Аорта, её отделы, топография. Ветви восходящей аорты и дуги аорты. Аномалии.

Плечевое сплетение, его формирование, топография. Ветви надключичной части сплетения, области иннервации.

1) На самом деле вдох и выдох достаточно сложный и многоуровневый процесс. Для его рассмотрения необходимо ознакомиться с опорно-мышечным аппаратом, участвующем в процессе внешнего дыхания. Мышцы, участвующие во внешнем дыхании Диафрагма – это плоская мышца, натянутая как батут по краю реберной дуги. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Основная функция диафрагмы – активное дыхание. Межреберные мышцы – представлены несколькими слоями мышц, посредством которых верхние и нижние края соседних ребер соединяются. Как правило, данные мышцы участвуют в глубоком вдохе и затяжном выдохе.

2) Щитовидная железа(glandula thyroidea)расположена на шее впереди гортани. В ней различают две доли и перешеек, который лежит на уровне дуги перстневидного хряща, а иногда - 1-3-го хряща трахеи. Щитовидная железа как бы охватывает гортань спереди и с боков. Заднебоковая поверхность каждой доли щитовидной железы прилежит к гортанной части пищевода и передней полуокружности общей сонной артерии. Масса железы у взрослого человека составляет 20-30 г. Железа покрыта снаружи капсулой, образованной соединительной тканью, с пучками коллагеновых и эластических волокон. От капсулы внутрь железы отходят слабо выраженные перегородки - трабекулы,в которых проходят сосуды и нервы. Трабекулы делят железу на неполные дольки. Паренхима железы состоит из пузырьков-фолликулов, являющихся основными структурными и функциональными единицами. В щитовидной железе человека имеется около 30 млн. фолликулов.Стенки фолликулов образованы одним слоем кубических клеток - тироцитов,лежащих на базальной мембране, в которой имеются отверстия, где клетки соседних фолликулов контактируют между собой. Встречаются разветвленные фолликулы. Размеры фолликулов колеблются от 0,05 до 0,5 мм. Форма тироцита зависит от его функционального состояния. Чем клетка крупнее (выше), тем активнее в ней происходят синтетические процессы. В фолликулах имеется рыхлая соединительная ткань. Фолликулы оплетены густой сетью кровеносных капилляров. В полости фолликула имеется густой вязкий коллоид щитовидной железы, содержащий тиреоглобулин,который синтезируется тироцитами. Крупное ядро расположено в центре тироцита. Цитоплазма тироцитов богата свободными рибосомами, разветвленными широкими цистернами зернистой эндоплазматической сети, развитый комплекс Гольджи расположен над ядром или вокруг ядра. Количество митохондрий невелико, лизосом - множество. Межклеточные щели расширены, кроме участков межклеточных контактов вблизи клеточной поверхности. Поверхность клеток несет на себе множество коротких тонких микроворсинок, погруженных в коллоид. Апикальная часть клеток заполнена многочисленными мелкими гранулами умеренной электронной плотности (апикальные везикулы), которые содержат вещество, похожее по ультраструктуре на коллоид. Йодирование тиреоглобулина происходит в полости фолликула, в коллоиде. Из крови капилляров в тиреоциты транспортируются ионы йода, откуда он поступает в коллоид. Капельки коллоида, отделенные псевдоподиями, имеющимися на апикальной поверхности тироцита, фагоцитируются. В цитоплазме эти капельки соединяются с лизосомами, ферменты которых расщепляют коллоид, в результате чего освобождаются гормоны трийодтиронини тетрайодтиронин.Эти гормоны выделяются через базальную поверхность тироцита в перикапиллярное пространство, а из него в кровь. Основная функция этих гормонов - стимуляция окислительных процессов в клетке. Гормоны влияют на водный, белковый, углеводный, жировой, минеральный обмен, рост, развитие и дифференцировку тканей. Секреция тиреоидных гормонов регулируется ТТГ гипофиза, который, в свою очередь, зависит от ТРГ-рилизинг-гормона. ТТГ действует на тироциты путем активации аденилатциклазы. Тиреокальцитонин, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфора, является антагонистом гормона паращитовидных желез. Он тормозит реабсорбцию кальция из костей и уменьшает содержание кальция в крови. Кровоснабжение щитовидной железы.К верхним полюсам обоих долей подходят правая и левая верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий), к нижним полюсам правой и левой долей - нижние щитовидные артерии (из щитошейных стволов подключичных артерий). Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхней и средней щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, по нижней щитовидной вене - в плечеголовную вену (или нижний отдел внутренней яремной вены). Лимфатические сосудыщитовидной железы впадают в щитовидные, предгортанные, пред - и паратрахеальные лимфатические узлы. Нервыщитовидной железы происходят из шейных узлов симпатического ствола и от блуждающего нерва. Развитие и возрастные особенности щитовидной железы.Щитовидная железа начинает развиваться из эпителия передней кишки на 4-й неделе эмбрионального периода. Ее вырост - щитоязычный проток в дистальном отделе делится на два отростка - будущие правую и левую доли. У новорожденного масса железы равна 5-6 г, к 1 году она уменьшается до 2-2,5 г, затем постепенно возрастает, достигая к 12-14 годам 10-14 г, а к 25 годам - 18-24 г. После 60-65 лет масса железы уменьшается в связи с возрастной атрофией.

