Схеми призначення Актіферріна для недоношених новонароджених наступні.
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра педіатрії № 3 з післядипломною підготовкою
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
Практичного заняття для лікарів - інтернів
Спеціальність: неонатологія
Тема:«Анемія передчасно народжених дітей. Клініка, діагностіка. Лікування»
Факультет післядипломної освіти
| Затверджено на методичній нараді кафедри « »___________ 200______р. Протокол № ___ Зав. кафедри, Проф.______________О.В.Зубаренко | |
| Перезатверджено на методичній нараді кафедри « »___________ 200______р. Протокол № ___ Зав. кафедри, Проф.______________О.В.Зубаренко | |
| Перезатверджено на методичній нараді кафедри « »___________ 200______р. Протокол № ___ Зав. кафедри, Проф.______________О.В.Зубаренко | |
| Перезатверджено на методичній нараді кафедри « »___________ 200______р. Протокол № ___ Зав. кафедри, Проф.______________О.В.Зубаренко |
1. Актуальність теми :
На сьогоднішній день в практичній неонатології та педіатрії особливу увагу фахівців сконцентровано на дітей, народжених передчасно, особливо з масою тіла при народженні менше 1500 р. Це обумовлено складністю і своєрідністю їх адаптації внаслідок передчасного переходу на позаутробного існування, що призводить до розвитку різних станів у постнатальному періоді, які в силу незрілості організму дитини і впливу сукупності несприятливих чинників можуть легко перейти в патологію.
2. Цілі заняття
2.1.Загальні цілі
2.2.Виховні цілі пов’язані з:
- вихованням у лікарівсучасного професійного мислення;
-забезпеченням освоєння студентами ведучого значення вітчизняних клінічних, наукових, педагогічних шкіл в розробці проблем лекції;
-навчання навикам деонтології і лікарської етики.
3.Конкренті цілі:
· ознайомити лікарів-інтернів з сучасним визначенням анемії ву новонароджених та провести диференційну діагностику цих захворювань
· ознайомити лікарів з основними поняттями анемій у новонароджених
· ознайомити лікарів з класифікацією, патогенезом і клінікою анемій у новонародженого;
· навчити лікарів оцінювати тяжкість стану новонародженого з анемією;
· ознайомити лікарів з основними методами діагностики і принципами лікування анемій у новонароджених (I рівень)
Знати (II рівень):
· клініко-інструментальні, лабораторні критерії діагностики залізодефіцітних анемій,
· виходячи з клінічного варіанта захворювання, лабораторних, цитохімічних і інших досліджень установити форму анемії;
Вміти (III рівень):
· зібрати акушерський анамнез;
· провести клінічне обстеження новонародженого;
· аналізувати одержані дані;
· оцінити дані лабораторних досліджень;
· провести диференціальну діагностику анемій;
· призначити медикаментозне лікування, виписати рецепти.
· надати можливість вивчити особливості анемії в новонароджений дітей.
4. Міждисциплінарна інтеграція.
| Дисципліни | Знати | Уміти |
| 1. Кафедра нормальної анатомії. | Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених. | |
| 2.Кафедра нормальної фізіології. | Фізіологію періоду новонародженості. | |
| 3.Кафедра гістології з ембріологією. | Ембріогенез. | |
| 4. Кафедра біохімії. | Біохімічні константи. Обмін речовин. | |
| 5. Кафедра фармакології. | Фармакокинетіку, фармакодинаміку лікарських препаратів. | |
| 7.Кафедра патологічної фізіології. | Патогенез анемій. | |
| 8.Кафедра патологічної анато-мії. | Морфологічні зміни при анеміях. | |
| 9. Кафедра пропедевтики дитячих хвороб. | Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених. Прикордонні стани. | Зібрати анамнез, провести обстеження по системах органів; трактувати одержані дані; вивчити лабораторні методи обстеження. |
| 10.Кафедра акушерства і гінекології. | Фізіологія і патологія перебігу вагітності і пологів. | Оцінити перебіг вагітності і пологів. |
5. Зміст навчання
Рання анемія недоношених - Це виражена форма фізіологічної анемії новонароджених. Вона розвивається до кінця першого-початку другого місяця життя, має нормохромно-нормоцитарна тип і є Гіпорегенераторная анемією в результаті транзиторною гіпопродукціі ендогенного еритропоетину.
