Решение клинических ситуационных задач 1 страница

Клиническая ситуационная задача №1.

Ф.И.О. В-ова. Пол ж. Возраст 46 лет. Профессия инженер.

Жалобы на подвижность зубов, затрудненное пережевывание пищи.

			N=11.5 5,75			N=7.5 3,75			N=11.5 5,75
Более 3/4																	N= 30,5 15,25
3/4	0.5	0.75	0.75	0.45	0.45	0.4	0.25	0.3	0.3	0.25	0.4	0.45	0.45	0.75	0.75	0.5
1/2	1.0	1.5	1.5	0.9	0.9	0.75	0.5	0.6	0.6	0.5	0.75	0.9	0.9	1.5	1.5	1.0
1/4	1.5	2.25	2.25	1.3	1.3	1.1	0.75	0.9	0.9	0.75	1.1	1.3	1.3	2.25	2.25	1.5
N	2.0	3.0	3.0	1.75	1.75	1.5	1.0	1,25	1,25	1.0	1.5	1.75	1.75	3.0	3.0	2.0
Подвижность	I	I	I	I	II	II	II	II	II	II	II	II	II	I	I	I
Одонто-грамма
Одонто-грамма																	N=30,0 8,3
Подвижность	I	I	I	I	II	II	II	II	II	II	II	II	I	I	I	I
N	2.0	3.0	3.0	1.75	1.75	1.5	1.0	1.0	1.0	1.0	1.5	1.75	1.75	3.0	3.0	2.0
1/4	1.5	2.25	2.25	1.3	1.3	1.1	0.75	0.75	0.75	0.75	1.1	1.3	1.3	2.25	2.25	1.5
1/2	1.0	1.5	1.5	0.9	0.9		0.5	0.5	0.5	0.5		0.9	0.9	1.5	1.5	1.0
3/4	0.5	0.75	0.75	0.45	0.45	0.4	0.25	0.25	0.25	0.25	0.4	0.45	0.45	0.75	0.75	0.5
Более 3/4
			N=11.5 6,3			N=7.0 3,5			N=11.5 5,8

Прикус ортогнатический.

Дополнительные данные: Страдает сахарным диабетом. Находится на диспансерном учете у врача-парадонтолога.

Задание:

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

Клиническая ситуационная задача №2.

Ф.И.О.К-ова. Пол ж. Возраст 51 лет. Профессия учитель.

Жалобы на подвижность зубов, затрудненное пережевывание пищи.

			N=11.5 7,15			N=7.5 7,5			N=11.5 9,5
Более 3/4																	N= 30,5 24,15
3/4	0.5	0.75	0.75	0.45	0.45	0.4	0.25	0.3	0.3	0.25	0.4	0.45	0.45	0.75	0.75	0.5
1/2	1.0	1.5	1.5	0.9	0.9	0.75	0.5	0.6	0.6	0.5	0.75	0.9	0.9	1.5	1.5	1.0
1/4	1.5	2.25	2.25	1.3	1.3	1.1	0.75	0.9	0.9	0.75	1.1	1.3	1.3	2.25	2.25	1.5
N	2.0	3.0	3.0	1.75	1.75	1.5	1.0	1,25	1,25	1.0	1.5	1.75	1.75	3.0	3.0	2.0
Подвижность			II	II
Одонто-грамма			К	К
Одонто-грамма																	N=30,0 21,65
Подвижность			II	II			I	I	I	I
N	2.0	3.0	3.0	1.75	1.75	1.5	1.0	1.0	1.0	1.0	1.5	1.75	1.75	3.0	3.0	2.0
1/4	1.5	2.25	2.25	1.3	1.3	1.1	0.75	0.75	0.75	0.75	1.1	1.3	1.3	2.25	2.25	1.5
1/2	1.0	1.5	1.5	0.9	0.9		0.5	0.5	0.5	0.5		0.9	0.9	1.5	1.5	1.0
3/4	0.5	0.75	0.75	0.45	0.45	0.4	0.25	0.25	0.25	0.25	0.4	0.45	0.45	0.75	0.75	0.5
Более 3/4
			N=11.5 7,15			N=7.0 5			N=11.5 9,5

Прикус ортогнатический.

Дополнительные данные. Об-но: коронки 1.6, 1.5 имеют супра-контакты.

Зубной камень в области 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 зубов, десневые сосочки гиперемированы, отечны.

Задание:

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

3.Интерактивные формы:

- ситуационная ролевая игра:

Распределение ролей среди студентов учебной группы:

А – пациент

Б – врач

В – зубной техник

Г – эксперт

Задание:

подготовить и инсценировать выбор плана ортопедического лечения пациента с различными формами пародонтита.

