Оценивание взаимодействия кактерапевтическое вмешательство

Оценивание количественных и качественных характеристик вза­имодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. Данное направление интегрировано в такие наиболее распространенные и требующие специального обучения методы оценки взаимодействия, как, напри­мер, «NCAST» (Barnard, 1991) и «PCERA» (Clark, 1985). В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от шести до восьми встреч и включает в себя определение уровня развития и пси­хосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия ро­дителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенно­стей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы роди­телей на структурированный вопросник (Clark etal., 1993). По мере

прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и орга­низовывать его поведение.

С точки зрения педиатра Т.Б. Бразелтона и психоаналитически ориентированного психотерапевта Б. Крамера (Brazelton, Cramer, 1991), в клинической работе объективные наблюдения взаимодей­ствия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимотакжепопытатьсяпонятьличное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, по­скольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового раз­вития ребенка.

В то время как объективные исследования взаимодействия опи­сывают «как» отношений, изучение субъективной части взаимодей­ствия показывает «почему». Эти субъективные интерпретации роди­телями их отношений со своим ребенком названы «воображаемыми взаимодействиями «(«imaginary interactions»). Считается, что они раз­виваются из фантазий о себе, о близких родственниках, из идеалов и страхов, фантазий, которые берут начало в собственном детстве. Но­ворожденный ребенок заново будит некоторые из этих фантазий и, таким образом, от рождения включен в воображаемые, привнесен­ные родителями из более ранних периодов жизни сценарии. Вклад матери в эти воображаемые взаимодействия обычно может быть оп­ределен из того, что она говорит о ребенке, о себе как матери и в це­лом об их эмоциональной жизни. Определение субъективной вер­сии взаимодействия младенца и матери возможно через анализ его поведения и симптомов.

В психоаналитической литературе приписывание смысла, зна­чения рассматривается как проекция или проективная идентифика­ция. Иными словами, мы переносим на других чувства и образы, ко­торые в действительности принадлежат нам самим. Это не патологи­ческая, а социально адаптивная реакция: путем приписывания дру­гим возникающих в нас чувств и мыслей мы развиваем чувство эмпа-тии, чувство принадлежности к тому же самому виду. Однако когда проекции массивны, вне зависимости от специфической индивиду­альности другого, искажение реальности мешает отношениям.

В клинической практике можно наблюдать как адаптивные, так и деструктивные аспекты проекции. С одной стороны, определен-

ная степень проекции способствуетустановлениюотношений: ребе­нок наделяется характеристиками, которые родители наиболее це­нят и награждают, им нравится любое поведение, которое подтверж­дает этот положительный образ. С другой стороны, в патологичес­ких проекциях родители наделяют младенца характеристиками, ко­торые находятся совершенно в разногласии с его природой: ребенок рассматривается как имеющий определенные намерения, взрослые черты или даже как наделенный сверхъестественной силой. Интен­сивность проекций определяется тем, до какой степени родители способны признавать собственную индивидуальность ребенка, об­щаться с реальным ребенком, а не с приписываемыми ему образами и чувствами. Работающие с младенцами клиницисты признают глу­бокую, значительно в меньшей степени наблюдаемую в более позднем возрасте связь психологического мира родителей и младенца, осоз­нают, что «симптомы» ребенка могут выражать бессознательные кон­фликты родителя. Часто это подтверждается почти магическим уст­ранением симптома у младенца, когда обнаруживается соответству­ющий конфликту его родителей.

Выделяют три формы, которые могут принять родительские фантазии: 1) младенец как призрак, представляющий важного чело­века из прошлого родителя (Fraiberg et al., 1975); 2) в нынешних от­ношениях заново проигрываются прошлые способы отношений; 3) младенец представляет часть собственного бессознательного ро­дителя. Считается, что эти фантазии универсальны, могут перекры­ваться одна другой и отражают присущий человеческим отношени­ям факт, что новые привязанности основываются на старых. Обыч­но это повторение прошлого видно в отдельных признаках: ребенку определяют походить на его дедушку, он носит имя любимого род­ственника или, считается, имеет тот же талант, что и уважаемый взрослый из детства родителя. Или ребенок может вызывать чувства, похожие нате, что родитель переживал в своем собственном детстве. При рассмотрении поведения матери и младенца одновременно с наблюдением характера их взаимодействия необходимо ответить на вопросы о том, какие старые отношения повторяются, кого этот мла­денец представляет, в воспроизводстве каких сценариев участвует. Т.Б. Бразелтони Б. Крамер считают, что если клиницист попытается ответить наэти вопросы, то сам процесс наблюдения может стать те­рапевтическим процессом, таким, который идет дальше советаи ус­покоения. Работа по оценке взаимодействия, пониманию динамики

ранних отношений родителя и младенца сама по себе является ран­ним вмешательством. От начального короткого наблюдения за фун­кционированием новорожденного в присутствии родителя (Brazelton, 1984) до выявления фантазий родителя и их влияния на поведение и состояние ребенка весь процесс оценивания, описания и прогова-ривания взаимодействия и отношений родителя и младенца стано­вится действенным инструментом раннего вмешательства (Brazelton, Cramer, 1991). Авторы описывают основные условия проведения кли­нической работы с родителями и младенцами, вне зависимости от того, является это обычным коротким тестированием или долговре­менной психотерапией.