В останні роки змінився погляд на патогенез ранньої анемії недоношених.Основні ланки в патогенезі РАН: дефіцит гемопоетичних факторів (заліза, фолієвої кислоти, білка) і недостатність гуморального чинника - еритропоетину (ЕП), відповідального за еритропоез в організмі, підвищений гемоліз еритроцитів, особливість типів гемоглобіну, фізіологічна гемодилюція, лабораторні втрати і інші фактори.
Регуляція еритропоезу здійснюється еритропоетином за принципом зворотного зв'язку. Інтенсивність його обумовлена рівнем еритропоетину в крові,фізіологічним стимулом продукції якого є гіпоксія. Внутрішньоутробно він продукується в печінки, яка зберігає за собою цю функцію (меншою мірою) як після народження, так і протягом усього подальшого життя. Після народження основним органом, що продукує еритропоетин (до 90%), є нирки. Процес переходу починається з 32-го тижня гестації. Це пояснюється тим, що печінкові О2-рецептори менш чутливі до гіпоксії і реагують на рівень рО2 рівний 25-30 мм Hg(Кисневе насичення крові при цьому становить 50-60%), що захищає плід в умовах відносної гіпоксії від надлишкової поліцитемії.
Зміна продукції ЕП з печінки на перітубулярние клітини нирок відбувається протягом останнього триместру внутрішньоутробного розвитку і закінчується до кінця другого місяця життя. Кисневі рецептори нирок високо чутливі до зниження О2 і починають реагувати на рівень рО2 рівний 95 мм Hg, продукуючи еритропоетин і підтримуючи тимсамим еритроцитарні рівновагу.
Частота розвитку і тяжкість клінічного перебігу РАН обернено пропорційна терміну гестації і масі тіла при народженні. Ступені тяжкості РАН, відповідні загальноприйнятої класифікації по А. І. Хазанову, наступні:
· I ступінь - коливання гемоглобіну в межах 100-85 г /л;
· II ступінь - 84-70 г /л;
· III ступінь - нижче 70 г /л.
Основними клінічними симптомами РАН є: збільшення частоти серцевих скорочень і частоти дихання, поява функціонального систолічного шуму, посилення блідості шкірних покривів, зниження рухової активності, м'язового тонусу і добової збільшення маси тіла. Всі ці клінічні симптоми у здорових недоношених новонароджених можна розглядати як включення компенсаторних механізмів організму у відповідь на зниження кількості клітин - переносників кисню. У дітей зкардіо-респіраторні проблемами ці симптоми є загрозливими. Потрібно пам'ятати, що компенсаторні можливості у недоношених дітей обмежені через загальної незрілості організму і наявності супутньої пери-і постнатальної патології.
До останнього часу основна роль в лікуванні РАН відводилася трансфузиям еритроцитарної маси, які в даний час зазнають критику. Ризик гемотрансфузії відомий усім фахівцям: інфекційний ризик (перенесення трансмісивнихінфекцій), імуносупресія, пригнічення власного еритропоезу, тимчасовий ефект з можливим рецидивом анемії, волемічний перевантаження, метаболічні порушення та інші. Це зумовило пошук коштів, альтернативних донорської крові, для лікування анемії. До таких засобів відноситься рекомбінантний людський еритропоетин (епоетину бета), отриманий за допомогою методів генної інженерії і впроваджений в клінічну практику в усіх вікових групах.
Дані про те, щоеритропоетин є головним чинником у регуляції фетального і неонатального еритропоезу і що РАН характеризується тимчасовою зупинкою синтезу ендогенного еритропоетину, дають можливість використання рекомбінантного еритропоетину (епоетину бета) у цієї категорії дітей, забезпечуючи не тільки хорошу терапевтичну ефективність, але і будучи фізіологічним методом терапії.
Необхідно підкреслити, що одночасно з введенням епоетину бета, в результаті активаціїеритропоезу, а також для досягнення кращого терапевтичного ефекту, зростає необхідність в адекватній забезпеченості білком і призначення препаратів заліза (від 2 до 6 мг /кг /день), особливо у недоношених дітей, оскільки у них обмежений запас заліза, а при його нестачі дію епоетину бета знижується. Введення епоетину бета підвищує утилізацію клітинами кісткового мозку заліза з залізовмісних препаратів.
Зниження потреби в продуктах алогенної крові тапопередження ускладнень, пов'язаних з ними, є важливою перевагою включення епоетину бета в терапевтичний комплекс для профілактики та лікування ранньої анемії недоношених. Цей метод біологічно безпечний і економічно доступний, що дає підставу рекомендувати його для застосування в неонатологічної практиці при виходжуванні недоношених дітей, особливо гестаційного віку <32 недель и массой тела при рождении <1500 г.
Відомо, що кровотворення недоношених новонароджених з 25-3-місячного вікувступає в залізодефіцитну фазу з розвитком у більшості з них, без додаткового введення заліза, пізньої анемії недоношених (ПАН), що характеризується всіма ознаками дефіциту цього мікроелемента. Розвиток ПАН пояснюється спочатку невеликим депо заліза (внаслідок недостатніх фетальних запасів заліза до моменту народження), більшою потребою в залозі в процесі зростання і недостатнім його надходженням з їжею.
Частота виникнення ПАН становить 50-100% ізалежить від ступеня недоношеності, шкідливих чинників перинатального періоду (гестоз, ЗДА вагітних II-III ступенів, хронічні хвороби матері, інфекції, перинатальні крововтрати), характеру виходжування та вигодовування, патології постнатального періоду ( дисбактеріоз, гіпотрофія, рахіт), а також від своєчасності і якості профілактики анемії препаратами заліза.
З цієї причини більшість недоношених новонароджених,особливо з масою тіла при народженні менше 1500 г, мають потребу в профілактичному введенні заліза для попередження розвитку його дефіциту. Однак точний вік, з якого потрібно призначати залізо, не встановлено.
У новонароджених і дітей грудного віку значну частку серед усіх видів анемій займає залізодефіцитна анемія (ЗДА). Відомому але, що єдиним джерелом заліза для плода є кров матері. Тому вирішальну роль в процесах антенатального надходженнязаліза в організм плода відіграють стан матково-плацентарного кровотоку і функціональний статус плаценти, при порушенні яких зменшується надходження заліза в організм плода.
За даними ВООЗ (1992), дефіцит заліза зустрічається, як мінімум, у кожного 4-го немовляти; у кожного 2-ї дитини у віці до 4 років; у кожного 3-ї дитини у віці від 5 до 12 років.
Безпосередньою причиною розвитку ЗДА у дитини є дефіцит заліза в організмі,який залежить від забезпеченості плоду залізом внутріутробно і новонародженого залізом після народження (екзогенне надходження заліза у складі грудного молока або сумішей та утилізація заліза з ендогенних запасів).
Залізо в організмі розподіляється в наступному вигляді:
· функціональне залізо (гемоглобін - 60% заліза; міоглобін - білок, який переносить О2 в м'язах, - 9%; гемовие і негемового ферменти - 1%);
· транспортне залізо (трансферин);
· депоноване залізо (феритин, гемосидерин) - 30%.
Депо заліза (Величина непостійна) - різниця між надійшли і виділеним з організму залізом.
Метаболізм заліза - Високоорганізований процес, при якому практично все залізо, що вивільняється при розпаді Hb та інших залізовмісних білків,знову утилізується.