Цельнолитые протезы в зависимости от способа соединения подразделяют на металлические пластинки и бюгельные (дуговые) конструкции.

Конструкция цельнолитого протеза со­стоит из металлического каркаса и пластмас­совых базисов с искусственными зубами.

Каркас составляют: 1) окклюзионные накладки; 2) кламмеры; 3) соединительные элементы (пластинки, дуги, ответвления, поддерживающие и соединительные стерж­ни и ретенционные петли); 4) непрямые фиксаторы или кипмайдеры — предохра­нители от опрокидывания.

Окклюзионные накладки

Накладки служат для передачи главным образом вертикальных функциональных сил со стороны базисов бюгельных проте­зов на опорные зубы. Опорные зубы, кото­рые называют иногда просто опорами, могут быть промежуточными и концевыми, ограничивающими дефекты зубных рядов.

Поскольку вертикальные силы сущест­венно больше горизонтальных, накладки следует считать основной конструктивной частью бюгельных протезов, функциональ­но отличной от кламмеров, хотя в боль­шинстве случаев накладки располагаются на зубах совместно с кламмерами и такие конструкции принято называть опорно-удерживающими кламмерами.

Иногда все же накладки располагаются отдельно от кламмеров, чаще на смежных зубах. В таких случаях роли опорных зубов разделяются: одни из них сопротивляются вертикальным силам, другие — силам, от­рывающим протез от челюсти или смеща­ющим его в горизонтальных направлениях.

Так как накладки резко снижают погру­жение протеза в слизистую оболочку, то тем самым они исключают компрессию десневого края соответствующих опорных зубов. В до­полнение к основной функции накладки и конструктивно с ними связанное тело клам­меров предотвращают попадание пищи между опорным зубом и базисом протеза. Одновременно с этим накладки удерживают плечи кламмеров от вертикального смеще­ния, благодаря чему обеспечивается ретенци-онный эффект кламмеров и, следовательно, стабилизация протеза на челюсти.

Окклюзионные накладки не должны препятствовать правильному соотношению зубных рядов. Если окклюзионный про­межуток слишком мал для накладки, то такой зуб должен быть подвергнут специ­альной обработке под накладку.

Подготовка опорного зуба производится путем сошлифовывания жевательной и апп-роксимальной поверхностей со стороны ба­зиса. Углубление на жевательной поверхнос­ти для накладки должно иметь форму ложеч­ки в пределах толщины эмали, причем, в обнаженную поверхность эмали втирают фтористую пасту, затем ее тщательно от­полировывают либо наносят фтор-лак или реминерализующую жидкость.

На подготовленный таким образом опорный зуб располагают окклюзионную накладку, у которой внутренний угол между ней и телом кламмера будет слегка утолщен и закруглен для предупреждения перелома. Ширина накладки приблизи­тельно должна равняться 1/3 ширины зуба (до 3 мм).

Данные литературы и наши многолетние клинические наблюдения подтверждают тот факт, что при условии соблюдения па­циентом гигиены полости рта кариес под накладками возникает редко.

Накладка должна быть достаточно мас­сивна, чтобы не деформироваться. Тонкая накладка может изогнуться и в области своего окончания приподняться от поверх­ности зуба; при этом базис протеза будет погружаться и травмировать слизистую оболочку. В дальнейшем тонкая накладка

Окклюзионные накладки из кобальто-хромового сплава могут быть более тонки­ми (до 1 мм), чем из сплавов золота и платины (до 1,5 мм). Это является преиму­ществом твердых сплавов, так как при их использовании уменьшается сошлифовы-вание тканей опорных зубов.

При глубоком прикусе, стирающейся окклюзии, а также при низких коронках зубов применяют накладки, располагаю­щиеся на жевательной поверхности от вер­шин щёчных бугорков до вершин язычных бугорков, которые называются «Онлей» (Onlay — англ.).

Они применяются для улучшения окк-люзионных контактов наклоненных опор­ных зубов, а также для повышения высоты прикуса.

В литературе не встречается данных о стираемости антагонистов из-за накладок, однако мы считаем, что для уменьшения веса конструкции протеза накладки «Онлей» можно комбинировать с пласт­массой, благодаря чему улучшается их внешний вид и достигается полная окклю­зия с антагонистами.

Естественно, что при большом количе­стве накладок уход за полостью рта должен быть улучшен.