1. Родители и ребенок должны наблюдаться вместе. Атмосфера встречи должна быть достаточно свободной, чтобы родители вели себя с ребенком как обычно и могли рассказать о своих переживани­ях и опыте. Наличие игрушек и игра часто способствуют созданию такой атмосферы. Необходимо концентрировать внимание как на на­блюдаемом взаимодействии родителей и ребенка, так и на описани­ях и сообщениях родителей. Авторитарное ведение встречи и навяз­чивые вопросы неизбежно подавляют открытость со стороны роди­телей. Для последующего ретроспективного анализа взаимодействия родителей и ребенка полезно вести видеозапись встречи. Часто толь­ко просмотр видеопленки позволяет обнаружить совпадение между вербальными сообщениями родителей и характером происходящего в этот момент взаимодействия. В некоторых случаях при создании атмосферы безопасности и понимания возможно просматривание эпизодов видеофильма вместе с родителями.

2. В дополнение к внимательному наблюдению за взаимодей­ствием требуется тщательная оценка уровня развития ребенка. Ре­зультаты объективной оценки не только помогают прийти к правиль­ной диагностике, но, в свою очередь, когда тактично предоставля­ются родителям, также становятся средствами вмешательства.

3. Необходимо определение влияющих на поведение и разви­тие ребенка субъективных репрезентаций родителями ребенка своих отношений с ним и ранних воспоминаний опыта отношений со сто­роны своих собственных родителей. Клиницисту нужно создать ус­ловия и предоставить родителям возможность рассказать о своих чув­ствах, мыслях, страхах, надеждах. Проекции родителя могут быть вы­делены из наблюдаемого поведения ребенка. В этом процессе, когда родители делятся еще не высказанными чувствами и переживания-

ми, активное слушание постепенно становится активным психоте­рапевтическим вмешательством.

4. Необходимо иметь в виду, что при работе с младенцами и деть­ми раннего возраста клиницист проводит терапевтическое вмеша­тельство прежде всего в области отношений. Вмешательством стано­вятся такие процессы, как установление отношений с новорожден­ным при его обследовании, понимание и объяснение родителям при­роды их отношений с ребенком. Появлению доверия и положитель­ных изменений в семье могут способствовать отношения, возника­ющие между родителями, ребенком и клиницистом.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД

В данном подходе отношения в системе «мать — младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зре­ния динамического взаимодействия четырех основных компонентов системы: 1) наблюдаемое поведение взаимодействия младенца; 2) на­блюдаемое поведение взаимодействия матери; 3) репрезентация вза­имодействия со стороны матери (сохранившиеся в памяти и влияю­щие на текущее взаимодействие фантазии, надежды, страхи, семей­ные традиции и мифы, личный опыт, интерпретации и представле­ния о ребенке, себе, муже, родителях); 4) репрезентации взаимодей­ствия со стороны младенца (субъективный опыт переживания само­го себя и другого, возникающий в процессе взаимодействия с мате­рью) (Stern-Bruschweiler, Stem, 1989). В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений мате­ри и младенца добавляются еще два: 5) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта; 6) система репрезента­ций терапевта (включающая в себя его представления о взаимодей­ствии, о каждом из элементов системы «мать — младенец», о самом себе, основывающаяся на опыте и теоретической подготовке), от которой зависит смысл и форма проведения терапевтического вме­шательства (Stern, 1995). В качестве «центрального пациента» пси­хотерапии рассматривается диада «мать — младенец» или триада «мать — отец — младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Кроме того, считается, что необходимо принимать во внимание влияние на рас­сматриваемую систему других людей, социальных, медицинских или образовательных служб. Согласно предлагаемой модели в процессе

терапии возникают новые элементы — репрезентации матери в про­цессе реального или воображаемого взаимодействия с терапевтом, репрезентации ребенка в процессе взаимодействия с терапевтом. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, воз­никающих в результате терапевтических отношений (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтичес­кое значение и может привести к изменению в системе «мать — мла­денец».