3)Аорта(aorta),расположенная слева от средней линии тела, подразделяется на три части: восходящую, дугу аорты и нисходящую аорту, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части. Начальная часть аорты длиной около 6 см, выходящая из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберья и поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой(pars ascendens aortae).Она покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением, или луковицей аорты (bulbus aortae).Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae),располагающихся между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят праваяи левая венечные артерии,направляющиеся к стенкам сердца. Восходящая часть аорты поднимается вверх позади и несколько справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-22 мм. Дуга аорты(arcus aortae),изгибаясь влево и кзади от задней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, переходит в нисходящую часть аорты. В этом участке аорта несколько сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae).Передняя полуокружность дуги аорты справа и слева соприкасается с краями соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие артерии к трахее бронхам (бронхиальныеи трахеальные ветви).От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Изгибаясь влево, дуга аорты перекидывается через начало левого главного бронха и в заднем средостении переходит в нисходящую часть аорты (pars descendens aortae).Нисходящая часть аорты- наиболее длинный отдел, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты). Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и брюшную части. Грудная часть аорты(pars thoracica aortae)расположена на позвоночнике асимметрично, слева от срединной линии. Сначала аорта лежит впереди и слева от пищевода, затем на уровне VIII-IX грудных позвонков она огибает пищевод слева и уходит на его заднюю сторону. Справа от грудной части аорты располагаются непарная вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты снабжает кровью внутренние органы, находящиеся в грудной полости, и ее стенки. От грудной части аорты отходят 10 пар межреберных артерий(две верхние - от реберно-шейного ствола), верхние диафрагмальныеи внутренностные ветви(бронхиальные, пищеводные, перикардиальные, медиастинальные). Из грудной полости через аортальное отверстие диафрагмы аорта переходит в брюшную часть. На уровне XII грудного позвонка книзу аорта постепенно смещается медиально. Брюшная часть аорты(pars abdominalis aortae)располагается забрюшинно на передней поверхности тел поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от аорты расположена нижняя полая вена, кпереди - поджелудочная железа, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Книзу брюшная часть аорты постепенно смещается медиально, особенно в брюшной полости. После деления на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка аорта продолжается по средней линии в тонкую срединную крестцовую артерию,которая соответствует хвостовой артерии млекопитающих, имеющих развитый хвост. От брюшной части аорты, считая сверху вниз, отходят следующие артерии: нижние диафрагмальные, чревный ствол, верхняя брыжеечная, средние надпочечниковые, почечные, яичковыеили яичниковые, нижняя брыжеечная, поясничные(четыре пары) артерии. Брюшная часть аорты кровоснабжает брюшные внутренности и стенки живота. От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Плечеголовной ствол(truncus brachiocephalicus),имеющий длину около 3 см, отходит от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного ствола.

4) Плечевое сплетение(plexus brachialis)образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, среднийи нижний),которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы. В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis)отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis)делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную артерию. От медиального пучка (fasciculus medialis)отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis)- латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior)- лучевой и подмышечные нервы. Иннервация кожи верхней конечности представлена. У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям, отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудоспинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы,а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

Дорсальный нерв лопатки(nervus dorsalis scapulae)ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.

Длинный грудной нерв(nervus thoracicus longus)спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв(nervus subclavius)проходит впереди подключичной артерии, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.

Надлопаточный нерв(nervus suprascapularis)вначале проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

Подлопаточный нерв(nervus subscapularis)идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

Грудоспинной нерв(nervus thoracodorsalis)идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.

Латеральный и медиальный грудные нервы(nn. pectorales lateraliset medialis)начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы.

Подмышечный нерв(nervus axillaris)отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает мышечные ветвик дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior),который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области.

Медиальный кожный нерв плеча(nervus cutaneus brachii medialis)отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча, и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis).

Медиальный кожный нерв предплечья(nervus cutaneus antebrachii medialis)отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднююи заднюю ветви (ramus anterius, ramus posterior).Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава.

Локтевой нерв(nervus ulnaris)отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis),которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев.

Срединный нерв(nervus medianus)отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом. Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нерв идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви. От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus anterior),который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный сустав.

Мышечно-кожный нерв(nervus musculocutaneus)отходит от латерального пучка плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз, прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием латеральный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii lateralis). Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвьэтого нерва иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

Лучевой нерв(nervus radialis)начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii posterior),который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и заднелатеральной сторон плеча. Другой нерв - задний кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii posterior)отходит от лучевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

Билет 37.