При расположении оральной накладки на наклонной поверхности клыка или цент­рального резца, последние могут смещаться в вестибулярном направлении. В таком слу­чае рекомендуется вытачивать V-образные уступы в области бугорков зубов, в которые помещаются накладки. Мы в подобных случаях изготавливаем коронку или полу­коронку с углублением, дно которого пер­пендикулярно продольной оси зуба.

Нами совместно с СИ. Хмелевским (1975) проведена систематизация опираю­щихся элементов — накладок цельнолитых протезов. Эта систематизация основана на биомеханических закономерностях систе­мы «накладка-зуб» и предназначена для упорядочения выбора накладок при плани­ровании протезов в клинике.

Все опорные элементы разделены на 2 группы соответственно функциональным группам зубов.

К 1 группе отнесены окклюзионные на­кладки на боковые зубы, ко II — фронталь­ные накладки. Первая группа делится на 2 подгруппы.

Первую подгруппу составляют односто­ронние накладки; вторую — двусторонние.

Такое деление объясняется расположением и размерами окклюзионных накладок, которые подразделены нами в зависимости от протяженности на короткие, средние, длинные и расположенные на всей жева­тельной поверхности опорного зуба (полные) или на его медиальной и дистальной сторонах (двойные).

Длина накладок принята нами, исходя из центра жевательной поверхности зубов. Короткими являются накладки при их длине, равной 1/2 расстояния до середины жевательной поверхности (1 ~ г/г), средние накладки достигали середины жевательной поверхности (1 == г), а длинные накладки заканчивались дальше ее середины (1 > г).

Фронтальные накладки также разделили на 2 подгруппы. К первой отнесли одиноч­ные накладки, ко второй — многозвеньевые (оральные) накладки.

Одиночные накладки включают 4 вида оральная накладка, располагающаяся на наклонной поверхности клыков; медиаль­ная накладка кламмера Свенсона; двупле­чий упор и оральное плечо — накл"адка с вестибулярными захватами.

Первый вид — оральная накладка, распо­лагается обычно на язычной (нёбной) дистальной поверхности зубов и является наи­более распространенной конструкцией опирающихся элементов во фронтальной группе зубов.

Второй вид — медиальная накладка, при­меняется при незначительной подвижнос­ти опорного клыка при I классе по Кенне­ди, когда требуется добиться такого воздей­ствия на него, при котором он будет накло­няться в сторону смежных зубов (положи­тельный момент силы). Для расположения накладки медиальная поверхность режуще­го края слегка сошлифовывается, а затем в ней размещается накладка одноплечего кламмера, располагающегося с оральной и вестибулярной сторон.

Третий вид — двуплечий упор, применяв ется большей частью на дистальной сторо­не клыков на уровне направляющей линии, когда из эстетических соображений следует обойтись без кламмера, при коротких включенных дефектах. Имеет 2 коротких плеча (по 1—2 мм).

Четвертый вид — плечо-накладка, при­меняется на одиночных фронтальных зубах (клыки, центральные резцы), используе­мых в качестве опоры и стабилизации про­теза или шинирования подвижных зубов.

Многозвеньевые (оральные) накладки подразделяются в зависимости от ширины на 3 группы: узкие, средние и широкие. Они применяются с целью улучшения ста­билизации протеза на челюсти, а также для передачи нагрузки на ряд зубов. Данные конструкции выполняют функцию переда­чи нагрузок, а не фиксации зубов, отчего правильнее их называть накладками, а не кламмерами. Все эти виды опорных эле­ментов нередко сочетаются с амбразурны­ми зацепными крючками с целью шиниро­вания подвижных зубов.

Узкие накладки располагаются над бу­горками зубов с целью обеспечения фрон-топарасагиттальной или круговой стабили­зации. Средние многозвеньевые накладки размещаются до пришеечной области, с освобождением десневого края от контакта. Применяются они для повышения прикуса с целью создания контакта между режущими поверхностями нижних зубов и нёбной по­верхностью фронтальных зубов верхней че­люсти. Накладки расширенного типа разме­щаются до области нёбных бороздок или валика слизистой оболочки на нижней че­люсти. Применяются — при наличии торуса на нёбе, при недостаточности места для рас­положения нижней дуги или взамен исполь­зования в конструкции протеза многозвенье­вых накладок и передней нёбной или языч­ной дуг. Подобные накладки расширенного типа на передних зубах обеих челюстей иног­да называют металлической пластинкой.

Непрерывные кламмеры предложил в 1924 г. Beach. Они представляли собой изо­гнутые проволочные звенья, располагав­шиеся вдоль пришеечной области зубов, по краю десневых сосочков.