Предлагаемая Н. Штерн-Брусчвейлери Д. Штерном системная модель включает в себя базовые элементы как бихевиористского под­хода (взаимодействие младенца и матери, наблюдаемое поведение каждого в ответ на поведение партнера), так и психоаналитического подхода (репрезентации матери и младенца). Все элементы системы активны, взаимозависимы и изменяются, совместно влияя на отно­шения матери и младенца. Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в ко­нечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы. Ав­торы считают, что различные терапевтические подходы отличаются друг от друга: 1) источником получения клинической информации; 2) локусом терапевтического воздействия на систему; 3) выбором способа терапевтического воздействия из набора, включающего в себя интерпретацию, прояснение, моделирование, подкрепление, обучение, поддержку, совет, перенос (Stem-Bruschweiler, Stern, 1989).

Исходя изсистемныхпредставлений, психодинамический под­ход, реализованный в таких описанных выше моделях, как «психо­терапия младенца и родителя» (Fraibergetal., 1976; Lieberman, Pawl, 1993) и «кратковременная психотерапия матери и младенца» (Lebovici, 1983; Cramer, 1995), характеризуется следующими черта­ми. Источником клинической информации являются исключитель­но представления матери в сравнении с наблюдаемым взаимодействи­ем матери и младенца. Интервью направлено на получение инфор­мации о прошлом матери, ее интерпретациях и фантазиях относи­тельно ребенка и причинах ее реального поведения, что позволяет терапевту представить природу материнской репрезентации взаи­модействия. Терапевтическое действие направлено на все репрезен­тации матери, на все те стороны представлений, которые влияют на взаимодействие. Попыток прямого изменения поведения матери с помощью советов, рекомендаций, подкреплений и предложения об-

разовательных материалов не производится. Цель влияния на пред­ставления матери связана с ожиданием, что это, в соответствии с си­стемными механизмами, приведет к изменению поведения взаимо­действия матери и, в свою очередь, младенца и его представлений о взаимодействии. Чтобы изменить репрезентации, терапевт пытает­ся определить и осветить конфликтные темы из прошлого матери, которые воспроизводятся втекущем взаимодействии. Связь между прошлым и настоящим выясняется с помощью таких технических способов, как интерпретации и прояснения. Присутствие на встрече младенца неизбежно приводит к взаимодействию с ним матери и те­рапевта, так что может происходить неумышленное моделирование и подкрепление материнского поведения, однако эти способы тера­певтического вмешательства являются второстепенными. В случае кратковременной аналитически ориентированной психотерапии пе­ренос обычно не используется, но всегда присутствует его позитив­ный вид, способствующий целям терапии.

В подходах, известных как «Руководство взаимодействием» (McDonough, 1993) и «Тренировка взаимодействия» (Field, 1982), ос­новным источником клинической информации является наблюде­ние за взаимодействием, в том числе анализ записанных на видео­пленку эпизодов взаимодействия. Более общая информация может быть получена в результате домашних визитов и из представленной матерью истории ребенка и семьи. Записанное на видеопленке по­ведение взаимодействия матери становится источником и объектом терапии. Терапевт пытается изменить интерактивное поведение ма­тери путем выделения таких действий (успешных или нет), которые могутбыть интерпретированы, позитивно подкреплены и затем раз­виты советом, прояснением или предоставлением информации. Впоследствии терапевт может предложить другие ситуации, где мо­гут быть приложены те же самые принципы, и поскольку терапевт уже приветствовал поведение матери, она более открыта к восприя­тию советов и информации. Изменение поведения матери может привести к изменению ее репрезентаций (оценки себя как матери) и одновременно повлиять на поведение взаимодействия младенца. Следующее за этим подстраивание матери и младенца может оказать влияние на представления младенца. В данном подходе терапевт фор­мирует позитивный терапевтический альянс и для его поддержания использует положительный перенос матери. Для подкрепления ком-

петенции матери такие технические стороны влияния, как модели­рование поведения и интерпретация, не применяются.