Механізм розвитку дефіциту заліза у новонароджених забезпечується:
· високою інтенсивністю метаболічних процесів в постнатальному періоді з швидким виснаженням фетальних запасів заліза;
· низькою активністю процесів реутилізації ендогенного заліза;
· відсутністю повного покриття фізіологічної потреби в залозі (не менше 05 мг /кг /добу) аліментарним шляхом.
Групу ризику по розвитку залізодефіцитних станів і ЗДА складають:
· новонароджені, які народилися від багатоплідної вагітності;
· новонароджені з перинатальними крововтратами;
· новонароджені, які народилися у жінок з ЗДА, загостреннями хронічних соматичних та інфекційних захворювань, важкими гестозами;
· новонароджені з постнатальної патологією(Гіпотрофія, дисбактеріоз, інфекційні захворювання);
· недоношені діти, які представляють основну групу дітей з розвитку ЗДА, так як кровотворення недоношених новонароджених з 25-3-місячного віку набуває залізодефіцитну фазу з розвитком пізньої анемії недоношених.
Додатковим фактором, що призводить до швидкого виснаження запасів заліза у недоношених дітей з розвитком ЗДА, є ерітропоетінотерапія.
Враховуючи важливу роль заліза в організмі і патологічний вплив ЗДА на розвиток новонародженого, основою лікувально-профілактичних заходів є:
· попередження виникнення або усунення дефіциту заліза в організмі;
· відновлення та забезпечення запасів заліза в організмі.
Основні принципи лікування ЗДАполягають в наступному:
· неможливо відшкодувати дефіцит заліза без застосування залізовмісних препаратів;
· терапія залізодефіцитних станів повинна проводитися переважно препаратами заліза для перорального прийому;
· дітям раннього віку краще призначення препаратів заліза, що випускаються в рідкій формі (краплі, сироп);
· терапія ЗДА не повиннаприпинятися після нормалізації рівня гемоглобіну.
В даний час для профілактики та лікування ЗДА у новонароджених та дітей раннього віку з'явився широкий арсенал залізовмісних препаратів для перорального введення (краплі, сироп). З препаратів двовалентного заліза в нашій клініці (відділення виходжування недоношених дітей і патології новонароджених УДСЛ ОХМАТДИТ - клінічна база кафедри неонатології КМАПО ім. П. Л. Шупика) широко використовуєтьсяпрепарат АКТІФЕРРІН фармацевтичної компанії ratiopharm International GmbH (Німеччина) у вигляді крапель. Це пояснюється тим, що новонародженим не рекомендується призначати таблетовані і капсулірованниє форми заліза (через складність введення і точності дозування), а також парентерально вводяться форми заліза, що може привести до надлишку вільного іонізованого заліза в організмі, що володіє токсичною дією.
Вимоги,пред'являються до ферропрепаратам:
· висока біодоступність і хороша розчинність;
· достатня безпека + зручність дозування;
· пероральні лікарські форми (краплі, сироп) добре впливають на темпи приросту Hb, рідко призводять до серйозних побічних ефектів, не призводять до розвитку гемосидерозу;
· можливість тривалого призначення;
· мінімальне роздратування ЖКТ, гарне засвоєння;
· клінічна ефективність;
· можливість використання в різних схемах;
· застосування у всіх вікових групах, у тому числі у новонароджених.
Цим вимогам найбільшою мірою відповідає препарат двовалентного сульфату заліза - АКТІФЕРРІН (краплі).
Він являє собою розчинну форму сульфату двовалентного заліза в комплексі з D, L-серин (a-аміно-b-оксіпропіоновая кислота), поліпшує його всмоктування. Препарат мінімально дратує ШКТ і дозволений до застосування у всіх вікових групах.
Схеми призначення Актіферріна для недоношених новонароджених наступні.
1. Для профілактики розвитку дефіциту заліза та /або ЗДА з урахуванням толерантності ШКТ дитини:
o більш раннє - з 20-25 днів життя 05 мг /кг /добу з поступовим збільшенням дози до 2-3 мг /кг /добу з урахуванням заліза, що надходить з їжею (якщо дитина вигодовується сумішшю, збагаченої залізом), тривалість 3 - 6 місяців;
o пізніший - з 35-40 днів життя 1-2 мг /кг /добу (згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії) з поступовим збільшенням дози при необхідності до 3-5 мг /кг /добу:
2. З лікувальною метою доза може бути збільшена до 5 мг /кг /сут.
Для доношених новонароджених з групи ризику:
· 05-1 мг /кг /добу з поступовим збільшенням дози до 2-3 мг /кг /добу при необхідності з урахуванням заліза, що надходить з їжею (якщо дитина вигодовується сумішшю, збагаченої залізом), тривалість 2-6 місяців;
· 1-2 мг /кг /добу тривало (лікувальна доза - 3-5 мг /кг /добу).
При призначенні препарату Актіферрін необхідно враховувати толерантність і характер вигодовування, що дозволяє проводити корекцію призначається дози.
Аналіз отриманих попередніх результатів показав, що препарат Актіферрін новонароджені діти (доношені і недоношені) досить добре переносять. Призначення Актіферріна відбивалося на показниках червоної крові: еритроцитарних індексах і рівні сироваткового заліза.
Критеріями ефективності Актіферріна є:
· збільшення числа ретикулоцитів (6-10-й день лікування);
· достовірне підвищення рівнів гемоглобіну та еритроцитів;
· нормалізація клініко-лабораторних показників.
ЗДА у новонароджених є поширеною гемопатіей. До групи ризику по розвитку залізодефіцитної анемії і тому потребують більш раннього профілактичного призначення препаратів заліза відносяться діти, народжені від матерів з ускладненим перебігом вагітності (токсикоз, анемія, багатоплідність, наявність респіраторних інфекцій), діти з перинатальними крововтратами, з супутньою патологією (ВЖК III ступеня, інфекції та інші), недоношені діти і діти, які отримують ерітропоетінотерапію.
Препарат Актіферрін (краплі) надає профілактичну дію щодо розвитку ЗДА у недоношених дітей - пізньої анемії недоношених. Серед дітей, які не отримували препарати заліза, частота анемії складає 80%, в той час як у тих, хто отримував залізовмісні препарати, дане явище спостерігалося лише в 26% випадків.
Актіферрін (краплі) добре переносять новонароджені при індивідуальному підборі дози з урахуванням толерантності, зручний в дозуванні, що дозволяє з найбільшою точністю розрахувати дозу, попередити передозування та пов'язані з нею ускладнення. Терапевтична ефективність Актіферріна підвищується при поєднанні з вітамінами А, С, Е і фолієвою кислотою. Актіферрін може бути рекомендований для широкого використання в профілактиці та лікуванні ЗДА у новонароджених.
Таким чином, Актіферрін - препарат вибору в профілактиці та лікуванні ЗДА у недоношених новонароджених зважаючи на свою високу терапевтичної ефективності, безпеки і відмінною переносимості.
6. Матеріали методичного забезпечення заняття.
6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей.
6.2. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь у вигляді клінічних ситуаційних задач приведені у навчальному посібнику «Педіатрія, том І Неонатологія, гематологія, ендокринологія» у розділі Неонатологія наприкінці кожної глави.
6.3 Еталони відповідей приведені наприкінці навчального посібника у главі: Еталони відповідей на клінічні ситуаційні задачі та пояснювання.
6.4 У главі Додатки приведені основні показники лабораторних досліджень та номограми оцінки фізичного розвитку з поясненнями їх використання.
7.Питання для самоконтролю
1. Етіопатогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, прогноз ЗДА.
2. Етіопатогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, прогноз вітамін В12- та фолієводефіцітних анемій.
8.Завдання для самоконтролю
Задача . Дівчинка 10 років надійшла до стаціонару зі скаргами на рясні синці по всьому тілу, що виникають як у місцях травм, так і без видимої причини. Захворювання почалося гостро після ГРВІ, до цього захворювання дівчинка була здоровою. Загальний стан дівчинки тяжкий, виражена блідість шкіри та видимих слизових оболонок, на шкірі кінцівок, тулуба є рясні геморагічні висипання – петехії та поліхромні екхімози різного розміру та форми. Об’єм рухів у всіх суглобах повний, тонус м’язів задовільний. Частота дихання 18 за 1 хв, дихання везикулярне. Діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 72 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який. Печінка не пальпується, селезінка на 0,5 см виступає з під краю реберної дуги. Сечовипускання вільне. Випорожнення 1 раз на добу темного кольору. Загальний аналіз крові: гемоглобін – 62 г/л, еритроцити − 2,5 Т/л, кольоровий показник − 0,74, лейкоцити − 6,9 Г/л, лейкоцитарна формула: базофіли – 1 %, еозинофіли – 3 %, палочкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 5 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 50 %, лімфоцити – 32 %, моноцити – 9 %, тромбоцити – 10 Г/л. Загальний аналіз сечі: кількість сечі – 110 мл, колір – солом´яно-жовтий, білок – 0,033, мікроскопія: лейкоцитів – 2–3 в полі зору, еритроцитів – 1–2 в полі зору, епітелій плоский – одиничний в полі зору. Аналізі кала на приховану кров – (++++). Коагулограма: протромбінове відношення − 0,9, міжнародне нормалізоване відношення − 0,89, активований парціальний тромбопластиновий час – 32 сек., фібриноген − 1,8 г/л. Індекс ретракції кровьянонго згустку − 5 %.
Сформулюйте клінічний діагноз.
1. Геморагічний васкуліт, змішана (шкіряна та абдомінальна) форма, гострий перебіг
2. Тромбоцитопенічна пурпура, гострий перебіг; шлунково-кишкова кровотеча; постгеморагічна анемія тяжкого ступеня
3. Тромбоцитопатія, гострий перебіг; шлунково-кишкова кровотеча; постгеморагічна анемія тяжкого ступеня
4. Апластична анемія, тяжкого ступеня
8. Рекомендована література
1. Новорожденный ребенок в практике семейного врача/под ред. засл. деятеля науки и техники, д.мед.н., проф. А.В. Зуберенко.- Одесса: Друк Південь, 2015.-224 с.
2. Педиатрические навыки в практике семейного врача и педиатра.: учебн. пособ. / А.В. Зуберенко, Н.Л. Аряев, Е.А. Старец и др..- Одесса: Печатный дом, Друк Південь, 2014.-232 с.
3. Практикум семейного врача и педиатра: Учебн. пособ. / А.В. Зуберенко, Н.Л. Аряев, Е.А. Старец и др..- Одесса: Печатный дом, Друк Південь, 2015.-224 с.
4. Профилактическая педиатрия /А.В. Зубаренко, Ю.И.Бажора, Л.Г. Кравченко, и др.; под. общ. ред. проф. А.В.Зубаренко, проф. Л.Г.Кравченко. – Одесса: Пресс-курьер, 2011. - 348с.
5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т.- М.: ГЭОТАР- Медиа,2009.-т.1.-с.614-686.-( серия"Национальные руководства").
6. Педіатрія. Книга І: неонатологія, гематологія, ендокринологія:Навчальний посібник / За ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової. – Одеса: Одес. нац. мед. ун-т, 2011. – с.
7. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений ІII-ІV уровней аккредитации. - 4-е изд. / В.Г. Майданник. - Харьков: Фолио, 2013.- 425с.
8. Охорона здоров'я матері та дитини у практиці сімейного лікаря / Запорожан В.М., Аряєв М.Л., Пасенюк Т.А., ін.; За ред. В.М. Запорожана, М.Л. Аряєва. - К.: Здоров'я, 2012. - 288 с.
9. Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики - сімейної медицини / За ред. В.В. Бережного. - К.: Вид-во «Червона Рута-Турс», 2010.- 430 с.
Методичну розробку склав ________________________________Мерікова Н.Л.