Рефлекторно-двигательная сфера

Рефлекторно-двигательная сфера

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.5. Пирамидный путь (центральный двигательный нейрон): анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.6. Периферический двигательный нейрон: анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.15. Корковая иннервация двигательных ядер черепных нервов. Симптоматика поражения.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

2. Исследование мышечного тонуса и оценка двигательных нарушений у больного.

Рефлекторно-двигательная сфера: общие понятия

1. Терминология:

– Рефлекс – [reflexio (лат.) – отражение] - реакция организма на раздражитель, реализуемая с участием нервной системы.

– Тонус– рефлекторное напряжение мышцы, обеспечивающее сохранность позы и равновесия, подготовку к движению.

Классификация рефлексов

– По происхождению:

1) безусловный (постоянно возникающий у особей данного вида и возраста при адекватном раздражении определенных рецепторов);

2) условный (приобретенный в течение индивидуальной жизни).

– По виду раздражителя и рецептора:

1) экстерорецепторные (прикосновение, температура, свет, звук, запах),

2) проприоцепторные (глубокие) делятся на сухожильные, возникающие при растяжении мышц, итонические, для поддержания положения тела и его частей в пространстве.

3) интерорецепторные.

– По уровню замыкания дуги:спинальный; стволовой; мозжечковый; подкорковый; корковый.

– По вызываемому эффекту: двигательные; вегетативные.

3. Типы мотонейронов:

– Альфа-большие мотонейроны - выполнение быстрых (фазических) движений (от двигательной коры головного мозга);

– Альфа-малые мотонейроны - подержание тонуса мышц (от экстрапирамидной системы), являются первым звеном гамма-петли;

– Гамма-мотонейроны - подержание тонуса мышц (от рецепторов мышечных веретен), являются последним звеном гамма-петли - участвуют в формировании тонического рефлекса.

4. Типы проприорецепторов:

– Мышечные веретена - состоят из интрафузальныго мышечного волокна (похожи на эмбриональные волокна) и рецепторного аппарата, возбуждаются при расслаблении (пассивном удлинении) мышцы и тормозятся при сокращении (параллельное включение с мышцей):

1) фазные (1 тип рецепторов - аннуло-спиральные, «ядра-цепочки»), активируются в ответ на внезапноеудлинение мышцы - основа сухожильных рефлексов,

2) тонические (2 тип рецепторов – гроздьевидные, «ядра-сумки»), активируются в ответ на медленноеудлиннение мышцы - основа поддержания мышечного тонуса.

– Рецепторы Гольджи - афферентное волокно, расположенное среди соединительнотканных волокон сухожилия - возбуждаются при натяжении мышцы и тормозятся при расслаблении (последовательное включение с мышцей) - тормозит перерастяжение мышцы.

Рефлекторно-двигательная сфера: морфофизиология

Общие особенности двухнейронных путей реализации движения

- Первый нейрон (центральный) находится в коре головного мозга (прецентральная извилина).

- Аксоны первых нейронов совершают перекрест на противоположную сторону.

- Второй нейрон (периферический) находится в передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах ствола (альфа-большой)

Кортико-нуклеарный путь

- Передняя центральная извилина (нижняя часть) (тело I - клетки Беца V слоя коры головного мозга) - сorona radiata - колено внутренней капсулы – основание мозга (ножки мозга) - перекрестнепосредственно над соответствующими ядрами (неполный – двусторонняя иннервация для III, IV, V, VI, верхней ½ VII, IX, X, XI черепных нервов; полный – односторонняя иннервация для нижней ½ VII и XII черепных нервов – правило 1,5 ядер).

- Ядра черепных нервов (тело II, альфа-большие мотонейроны) одноименной и/или противоположной стороны - черепные нервы - скелетные (поперечно-полосатые) мышцы.