В поведенческом подходе ктерапии матери и младенца, разра­ботанном Т. Б. Бразелтоном (Brazelton, 1984), клиническая информа­ция собирается изданных медицинской истории и сообщения мате­ри о поведении младенца, а затем из наблюдения спонтанного или вызванного поведения младенца в ситуации тестирования и, по воз­можности, наблюдения взаимодействия младенца с матерью или те­рапевтом. Фокусом терапевтического влияния являются поведение матери и ее представления о младенце. Взаимодействуя с ребенком и оценивая его, терапевт показывает матери возможности младенца и тем самым вносит изменения в ожидания матери и ее проекции. Пре­доставляя новую информацию о прошлом, настоящем и будущем ре­бенка, терапевт прямо влияет на представления матери. Целью тера­пии является подстраивание наблюдаемого поведения и репрезента­ций матери к реальным способностям взаимодействия ребенка. Со­гласно системному подходу с изменением этих элементов диады «мать — младенец» должны измениться поведение и репрезентации ребенка. В своей работе терапевт использует такие технические спо­собы влияния, как образование матери, предоставление информа­ции, советы, позитивное подкрепление и моделирование. В связи с тем что терапевт выступает в роли эксперта, вданном подходе поощ­ряется перенос, однако он не имеет решающего терапевтического зна­чения.

В терапевтических подходах, не связанных со структурирован­ной оценкой функционирования младенца, компоненты и направ­ления терапии зависят от проявляющегося у младенца симптома (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989). Так, в случае проблем, связанных с кормлением, терапевт получает информацию, когда сам взаимодей­ствует с ребенком и кормит его. В процессе взаимодействия путем сочетания положительного или отрицательного подкрепления тера­певт формирует у ребенка необходимое поведение, ожидая, что дос­тавляющее большее удовольствие кормление изменит представление ребенка о взаимодействии и за счет обратной связи повлияет на его поведение во время кормления. Осознание матерью эффективности применения специальных приемов взаимодействия влияет на ее пред­ставления о ребенке, проблеме и своей роли в ее решении. Наследу­ющем этапе действия терапевта направлены прямо на изменение по­ведения матери, посредством не только моделирования, ной обуче-

ния, советов, подкрепления положительных сторон взаимодействия. Задача состоит в том, чтобы ребенок взаимодействовал не только с терапевтом, но и с матерью, включил мать и новый опыт взаимодей­ствия с ней в систему своих представлений. Научившись взаимодей­ствовать и кормить ребенка, мать в значительной степени повышает самооценку себя как матери. Материнские переносы в этом подходе могут быть как положительные, так и отрицательные: мать может быть благодарна терапевту за помощь, но проявлять ревность, чтоейпри-шлось обратиться кпрофессионалу. Однако в процессе терапии про­явление обоих чувств может быть полезным.

В семейном терапевтическом подходе источником клинической информации являются взаимодействия между матерью, отцом и мла­денцем, а также представления матери и отца о себе как родителях, о ребенке и его роли в семье. Терапевт может прямо влиять как на ин­терактивное поведение, так и на репрезентации каждого члена се­мьи. В зависимости от локуса воздействия, наклонностей терапевта и клинической ситуации в данном подходе могут быть использова­ны все технические способы терапевтического влияния (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989).

Итак, в системной модели психотерапевтического раннего вме­шательства выделяются взаимозависимые и находящиеся в постоян­ном динамическом взаимодействии элементы, представляющие по­ведение взаимодействия и репрезентации родителей, младенца и те­рапевта. При приложении терапевтической активности изменение одного из элементов ведет кизменению других. Независимо оттого, кто идентифицируется как пациент или на кого в первую очередь направлена психотерапия, она осуществляется в реальном контек­сте используемой модели вмешательства. Различные терапевтичес­кие подходы отличаются друг от друга по источнику информации, локусу вмешательства и способам терапевтического воздействия. Системное представление психотерапевтического вмешательства позволяет выделить, наряду с известными и перечисленными выше, новые подходы. Так, локусом вмешательства терапевта могут быть собственные репрезентации терапевта, который, с целыоболее пол­ного понимания младенца, во время пассивного наблюдения за ним фокусирует внимание на субъективном внутреннем опыте своего вос­приятия младенца. Вероятно, манера наблюдения и эмоционально­го реагирования терапевта может повлиять на ребенка и мать. В дру­гом случае в присутствии матери вмешательство может быть направ-

лено прямо на репрезентации младенца: вокализируя, используя раз­личные звуки, слова и содержательные, соответствующие состоянию младенца предложения, терапевт устанавливает с ним вербальные коммуникации (Stern, 1995). Сравнение разных терапевтических под­ходов с совершенно различными локусами вмешательства либо на репрезентации матери (психодинамический подход), либо на ее по­ведение взаимодействия с младенцем («Руководство взаимодействи­ем») показало, что результаты терапии в обоих подходах были анало­гичными, а терапевтические изменения значительными (Cramer et al., 1990). Оба подхода в одинаковой степени изменили как репре­зентации матери, так и поведение взаимодействия матери и младен­ца и симптомы младенца, что подтверждает предположение о суще­ствовании системы взаимозависимых и связанных между собой эле­ментов, в которой терапевтическое влияние на один элемент переда­ется и распределяется по всей системе.