В 1928 г. Кеннеди модифицировал не­прерывные кламмеры, предложив для уст­ранения вредного влияния на десневые со­сочки располагать их над бугорками зубов.

Elbrecht (1942) добавил к непрерывным кламмерам окклюзионные накладки, а Gross и Schroder предложили вытачивать аппроксимально-режущие края резцов для расположения в этих промежутках амбра­зурных зацепных крючков (охватывающая шина). Сочетание непрерывного кламмера с окклюзионными накладками на боковых зубах и зацепными крючками на передних зубах позволяет рекомендовать эти кон­струкции для шинирования передних и бо­ковых зубов.

Многозвеньевые накладки представляют собой ряд жестко соединенных между собой звеньев, расположенных над направ­ляющей линией или соприкасаясь с ней своим нижним краем. Они обеспечивают опору протеза и его стабилизацию, но не фиксацию.

Многозвеньевые накладки часто приме­няются на нижних передних зубах, когда их располагают при I классе дефектов зубного ряда, ограниченном премолярами. При этом многозвеньевые накладки вместе с окклюзионными накладками шинируют промежуточные зубы и могут быть исполь­зованы при починке протеза.

При подвижности зубов 1-й степени в фазе смыкания зубных рядов (при ортогнатическом прикусе) многозвеньевые наклад­ки препятствуют смещению нижних резцов в дистальном направлении.

Craedock считает, что многозвеньевые накладки выполняют три функции:

- обеспечивают опору для протеза так же, как окклюзионные накладки;

- выполняют роль непрямого фиксатора;

- обеспечивают охват зубов и стабилиза­цию протеза по отношению к силам, смещающим его в трансверсальной плоскости, что особенно важно в бюгельных протезах для нижней челюсти при I классе по Кеннеди.

Противопоказания к многозвеньевым накладкам:

- недостаток пространства на резцах верх­ней челюсти при смыкании их с нижни­ми зубами;

- оральный наклон фронтальных зубов;

- низкие коронки зубов;

- наличие диастем и трем, при которых виден металл и может задерживаться пища.

Многозвеньевые накладки придают про­тезу большую прочность, причем сечение дуг при этом может быть уменьшено. Уве­личение прочности конструкции способст­вует передаче функциональных нагрузок с рабочей стороны на балансирующую, т. е. на большее количество опорных зубов.

Несмотря на то, что многозвеньевые на­кладки ощущаются языком больше, чем поперечная дуга, больные привыкают к ним в течение нескольких дней. Нарушение речи иногда отмечается при наличии многозвеньевых накладок на резцах верх­ней челюсти.

Большое количество многозвеньевых на­кладок (больше 6 звеньев) следует усили­вать за счет сечения или присоединения между ними и дугой 1—2 вертикальных соединительных стержней в области клы­ков — на нижней челюсти или за счет плоских ответвлений от базисов — на верх­ней челюсти.

Многозвеньевые накладки расширенно­го типа применяются при выраженном то­русе. При этом в конструкции протеза может отсутствовать поперечная дуга, функцию которой выполняют многозве­ньевые накладки расширенного типа.

При низком альвеолярном отростке нижней челюсти и отсутствии промежутка для расположения дуги между дном полос­ти рта и шейками зубов можно использо­вать конструкцию многозвеньевых ораль­ных накладок расширенного типа, которую McCracker называл язычным фартуком. Это — металлическая пластинка, выпол­няющая функции многозвеньевых накла­док и нижней дуги. Она опирается на бу­горки зубов, а верхний край располагается на 3—4 мм выше направляющей линии.

Язычной металлической пластинке можно отдать предпочтение перед нижней дугой и многозвеньевым накладкам не только в трудных условиях, но и при нали­чии места для обоих элементов каркаса, так как при этом исключается поломка узких многозвеньевых накладок. Язычная метал­лическая пластинка может использоваться также при высоком прикреплении уздечки языка и экзостозах с внутренней стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

При подвижности зубов в специально подготовленных промежутках между сосед­ними зубами помещаются амбразурные крючочки (зацепные коготки) с целью их шинирования (амбразура означает отверс­тие, промежуток).