5. Рефлекторные дуги основных рефлексов:

- Сухожильные и периостальные(место и способ вызывания, афферентная часть, уровень замыкания, эфферентная часть, эффект):

1) Надбровный– перкуссия набровной дуги – [n.trigeminus] – [ствол] – [n.facialis] – смыкание век;

2) Мандибулярный (Бехтерева) – перкуссия подбородка – [n.trigeminus] – [ствол] – [n.trigeminus] – смыкание челюстей;

3) Карпорадиальный– с шиловидного отростка лучевой кости – [n.radialis] – [С5-С8] –[nn.musculocutaneus, medianus] – сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья;

4) Биципитальный– с сухожилия бицепса – [n.musculocutaneus] – [С5-С6] – [n.musculocutaneus] – сгибание в локтевом суставе;

5) Триципитальный– с сухожилия трицепса – [n.radialis] – [С7-С8] – [n.radialis] – разгибание в локтевом суставе;

6) Коленный– с ligamentum patellae – [n.femoralis] – [L2-L4] – [n.femoralis] – разгибание в коленном суставе;

7) Ахиллов – c сухожилия икроножной мышцы – [n.tibialis] – [S1-S2] – [n.tibialis] – подошвенное сгибание стопы.

- Тонические рефлексы положения (осуществляют регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения головы):

Шейные,

2) Лабиринтные;

- С кожи и слизистых(то же):

1) Роговичный (корнеальный) – с роговицы глаза – [n.trigeminus] – [ствол] – [n.oculomotorius, n.facialis] – смыкание век;

2) Конъюктивальный- с конъюнктивы глаза – [n.trigeminus] – [ствол] – [n.oculomotorius, n.facialis] – смыкание век;

3) Глоточный (нёбный) - с задней стенки глотки (мягкого нёба) – [n.glossopharingeus, n.vagus] – [ствол] – [n.glossopharingeus, n.vagus] – акт глотания;

4) Брюшной верхний – штриховое раздражении кожи параллельно реберной дуге по направлению снаружи внутрь – [nn.intercostales] – [Th7-Th8] – [nn.intercostales] – сокращение брюшной мышцы;

5) Брюшной средний - штриховое раздражении кожи перпендикулярно средней линии по направлению снаружи внутрь – [nn.intercostales] – [Th9-Th10] – [nn.intercostales] – сокращение брюшной мышцы;

6) Брюшной нижний - штриховое раздражении кожи параллельно паховой складке по направлению снаружи внутрь – [nn.intercostales] – [Th11-Th12] – [nn.intercostales] – сокращение брюшной мышцы;

7) Кремастерный- штриховое раздражении кожи внутренней поверхности бедра по направлению снизу вверх – [n.genitofemoralis] – [L1-L2] – [n.genitofemoralis] – поднятие яичка;

8) Подошвенный- штриховое раздражении кожи наружного подошвенной поверхности стопы – [n.tibialis] - [L5-S1] – [n.tibialis] – сгибание пальцев стопы;

9) Анальный (поверхностный и глубокий)- штриховое раздражении кожи перианальной зоны – [nn.anococcigei] – [S4-S5] – [nn.anococcigei] – сокращение анального сфинктера

- Вегетативные:

1) Зрачковый рефлекс - освещение глаза – [сетчатка (I и II тело) – n.opticus – хиазма – tractus opticus]–[латеральное коленчатое тело (III тело) – верхний холмик четверохолмия (IV тело) – ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля (V тело)]– [n.oculomotorius (преганглионары) – gang.ciliare (VI тело) – n.oculomotorius (постганглионары) – сфинктер зрачка] – миоз (прямая и содружественная реакция);

2) Рефлекс на аккомодацию и конвергенцию – напряжение внутренних прямых мышц – [тот же путь]– миоз (прямая и содружественная реакция);

3) Шейно-сердечный (Чермака) – см.Вегетативная нервная система;

4) Глазо-сердечный (Даньини-Ашнера) – см.Вегетативная нервная система.

