I. Основные задачи и методы контроля за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста

Систематический контроль за состоянием здоровья и развитием детей является первым этапом диспансеризации детского населения и осуществляется врачом-педиатром как в условиях детских поликлиник, так и в детских дошкольных учреждениях.
В задачи контроля за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста входят:
1. Определение индивидуальных особенностей развития ребенка и изучение условий его воспитания для правильной организации внешней среды и системы профилактических мероприятий.
2. Раннее выявление отклонений в развитии и здоровье ребенка для организации целенаправленного оздоровления и лечения с целью профилактики формирования хронических заболеваний.
Основными методами контроля за развитием и состоянием здоровья детей являются:
- дородовые патронажи беременной женщины с целью ознакомления с социально-бытовыми условиями семьи, изучения состояния здоровья будущей матери, организации мероприятий по антенатальной профилактике;
- патронажи к новорожденному и детям первого года жизни, наблюдение за условиями воспитания ребенка в семье, организация необходимой профилактической и санитарно-просветительной работы в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР "Организация профилактической помощи детям раннего возраста в условиях детской поликлиники" (М., 1979 год);
- динамические наблюдения в детской поликлинике за развитием и здоровьем детей участковым педиатром и участковой медицинской сестрой; если ребенок посещает дошкольное учреждение - совместно с врачом дошкольно-школьного отделения и с медицинским персоналом этого учреждения.
В динамическом наблюдении за здоровьем детей участвуют врачи-специалисты детских поликлиник. Сроки обязательных осмотров здоровых детей педиатром и врачами-специалистами утверждены "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" (М., 1974 год).
На 1 году жизни дети осматриваются педиатром в поликлинике в дни приема здорового ребенка 1 раз в месяц (близко к дате рождения ребенка 1-2 дня), на 2 году жизни 1 раз в квартал ( 3-5 дней), на 3 году жизни 1 раз в полгода ( 5-10 дней), затем от 4 до 7 лет 1 раз в год: в 4 года, 5 лет, 6 лет, 7 лет ( 15 дней).
Динамическое наблюдение в указанные сроки проводится путем плановых педиатрических осмотров. Каждый педиатрический осмотр складывается из трех основных разделов:
1. Исследование состояния здоровья ребенка.
2. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья.
3. Назначение профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий.
II. Содержание и методика исследования состояния здоровья ребенка
Обследование детей вообще, а детей раннего и дошкольного возраста в особенности, требует специального подхода. Врачебное обследование здоровых детей не должно быть шаблонным, заранее невозможно указать, на какие особенности данного ребенка следует обратить внимание. Во время каждого врачебного обследования педиатр должен уточнить анамнез, проанализировать данные о перенесенных заболеваниях за прошедший период, оценить динамику массы и длины тела, реакцию на профилактические прививки, характер вскармливания и выявить жалобы на отклонения в самочувствии и поведении ребенка (из беседы с родителями, воспитателями дошкольных учреждений, по данным сестринских патронажей).
По кратности заболеваний различают не болеющих, эпизодически болеющих и часто болеющих. В настоящее время в понятие "часто болеющий" принято относить ребенка с кратностью острых заболеваний 4 и более раз а год.
Методика осмотра
При обследовании ребенка в первую очередь определяется его физическое развитие. Для этого учитываются антропометрические показатели: длина тела, масса тела, окружность груди, а у детей 1 года, и головы. Длина тела у детей до 2 лет измеряется в лежачем положении горизонтальным деревянным ростомером, старше 2 лет - вертикальным ростомером.
Масса тела определяется на медицинских весах: детей раннего возраста (до 2 лет) на детских чашечных весах, старше 2 лет - на рычажных весах типа Фербенкса.
Окружность груди измеряется сантиметровой лентой, которая накладывается сзади под нижними углами лопаток, а спереди так, чтобы она покрывала нижние сегменты околососковых кружков. Измерения проводятся при опущенных руках, в состоянии покоя. Окружность головы измеряется при положении ленты сзади на выступе затылочного бугра, а спереди - через глабеллу по надбровным дугам.
Антропометрические исследования проводят детям до года ежемесячно, от 1 года до 3 лет - ежеквартально, от 3 до 7 лет - 1 раз в полугодие. В дошкольном учреждении контроль за массой тела проводится детям до 6 месяцев жизни - 1 раз в десять дней, от 6 месяцев до 1 года - 1 раз в 15 дней, от 1 года до 3 лет - 1 раз в месяц, от 3 до 7 лет - один раз в квартал.
Оценка физического развития ребенка базируется на динамике основных показателей физического развития. Для детей первого года жизни особое внимание следует уделить ежемесячной динамике массы и длины тела, окружности груди и головы, а также перекресту размеров последних (в среднем в возрасте 3-4 месяцев). Уровень возрастного развития детей 5-7 лет определяется по соответствию "зубному возрасту», по количеству прорезавшихся постоянных зубов.
В практике оценивается физическое развитие ребенка на момент обследования.

