструювання ієрархії стимулів, ранжованих відповідно до зростання ступеня тривожності, яку вони викликають. У зв'язку з тим що у клієнта можуть бути різні страхи, всі ситуації, що викликають страх, діляться по тематичних групах. Для кожної групи клієнт повинен скласти список; від найлегших ситуацій до найважчих, які викликають виражений страх. Ранжування ситуацій за рівнем страху, що у них почувається, бажано проводити разом з психологом. Обов'язковою умовою складання цього списку є реальне переживання пацієнтом страху такої ситуації (тобто вона не повинна бути уявною).

Розрізняють два типи ієрархії. У залежності того, як представлені елементи— стимули, що викликають тривожність, розрізняють: просторово-часові і тематичні ієрархії.

У просторово-часовій ієрархії представлений один і той же стимул, предмет або людина (наприклад, доктор, Баба Яга, собака, міліціонер і т.д.), або ситуація (відповідь біля дошки, розлука з матір'ю і т.д.) в різних часових (віддаленість подій в часі і поступове наближення часу настання події) і просторових (зменшення відстані в просторі) вимірюваннях. Тобто при конструюванні ієрархії просторово-часового типу створюється модель поступового наближення клієнта до такої, що викликає страх, події або предмету.

У тематичній ієрархії і стимул, що викликає тривожність, варіюється за фізичними властивостями і наочному значенні для того, щоб сконструювати послідовність різних предметів або подій, що прогресивно збільшують тривожність, пов'язаних однією проблемною ситуацією. Таким чином, створюється модель достатньо широкого кола ситуацій, об'єднаних спільністю переживань клієнтом тривожності і страху при зіткненні з ними. Ієрархії другого типу сприяють узагальненню уміння клієнта пригнічувати зайву тривожність при зустрічі з достатньо широким колом ситуацій. У практичній роботі звичайно використовуються ієрархії обох типів: і просторово-часового, і тематичного. За рахунок конструювання стимульної ієрархії забезпечується строга індивідуалізація коректувальної програми відповідно до специфічних проблем клієнтів.

Наприклад, у клієнта виявляється страх висоти — гібсофобія. Психолог складає ієрархічну шкалу-перелік ситуацій і сцен, які викликають у клієнта страх, починаючи від слабкого і до сильно вираженого. На перше місце може бути поставлене слово «висота», потім — вид відкритих дверей на балкон висотного поверху, потім сам балкон, вид асфальту і автомашин під балконом. Для кожної з цих сцен можуть бути розроблені дрібніші актуальні для клієнта деталі.

Як приклад можна привести 15 сцен з ієрархії, складеної для клієнта із страхом польотів в літаку:

1. Ви читаєте газету і помічаєте оголошення авіакомпанії.

2. Ви дивитеся телепередачу і бачите групу людей, що сідають в літак.

3. Ваш шеф говорить, що вам потрібно зробити ділову поїздку на літаку.

4. Залишається два тижні до вашої поїздки, і ви просите секретаря забронювати квиток на літак.

5. Ви в своїй спальні укладаєте валізу для поїздки.

6. Ви приймаєте душ вранці перед поїздкою.

7. Ви у таксі по дорозі в аеропорт.

8. Ви проходите реєстрацію в аеропорту.

9. Ви в залі очікування і чуєте про посадку на ваш рейс.

10. Ви стоїте в черзі перед трапом літака.

11. Ви сидите в своєму літаку і чуєте, як починає працювати двигун літака.

12. Двигун літака запущено, і ви чуєте голос стюардеси: «Застебніть ремені, будь ласка!»

13. Ви дивитеся у вікно, коли літак починає розганятися по доріжці.

14. Ви дивитеся у вікно в той час, коли літак намагається злетіти.

15. Ви дивитеся у вікно, коли літак відривається від землі.

3-й етап — це власне десенсибілізація. Перед початком десенсибілізаційної роботи обговорюється методика зворотного зв'язку: інформування клієнтом психолога про наявність або відсутність у нього страху у момент представлення ситуації. Наприклад, про відсутність тривоги він повідомляє підняттям вказівного пальця правої руки, про наявність її — підняттям пальця лівої руки. Потім організовується послідовне пред'явлення клієнту (що знаходиться в стані релаксації) стимулів із сконструйованої раніше ієрархії, починаючи з нижчого елементу (що практично не викликає тривожності) і поступово переходячи до вищих. Пред'явлення стимулів може здійснюватися вербально, чи «in vivo».