Регуляция тазовых органов

– Мочевой пузырь:

1) парасимпатический центр (S2-S4) - сокращение детрузора, расслабление внутреннего сфинктера (n.splanchnicus inferior – нижний брыжеечный ганглий),

2) симпатический центр (Th12-L2) - сокращение внутреннего сфинктера (n.splanchnicus pelvinus),

3) произвольный центр (чувствительная - извилина свода, двигательная - парацентральная долька) на уровне S2-S4 (n.pudendus) - сокращение наружного сфинктера,

4) дуга автоматизма мочеиспускания - проприорецепторы на растяжение - спинальные ганглии - задние корешки S2-S4 - парасимпатический центр активируется (сокращение детрузора) и томозит симпатический (расслабление внутреннего сфинктера) - проприорецепторы со стенок уретры в районе наружного сфинктера - глубокая чувствительность к извилине свода - парацентральная долька -пирамидный путь(расслабление наружного сфинктера),

5) поражение - центральный паралич (острая задержка мочи - периодическое недержание (автоматизм МП), или императивные позывы), парадоксальная ишурия (МП переполнен, по каплям из-за перерастяжения сфинктера), периферический паралич (денервация сфинктеров - истинное недержание мочи).

– Прямая кишка:

1) парасимпатический центр (S2-S4) - усиление перистальтики, расслабление внутреннего сфинктера (n.splanchnicus inferior – нижний брыжеечный ганглий),

2) симпатический центр (Th12-L2) - торможение перистальтики, сокращение внутреннего сфинктера (n.splanchnicus pelvinus),

3) произвольный центр (чувствительная - извилина свода, двигательная – парацентральная долька) на уровне S2-S4 (n.pudendus) - сокращение наружного сфинктера + мышцы брюшного пресса,

4) дуга автоматизма дефекации– см.МП,

5) поражение– см.МП.

– Половые органы:

1) парасимпатический центр (S2-S4) - эрекция (nn.pudendi),

2) симпатический центр (Th12-L2) - эякуляция (n.splanchnicus pelvinus),

Дуга автоматизма ;)

4) поражение - центральный нейрон - импотенция (может быть рефлекторный приапизм и непроизвольная эякуляция), периферический- стойкая импотенция.

Исследование мышечной силы

– Произвольное, активное сопротивление мышц(по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по шестибальной шкале):5– полное сохранение двигательной функции, 4– незначительное снижение силы мышц, уступчивость, 3– активные движения в полном объеме при наличии силы тяжести, вес конечности или ее сегмента преодолевает, но имеется выраженная уступчивость, 2– активные движения в полном объеме при устранении силы тяжести, 1– сохранность шевеления, 0– полное отсутствие движений. Паралич – отсутствие движений (0 баллов),парез – снижение силы мышц (4 – легкий, 3 – умеренный, 1-2 – глубокий).

– Мышечные группы(группы проверки по системе ISCSCI с корр.):

1) проксимальная группа руки:

1) поднятие руки до горизонтали [m.deltoideus, n.axillaris, C5]

2) поднятие руки выше горизонтали [m.trapezius, XI, C1-C3];

2) группа мышц плеча:

1) сгибание в локтевом суставе [m.biceps brachii, n.musculocutaneus, C5]

2) разгибание в локтевом суставе [m.triceps brachii, n.radialis, C7];

3) группа мышц кисти:

1) сгибание кисти [mm.flexoris carpi radialis et ulnaris, n.medianus, C6-C8]

2) разгибание кисти [mm.extensoris carpi radialis et ulnaris, nn.radialis et ulnaris, С6],

3) сгибание дистальной фаланги III пальца [m.flexor digitorum longus, C8],

4) отведение V пальца [m.abductor digiti minimi, Th1];

4) проксимальная группа ноги:

1)сгибание бедра [m.iliopsoas, n.femoralis, L2],

2) разгибание бедра [m.gluteus maximus, n.gluteus inf., L5-S1],

3) отведение бедра [mm.glutei medius et minimus, n.gluteus sup., L4-S1];

5) группа мышц голени:

1) сгибание голени [m.biceps femoris, n.ischiadicus, L5-S1],

2)разгибание голени [m.quadriceps femoris, n.femoralis, L3];

6) группа мышц стопы:

1) тыльное сгибание стопы [m.tibialis anterior, n.peroneus profundus, L4],

2) разгибание большого пальца [m.extensor hallicis longus, L5],

3) подошвенное сгибание стопы [m.triceps surae, n.tibialis, S1],

– Соответствиеуровня поражения спинного мозга и выпадения движений:

Шейное утолщение

1) C5 - сгибание в локтевом суставе

2) С6 - разгибание кисти,

3) C7 - разгибание в локтевом суставе;

