На участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов
(номинация конкурса)
| Фамилия, имя, отчество участника | |
| Адрес постоянной регистрации по месту жительства | |
| Телефон | |
| Сайт в сети Интернет | |
| Адрес электронной почты | |
| Дата рождения | |
| ИНН | |
| Номер расчетного/лицевого счета | |
| Наименование банка | |
| БИК | |
| Номер корреспондентского счета |
| Информация о проекте | |
| Название проекта | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект | |
| Краткое описание проекта | |
| Сроки реализации проекта | |
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта | |
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.
С Правилами проведения Всероссийского конкурса молодежных проектов и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.
Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов.
Федеральное агентство по делам молодежи не несет ответственности за недостоверность сведений, представленных участниками Конкурса.
«___»___________ 2013 г. __________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.
| Приложение № 3 | ||||||||||
| к Порядку проведения | ||||||||||
| Всероссийского конкурса | ||||||||||
| молодежных проектов | ||||||||||
| Описание проекта физического лица | ||||||||||
| Номинация Конкурса | ||||||||||
| Название проекта | ||||||||||
| Оргкомитет проекта | ||||||||||
| Ф.И.О. руководителя проекта | ||||||||||
| Адрес проживания с индексом | ||||||||||
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны | ||||||||||
| Адрес электронной почты (обязательно) | ||||||||||
| Адрес персонального сайта (сайта проекта) | ||||||||||
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) | ||||||||||
| География проекта | ||||||||||
| перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект | ||||||||||
| Срок реализации проекта | ||||||||||
| продолжительность проекта (в месяцах) | ||||||||||
| Начало реализации проекта (день, месяц, год) | ||||||||||
| Окончание реализации проекта (день, месяц, год) | ||||||||||
| 1. Краткая аннотация | ||||||||||
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи Соответствие проекта «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р), «Стратегии инновационного развития России до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 08.12.2011 № 2227-р) (не более 1 страницы) Для бизнес-проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное | ||||||||||
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект | 1. | |||||||||
| 2. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 4. Основная цель проекта | ||||||||||
| 5. Задачи проекта | 1. | |||||||||
| 2. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 6. Методы реализации проекта | ||||||||||
| (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) | ||||||||||
| 1. Название метода | ||||||||||
| Описание метода | ||||||||||
| 2. Название метода | ||||||||||
| Описание метода | ||||||||||
| 3. Название метода | ||||||||||
| Описание метода | ||||||||||
| 7. Календарный план реализации проекта | ||||||||||
| (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | ||||||||||
| № | Мероприятие | Сроки (дд.мм.гг) | Количественные показатели реализации | |||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 6. | ||||||||||
| 7. | ||||||||||
| 8. | ||||||||||
| 9. | ||||||||||
| 10. | ||||||||||
| 11. | ||||||||||
| 12. | ||||||||||
| 13. | ||||||||||
| 14. | ||||||||||
| 15. | ||||||||||
| 8. Ожидаемые результаты | ||||||||||
| (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | ||||||||||
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта) | 1. | |||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | 1. | |||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 9. Мультипликативность | ||||||||||
| 10. Детализированная смета расходов | ||||||||||
| (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть гранта) | ||||||||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. | ||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 6. | ||||||||||
| 7. | ||||||||||
| 8. | ||||||||||
| 9. | ||||||||||
| 10. | ||||||||||
| 11. | ||||||||||
| 12. | ||||||||||
| 13. | ||||||||||
| 14. | ||||||||||
| 15. | ||||||||||
| ИТОГО: | ||||||||||
| 11. Приложения | ||||||||||
| (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта) | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| «___»____________________ 2013 г. | ||||||||||
| ________________________Ф.И.О. подпись | ||||||||||