При диастемах и тремах подготовка зубов проводится в меньшем объеме. За­цепные коготки отходят от многозвеньевых накладок в сторону режущего края в виде отростков, переходят через межзубные про­межутки (амбразуры) на вестибулярную по­верхность, но никогда не приближаются к направляющей линии. Они служат опорой протеза, препятствуют его передне-заднему смещению, а также повороту вокруг оси вращения протеза. Многозвеньевые на­кладки с амбразурными крючочками ока­зывают тормозящее действие погружению базисов. Кроме того, они усиливают охват и шинируют подвижные зубы, обеспечивая стабилизацию протеза, а также распределя­ют жевательную нагрузку на возможно большее количество зубов. Применение амбразурных крючочков обеспечивает передачу вертикальной нагрузки вдоль осей фиксированных зубов.

Амбразурные крючочки могут при по­гружении протеза действовать как клинья. Поэтому необходимо сочетание их с окклюзионными накладками, препятствующи­ми смещению протеза в направлении десны. Важно, чтобы крючочки не наруша­ли уровня окклюзионной поверхности и не препятствовали смыканию зубных рядов. Для этого проводится подготовка зубов, подлежащих шинированию: сошлифовыва-ются треугольные или прямоугольные про­межутки с аппроксимальнных сторон режу­щих краев резцов, затем слегка на конус препарируются зубы в оральном и губном направлениях, благодаря чему зацепные коготки не нарушают окклюзии и имеют достаточную толщину, исключающую по­ломки. Для того, чтобы подвижные фрон­тальные зубы не смещались при оттиске с вестибулярной стороны, при помощи гипса создается жесткий блок, фиксирующий зубы от смещения вперед. Гипсовый блок вынимают, обрезают и вновь устанавлива­ют, после чего снимают оттиск с помощью альгинатной или силиконовой масс. Такая подготовка обеспечивает точность прилега­ния каркаса к зубам (З.В.Копп, 1947).

Блокирование подвижных зубов с помо­щью амбразурных крючочков целесообраз­но при наличии смежных устойчивых опор или когда 2—4 нижних зуба ограничивают­ся с обеих сторон устойчивыми зубами, например, нижние резцы имеют подвиж­ность 1-й степени, а клыки устойчивы.

При подвижности всех фронтальных зубов шинирование этой группы нецелесо­образно, так как все зубы вместе с метал­лическим каркасом будут неустойчивы.

Блокирование показано при условии обеспечения стабилизации конструкции шины, т.е. при создании плоскостной сис­темы крепления кламмеров протеза, когда линии, соединяющие опорные зубы, обра­зуют многоугольник. Особенно благопри­ятным условием при этом является наличие устойчивых клыков и вторых или третьих моляров.

Многозвеньевые оральные накладки с амбразурными коготками на подвижных фронтальных зубах при I классе по Кенне­ди целесообразно сочетать с рессорным со­единением свободнооканчивающихся ба­зисов на верхней челюсти. При этом созда­ется блок из передних зубов, что обеспечи­вает уменьшение давления на каждый зуб в отдельности при различных функциональ­ных нагрузках. Кроме того, при помощи плоского литого распределителя давления (рессоры) между базисом и шинированны­ми фронтальными зубами увеличивается нагрузка на ткани альвеолярного отростка и частично нёба, что, в свою очередь, до­полнительно разгружает подвижные зубы.

В отношении эстетики амбразурные крючочки из кобальто-хромового сплава лучше золотых, так как благодаря высоким механическим свойствам они могут быть тоньше. Тщательно отполированные крю­чочки из кобальто-хромового сплава хоро­шо отражают белый цвет эмали и менее заметны, чем зацепные коготки из золото-платинового сплава.

Плечо-накладка (рис.1.) с вестибулярными за­цепными крючочками способст­вует передаче жевательной нагрузки вдоль продольной оси опорного зуба. Кроме того, с помощью плеча-накладки небольшие включенные седла соединяются в единую конструкцию бюгельного протеза. Плечо-накладка с вестибулярными захватами ох­ватывает зуб больше, чем наполовину пе­риметра зуба, предотвращая его смещение в губном направлении. Вестибулярные захваты размещаются в опорной зоне или на уровне направляющей линии, так как явля­ются жесткими элементами. Величина их, примерно, 1 х 1 мм. Благодаря такому рас­положению они не препятствуют введению и выведению протеза со своего ложа.

Рис.1. Плечо-накладка.

Если по эстетическим соображениям за­цепные крючочки не применяются, то с целью устойчивости опорного центрально­го резца или клыка в области нёбного или язычного бугорка, на расстоянии 2—3 мм от десневого края вытачивается прямо­угольный уступ, в который ребром упира­ется оральный уступ (рис. 2). Естествен­но, на такие зубы изготавливается коронка с выштампованным или литым ложем для опорного элемента. Конструкция плеча-накладки является модификацией медио-дистального кламмера.