Общий уровень нервно-психического развития ребенка характеризуется уровнем развития отдельных психических функций, что отражает степень созревания центральной нервной системы. Контроль за нервно-психическим развитием детей раннего возраста проводится в следующие сроки:
1 год жизни - 1 раз в месяц, 2 год жизни - 1 раз в квартал, 3 год жизни - 2 раза в год.
Нервно-психическое развитие ребенка выявляется созданием специальной ситуации, для чего в кабинете врача должны быть игрушки, помогающие определить параметры развития на каждом возрастном этапе. На первом году жизни, оценивая уровень нервно-психического развития, все признаки по линии развития определяет врач. На 2 и 3 году жизни в оценке уровня нервно-психического развития наряду с врачом принимают участие медицинская участковая сестра, медсестра кабинета здорового ребенка при участии родителей, воспитателей дошкольных учреждений.
Правильную и в достаточной степени полноценную оценку достигнутого на момент обследования уровня нервно-психического развития врач может дать только на основании определения ряда показателей, характеризующих различные стороны этого процесса.
Оценка нервно-психического развития ребенка осуществляется по трем параметрам: "возрасту соответствует", "отстает" или "опережает возраст".
При оценке общего уровня нервно-психического развития детей в возрасте до 3 лет следует руководствоваться общепринятыми в настоящее время показателями нормального уровня по основным линиям нервно-психического развития ребенка.
За норму развития ребенка на первом году жизни принимают овладение умениями в пределах ±15 дней от паспортного возраста. Ранним или ускоренным развитием считается, если ребенок овладел умениями в более ранние возрастные сроки (+15 дней). Замедленное развитие - овладение умениями в более поздние возрастные сроки (-15 дней). На 2 году жизни за нормальное развитие принимается формирование умений в пределах квартала. На третьем году жизни за нормальное развитие принимается формирование умений в пределах полугодия.
Для оценки нервно-психического развития детей от 3 до 7 лет следует пользоваться данными наблюдений за поведением ребенка во время различных режимных моментов, при проведении углубленных обследований, а также характеристикой педагога, если ребенок посещает дошкольное учреждение.
Ведущими показателями являются:
1) моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжок и т.д.);
2) развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов и рассказывание и т.д.);
3) познавательная деятельность: количество и счет, величина, ориентировка в пространстве, ориентировка во времени, знание и ощущение цвета, конструирование, воспроизведение, формирование обобщений;
4) социально-культурное развитие: культурно-гигиенические навыки, самостоятельность и трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими.
При осмотре ребенка отмечается состояние кожи и видимых слизистых, их окраска, наличие воспалительных явлений, сухость или повышенная влажность. У здорового ребенка кожа имеет нормальную окраску, умеренно влажная и эластичная на ощупь, слизистые влажные, бледно-розовые.
Жироотложение определяется как нормальное, избыточное или недостаточное. При нормальном развитии подкожно-жирового слоя контуры ключиц, плеч и ребер у ребенка сглажены, толщина кожной складки на животе чуть ниже пупка справа или слева - 2 см.
Тургор мягких тканей определяется как нормальный или снижений. Под тургором понимается субъективно воспринимаемое ощущение сопротивления, получаемое при сдавлении пальцами кожи и подкожной клетчатки, обычно на внутренней стороне плеча и бедра.
Мышечная система характеризуется степенью развития мускулатуры, тонусом и силой мышц.
Развитие мышечной системы определяется при наружном осмотре контуров мышц плечевого пояса, туловища, ног и оценивается как хорошее, среднее и слабое.
Тонус считается сниженным, когда при ощупывании мышцы кажутся мягкими, вялыми, и нормальным, когда мышцы упругие, твердые на ощупь. Тонус мышц у детей до 1 года оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях: при сгибании и разгибании рук и ног. У здоровых доношенных детей в первые 2-3 месяца отмечается физиологическая гипертония мышц, затем их тонус выравнивается.