При роботі з дорослими клієнтами стимули пред'являються вербально як опис ситуацій і подій. Від клієнта ж вимагається уявити цю ситуацію. Уявлення ситуації здійснюється згідно складеному списку. Клієнт уявляє ситуацію 5—7 сек. Потім усуває тривогу, що виникла при цьому, шляхом посилення релаксації. Цей період триває до 20 сек. Представлення ситуації повторюється кілька разів. І якщо у пацієнта тривога не виникає, то переходять до наступної, важчої ситуації.

При виникненні навіть незначної тривожності уявляння стимулів припиняється, клієнт знову занурюється в стан релаксації, і йому пред'являється ослаблена версія того ж стимулу. Відзначимо, що ідеально сконструйована ієрархія не повинна викликати тривожності при її уявлянні. Уявляння послідовності елементів ієрархії продовжується до тих пір, поки стан спокою і відсутність щонайменшої тривожності у клієнта не зберігатиметься навіть при уявленні найвищого елементу ієрархії. Так, переходячи від ситуації до ситуації за ієрархічною шкалою, клієнт досягає такої, що є самого найбільше хвилюючою і вчиться гасити її релаксацією. За допомогою тренувань можна досягти такого результату, коли уявляння про висоту у хворого з гібсофобією вже не викликає страху. Після цього тренування переносять з лабораторії в реальну дійсність.

Протягом одного заняття відпрацьовується 3—4 ситуації із списку. У разі появи вираженої тривоги, що не згасає при повторних уявляннях ситуацій, повертаються до попередньої ситуації. При простих фобіях, загалом проводиться 4—5 сеансів, в складних випадках — до 12 і більше.

Методика емотивної уяви.

Варіантом вербальної десенсибілізації в роботі з дітьми є методика емотивної уяви. При цьому методі використовується уява дитини, що дозволяє їй ототожнювати себе з улюбленими героями і розігрувати ситуації, в яких вони беруть участь. Психолог направляє гру дитини так, щоб вона в ролі цього героя поступово стикалася з ситуаціями, які викликали раніше страх.

Методика емотивного уявляння включає чотири стадії:

1. Складання ієрархії об'єктів або ситуацій, що викликають страх.

2. Виявлення улюбленого героя, з яким дитина легко б себе ідентифікувала. З'ясування фабули можливої дії, яку вона в образі цього героя хотіла би звершити.

3. Початок рольової гри. Дитину (із закритими очима) просять уявити ситуацію, близьку до повсякденного життя, і поступово вводять в неї її улюбленого героя.

4. Власне десенсибілізація. Після того, як дитина достатньо емоційно залучена в гру, в дію вводиться перша ситуація із списку. Якщо при цьому у дитини не виникає страху, переходять до наступної ситуації і т.д.

Методика «in vivo».

При іншому варіанті систематична десенсибілізація здійснюється не в уяві, а «in vivo», шляхом реального занурення у фобічну ситуацію. Метод систематичної десенсибілізації «in vivo» полягає в тому, що стимули, що викликають тривожність, пред'являються клієнту у формі реальних фізичних об'єктів і ситуацій. Цей варіант має великі технічні труднощі, але, на думку ряду авторів, він більш ефективний, може застосовуватися для клієнтів з поганою здатністю викликати уявні образи. У літературі приводиться випадок, коли людина, яка страждала клаустрофобією, навчилася переносити зростаюче обмеження до такої міри, що відчувала себе комфортно в застебнутому на блискавку спальному мішку. У всіх вдалих випадках стресова ситуація починає асоціюватися у пацієнта з м'язовим розслабленням, а не з напругою. Зіткнувшись з тривожними обставинами в реальному житті, людина повинна тепер реагувати на неї не страхом, а розслабленням. Залежно від характеру труднощів, що зазнають клієнти, в цьому підході можуть частіше використовуватися реальні, ніж уявні ситуації.

Десенсибілізація «in vivo» в реальному житті включає тільки два етапи: складання ієрархії ситуацій, що викликають страх, і власне десенсибілізацію (тренування в реальних ситуаціях). У список реальних ситуацій, що викликають страх, включаються тільки ті з них, котрі можуть бути багато разів повторені насправді.

На другому етапі психолог супроводжує клієнта, спонукає його підсилювати страх згідно списку реальних ситуацій. Слід при цьому відзначити, що віра в психолога, відчуття безпеки, випробовуване в його присутності, є чинниками, що обумовлюють підвищення мотивації до зіткнення із стимулами, які викликають страх. Тому методика виявляється ефективною тільки за наявності хорошого контакту психолога з клієнтом.