4) C8 - сгибание дистальной фаланги III пальца

5) Th1 - отведение I пальца

Поясничное утолщение

1) L2 - сгибание бедра

2) L3 - разгибание голени

3) L4 - тыльное сгибание стопы

4) L5 - разгибание большого пальца

5) S1 - подошвенное сгибание стопы

– Пробы на скрытые парезы:

1) верхняя проба Барре (прямые руки перед собой, чуть выше горизонтали – слабая рука «тонет», т.е. опускается ниже горизонтали),

2) проба Мингаццини (аналогично, но руки в положении супинации – слабая рука «тонет»)

3) проба Панченко (руки над головой, ладонями друг к другу – слабая рука «тонет»),

4) нижняя проба Барре (на животе, ноги согнуть в коленных суставах на 45 градусов – слабая нога «тонет»),

5) симптом Давиденкова (симптом кольца, удержание от «разрыва» кольца между указательным и большим пальцами руки – слабость мышц приводит малому сопротивлению «на разрыв» кольца),

6) симптом Вендеровича (удержание мизинца при попытке отведения его от IV пальца кисти – слабость мышц приводит к легкому отведению мизинца).

Исследование рефлексов

– Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, биципитальный, триципитальный, коленный, ахиллов.

– Рефлексы с поверхности кожи и слизистых: роговичный, глоточный, верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный.

5. Исследование мышечного тонуса - оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивных движениях в суставах при максимальном произвольном расслаблении:

– сгибание-разгибание в локтевом суставе (тонус снибателей и разгибателей предплечья);

– пронация-супинация предплечья (тонус пронаторов и супинаторов предплечья);

– сгибание-разгибание в коленном суставе (тонус квадрицепса и бицепса бедра, ягодичных мышц и проч.).

6. Изменение походки (совокупность особенностей позы и движений при ходьбе).

– Степпаж (франц. «steppage» - бег рысью, походка перонеальная, походка петушиная, аиста) - высокое поднятие ноги с выбрасыванием ее вперед и резким опусканием - при периферическом парезе малоберцовой группы мышц.

– Походка утиная - переваливание туловища с боку на бок - при парезах глубоких мышц тазового таза и сгибателей бедра.

– Походка гемиплегическая (косаря, косящая, циркумдуцирующая) - избыточное отведение паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу – поза Вернике-Манна – при гемиплегии.

Симптомы выпадения

- Периферический паралич развивается при поражении периферического двигательного нейрона в любом участке, симптоматика обусловлена ослаблением уровня сегментарной рефлекторной активности:

1) снижение мышечной силы,

2) мышечная Арефлексия (гипорефлексия) - снижение или полное отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов.

3) мышечная Атония- снижение тонуса мышц,

4) мышечная Атрофия - уменьшение мышечной массы,

+ фибриллярные или фасцикулярные подергивания (симптом раздражения) - спонтанные сокращения мышечных волокон (фибриллярные) или групп мышечных волокон (фасцикулярные) – специфический признак поражения телапериферического нейрона.

- Центральный паралич (одностороннее поражение пирамидного тракта) развивается при поражении центрального двигательного нейрона в любом участке, симптоматика обусловлена усилением уровня сегментарной рефлекторной активности:

1) снижение мышечной силы,

2) гиперрефлексия сухожильных рефлексовс расширением рефлексогенных зон.

Симптомы раздражения

- Джексоновская эпилепсия – приступообразные клонические судороги отдельных мышечных групп, с возможным распространением и вторичной генерализацией (чаще всего от большого пальца руки (максимальная зона представленности в прецентральной извилине) – другие пальцы – кисть – верхняя конечность – лицо – все тело = джексоновский марш)

- Кожевниковская эпилепсия (epilepsia partialis continua) – постоянные судороги (миоклонии в сочетании с торсионной дистонией, хореоатетозом) с периодической генерализацией (хронический клещевой энцефалит)

Рефлекторно-двигательная сфера

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.5. Пирамидный путь (центральный двигательный нейрон): анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.6. Периферический двигательный нейрон: анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.15. Корковая иннервация двигательных ядер черепных нервов. Симптоматика поражения.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

2. Исследование мышечного тонуса и оценка двигательных нарушений у больного.