Сила мышц измеряется с помощью детского ручного динамометра.
При оценке состояния костной системы обращается внимание на форму и размеры головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей. Для детей до 1 года имеет значение определение размеров большого родничка и состояние швов. У доношенного здорового новорожденного ребенка величина большого родничка не превышает 2-2,5 см, т.е. ширины двух пальцев. Измерять родничок нужно не по диагонали, а поперек, так как иначе трудно определить его границы. Позже родничок постепенно уменьшается и в норме закрывается в возрасте 12-14 месяцев.
При проведении профилактических осмотров обязательно обращается внимание на осанку. Осанка детей раннего возраста имеет свои характерные черты, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями этого возраста: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки. Линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, последний выступает на 1-2 см, физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, угол наклона таза невелик.
Для оценки развития стопы и выявления плоскостопия, кроме осмотра стопы, рекомендуется применять плантографию. Этот метод прост, доступен, объективен и может быть осуществлен средним медицинским персоналом.

Плантографию следует проводить один раз в год с 2-летнего возраста.
Хотя плоскостопие в возрасте до 5 лет может рассматриваться как этап формирования свода стопы, дети с выраженным плоскостопием и отсутствием положительной динамики требуют к себе внимания.
Органы дыхания. При оценке состояния органов дыхания определяется характер носового дыхания (свободное, затруднено), частота дыхания, проводится перкуссия и аускультация легких, осмотр зева. Частота дыхания у детей подсчитывается незаметным для ребенка образом, положив ему руку на грудь или живот. При перкуссии определяется характер звука. У большинства детей раннего возраста он имеет тимпанический оттенок.
При аускультации отмечается характер дыхания (пуэрильное до 2,5-3 лет или везикулярное), наличие или отсутствие, характер и локализация хрипов. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при избыточном жироотложении.
При осмотре зева обращается внимание на его окраску, наличие отделяемого на задней стенке глотки, характер миндалин (величину, плотность, спаянность с окружающими тканями миндалин, состояние лакун).
Сердечно-сосудистая система характеризуется на основании данных осмотра, перкуссии, аускультации, определения частоты пульса, артериального давления и функциональных проб.
При общем осмотре отмечается окраска кожных покровов, наличие видимой пульсации в области верхушки сердца, в подложечной области, по ходу крупных сосудов. При перкуссии сердца устанавливаются его границы, которые имеют свои возрастные нормы.

Аускультация сердца проводится обычным стетофонендоскопом в вертикальном и в горизонтальном положении. В норме тоны сердца отчетливые, ритмичные, чистые. Усиление обоих сердечных тонов может быть и у здоровых детей (при психическом, физическом возбуждении ребенка и др.).
При аускультации могут выявиться шумы органического или функционального характера. Функциональный шум исчезает при перемене положения тела и физической нагрузке.
Важным показателем сердечной деятельности является частота пульса, которая определяется в положении сидя при аускультации сердца или пальпаторно на лучевой артерии.
Артериальное давление измеряется в положении сидя, в спокойном состоянии, на правой руке ребенка (по методу Короткова) с использованием специальных манжеток для детей. До 2 лет применяется манжетка М-35; от 2 до 5 лет - М-55; в 6-7 лет - М-85 (ширина манжетки в мм).
Органы пищеварения. Исследование органов пищеварения начинается с опроса о характере аппетита, стула, наличии жалоб и др.
При осмотре полости рта отмечается цвет и характер слизистой оболочки рта, языка. Отмечаются сроки, парность и последовательность прорезывания зубов, состояние тканей зуба, пороки развития зубов, кариес, состояние прикуса, функций жевания, глотания и др.
При осмотре и пальпации живота определяется его форма, размеры печени, селезенки, наличие и локализация болевых точек.
У здоровых детей до 5 лет печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2 см, край эластичный, ровный, безболезненный, селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система. Для оценки состояния мочеполовой системы выясняются данные анамнеза, жалобы, осматриваются наружные половые органы, обращается внимание на правильность их формирования. У мальчиков к моменту рождения яички, как правило, опущены в мошонку. При опросе выясняется частота и характер мочеиспускания, цвет, прозрачность и запах мочи. Для оценки состояния мочевых и мочевыводящих путей важное значение имеет анализ мочи.
Нервная система. Для оценки состояния нервной системы ребенка выясняется биологический и социальный анамнез, наличие жалоб, поведенческие реакции ребенка, характер речевой и двигательной активности, особенности вегетативных реакций.
Органы чувств. При обследовании органов зрения и слуха проводится наружный осмотр, позволяющий выявить наличие патологических изменений, определяется острота зрения и слуха. Острота слуха проверяется шепотной речью отдельно на каждое ухо (на расстоянии не менее 5-6 метров).
Важным для характеристики состояния здоровья ребенка являются показатели периферической крови, которые определяются у здоровых детей в декретированные сроки и по показаниям.
Тема: ПОНЯТИЕ О МИКРОБИОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ.