Технологии лечения и реабилитации

Реабилитация лиц с установленным диагнозом патологического пристрастия к азартным играм (игромании) должна соответствовать следующим принципам:

- добровольность участия больного в лечебно-реабилитационных мероприятиях (включая оформление процедуры информированного согласия на лечение);

- доступность и открытость реабилитационных учреждений;

- доверительность и партнёрство во взаимодействии персонала реабилитационных учреждений, лиц с диагнозом: Игромания, их родных и близких в ходе похождение реабилитационной программы;

- отказ больного от посещения игорных заведений и участия в азартных играх, по крайней мере, на период прохождения реабилитационной программы;

- достижение пациентом, его родственниками и близкими возможно более полного понимания основных закономерностей формирования зависимости, логики и признаков развития данного состояния, за счёт прохождения диагностических и консультативных процедур на этапе первичной аддиктологической помощи, в ходе чего формируется необходимый уровень приверженности к полноценной реабилитационной программе.

Программы реабилитации лиц с патологическим пристрастием к азартным играм формируются на основании следующих подходов:

- обоснованность используемых биологических, психотерапевтических и социальных методов воздействия с позиции доказательных практик (ДП);

- единство и согласованность медико-биологических и социально-психологических методов целевого воздействия;

- многообразие индивидуальных форм и моделей реабилитационных мероприятий;

- привлечение ближайшего окружения (родные, близкие) к участию в реабилитационной программе в качестве «вспомогательного» персонала.

Основная целевая группа, охватываемая этапами комплексной медико-социальной реабилитации, – это лица с установленным диагнозом зависимости от азартных игр (игромании). Данный диагноз устанавливается специалистом-аддиктологом, либо иным специалистом, имеющим необходимую подготовку (врачом-наркологом, психиатром, психотерапевтом), на основании результатов медико-психологического обследования и соответствия выявленных психопатологических признаков критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (F 63.0 – патологическая склонность к азартным играм).

С целью уточнения психологической диагностики факта вовлечения в игроманию и оценки степени тяжести имеющихся расстройств рекомендуется использование следующих методик;

- опросник Национального центра исследования общественного мнения NORS-DSM-IV (в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова);

- Канадский показатель проблемного гемблинга (CPGI) в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова;

- Викторианский опросник (VGS) в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова;

- 20 вопросов общества анонимных игроков (в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова);

- тест на наличие созависимости (в модификации В.В. Козлова, А.А. Карпова).

Последний тест устанавливает наличие патологической зависимости (созависимости) у родных и близких игрока – феномен, который также является одной из терапевтических мишеней в программах комплексной медико-социальной реабилитации. (Полное описание вышеназванных диагностических инструментов см. в приложении.)

Нами выделяются следующие универсальные этапы комплексной медико-социальной реабилитации лиц со сформированной игроманией:

- 1-й этап – первичной аддиктологической помощи, в ходе которого уточняется диагностика имеющихся расстройств, проводится аддиктологическое консультирование пациента, его родных и близких с целью формирования адекватных представлений об имеющихся признаках зависимости, моделях здоровья, возможностях по установлению контроля и освобождению от зависимости. Основным пунктом и главным критерием успеха, достигнутого на рассматриваемом этапе, является уровень и степень устойчивости мотивации пациента на прохождение полноценной медико-социальной реабилитации и освобождению от зависимости. Основные технологии, используемые на данном этапе: клинико-психопатологическая диагностика, аддиктологическое консультирование, дифференцированная медикаментозная терапия (при необходимости). В реализации этапа первичной аддиктологической помощи принимают участие следующие специалисты: 1) врач-аддиктолог (врач-психиатр, нарколог, психотерапевт, подготовленный по профилю аддиктологии); 2) психолог или специалист по социальной работе с подготовкой по профилю аддиктологического консультирования.

- 2-й этап – медико-социальной реабилитации. На старте данного этапа принимается решение об условиях реализации реабилитационной программы (режимы: амбулаторный, стационарный с круглосуточным наблюдением), заключается терапевтический контракт с пациентом и его родственниками на прохождение реабилитационного курса, реализуются основные технологии данного этапа. Основная цель этапа – дезактуализация импульсивного патологического влечения – основного и субъективно наиболее тяжело переживаемого признака зависимости, что создаёт условия для успешного вхождения в программу, профилактирует преждевременный уход пациента из программы. Основные технологии, используемые на данном этапе: дифференцированная медикаментозная терапия, суггестивная, мотивационная, когнитивно-поведенческая психотерапия, групповая психотерапия, социально-психологические тренинги. Если лечение проводится в стационарных условиях, то к данному перечню добавляются терапия занятостью, телесно-ориентированная психотерапия, специальная гимнастика. В реализации данного этапа принимают участие подготовленные специалисты: 1) врач-аддиктолог; 2) психотерапевт; 3) психолог; 4) специалист по социальной работе; 5) средний и младший медицинский персонал.

- 3-й этап ­– социально- психологической реабилитации. В ходе данного этапа решаются основные терапевтические задачи по установлению контроля и освобождению от зависимости. К участию в реабилитационном процессе привлекаются родные и близкие пациента. Главной целью данного этапа является форсированное развитие свойств психологического здоровья-устойчивости к повторному вовлечению в зависимость; формирование адекватных отношений в микросоциальном окружении пациента; решение накопившихся социальных и других проблем, связанных с игрой. Основные технологии данного этапа: тренинги по развитию свойств психологического здоровья-устойчивости; групповая психотерапия; полимодальная индивидуальная психотерапия; семейная психотерапия и консультирование; юридическая и социальная помощь в рамках соответствующих проблем. В реализации данного этапа принимают участие подготовленные специалисты: 1) психотерапевт, 2) психолог, 3) специалист по социальной работе;

- 4-й этап – противорецидивной и поддерживающей терапии. На данном этапе проводятся достаточно регулярные встречи основного терапевта с пациентом, в ходе чего осуществляется терапевтическая диагностика, диагностируются и решаются текущие проблемы, предпринимаются усилия по формированию устойчивого ресурсного состояния у пациента, решаются вопросы о возможности его участия в группах анонимных игроков. Основная цель данного этапа – обеспечить эффективную профилактику рецидива за счет формирования дополнительных уровней психологического здоровья-устойчивости и самоорганизованного поведения. Основные технологии – индивидуальное и групповое консультирование, полимодальная экспресс-психотерапия (решаются заявленные пациентом проблемы), тренинги по стрессоустойчивости. В реализации данного этапа обычно принимает участие специалист-психолог или психотерапевт.

Длительность каждого этапа определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента, тяжести аддиктивных проявлений и ресурсов ближайшего окружения. Однако в целом, продолжительность стандартного курса (этапы 1-3) должна быть не менее 3-х месяцев, а длительность 4-го, противорецидивного этапа, - не менее 6 месяцев. Только в этом случае появляются шансы на длительную устойчивую ремиссию.

Соответственно, эффективность реабилитационной программы оценивается последним индикатором – длительностью ремиссии с полным воздержанием от игровой практики; характеристикой её устойчивости, в смысле полного самостоятельного контроля над своим поведением со стороны пациента и отсутствия с трудом подавляемых импульсов к игре; качества жизни пациента в состоянии ремиссии, определяемого по соответствующим методикам.

В связи со всем вышеизложенным нами выделяются следующие мишени комплексной медико-социальной реабилитации лиц с игровой зависимостью:

- мотивационная сфера;

- патологическое влечение (как главная характеристика синдрома зависимости);

- сопутствующие психопатологические синдромы (тревога, депрессия, расстройства сна, повышенная агрессивность, астения и др.);

- патологический личностный статус;

- патологический социальный статус;

- статус родственно-семейных отношений;

- неоабилитационный личностный статус (связанный, в первую очередь, с высоким уровнем психологического здоровья-устойчивости к повторному вовлечению в зависимость, формированием устойчивого ресурсного состояния у пациента на 3-4 этапах комплексной медико-социальной реабилитации).

Вышеназванные мишени перечисляются в той последовательности, в которой они представлены на основных этапах комплексной медико-социальной реабилитации.

Планирование работы с вышеназванными мишенями включает в себя несколько взаимосвязанных компонентов:

- постановка проблемы; данный компонент включает в себя информацию, получаемую в ходе оценки (в приложении даются два способа получения информации и ее структурированной оценки в отношении формирования и основных проявлений игровой зависимости: 1) Викторианское интервью в адаптации и модификации А.А. Карпова, В.В. Козлова; 2) Интервью WMN CAPI (в адаптации и модификации А.А. Карпова, В.В. Козлова);

- постановка цели, которая включает в себя конечный результат решения проблемы пациента;

- постановка задач, где определяются конкретные действия пациента для достижения поставленных целей;

- обозначение интервенций (технологий), которые определяют, что должен делать персонал для помощи пациенту в продвижении к намеченным целям и для выполнения имеющихся задач;

- оценка сильных сторон пациента; настоящий компонент отражает те стороны состояния и возможностей пациента, которые способствуют успешному прохождению лечебно-реабилитационного процесса;

- поименование всех участков планирования, которые должны зафиксировать свою причастность и отношение к составленному плану лечения.

Настоящий план является приложением к заключаемому контракту на прохождение реабилитационной программы, а также – основным стратегическим рабочим документом для участников реабилитационной бригады.

Наиболее важным из всех перечисленных технологических подходов по работе с основными мишенями(помимо описанных в предыдущем разделе консультативных и тренинговых технологий, которые проводятся по той же схеме) являются технологии дифференцированной медикаментозной терапии, когнитивно-поведенческой и суггестивной терапии, а также терапевтическое сообщество (ТС) с привлечением родных и близких пациента, которое в своей основе представляет особым образом организованную групповую психотерапию и групповую динамику в качестве основного терапевтического механизма.

Далее дается краткое описание каждой из вышеназванных технологий.