Об административном правонарушении
ПРАКТИКУМ
по дисциплине «Административное право»
ДЕЛО
Об административном правонарушении,
Предусмотренном КоАП РФ
Выполнил:
Фамилия ______________________
Имя ______________________
Отчество ______________________
Начато: «___»_______________2017 г.
Окончено: «___»_______________2017 г.
Опись документов находящихся в деле:
| № п\п | Название документа | №/№ страниц |
Опись составил: ___________________________________________________________
(инициалы, фамилия, подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________
(должность)
______________________________________
(наименование органа)
______________________________________
(звание)
______________________________________
______________________________________
(инициалы, фамилия)
РАПОРТ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
(должность сотрудника)
_________________________________
(наименование подразделения)
__________________________________ ______________________
(специальное звание сотрудника) (подпись) (инициалы, фамилия)
«____» _______________ 20__ г.
_______________________________________
кому (должность, наименование органа)
_______________________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________________
от кого (Ф.И.О., год рождения заявителя)
_______________________________________
(адрес места жительства/пребывания)
_______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__Прошу Вас принять меры по факту ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись ________________
«_____» _________________ 20__ г.
Заявление принял:
_________________________________________
(должность
_________________________________________
специальное звание
_________________________________________ ________________
инициалы, фамилия) (подпись)
«______» __________________ 20___ г.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
О возбуждении дела об административном правонарушении и проведении
Административного расследования
«_____» _____________ 20___г. город (село, пос.) _________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа,
___________________________________________________________________________
специальное звание, фамилия, инициалы лица, вынесшего определение)
УСТАНОВИЛ:
___________________________________________________________________________
(указываются повод возбуждения дела об административном правонарушении, данные, указывающие на
___________________________________________________________________________
наличие события административного правонарушения, пункт, часть, статья КоАП РФ
___________________________________________________________________________
или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающего ответственность
___________________________________________________________________________
за данное административное правонарушение)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Принимая во внимание, что для выяснения всех обстоятельств правонарушения, необходимо провести экспертизу и/или иные процессуальные действия, требующие значительных временных затрат _________________________________
(указываются конкретные процессуальные действия)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
и руководствуясь ст.28.7 КоАП РФ,
ОПРЕДЕЛИЛ:
1. Возбудить дело об административном правонарушении и провести по нему административное расследование
Подпись лица, вынесшего определение ____________
ПРОТОКОЛ №______
О доставлении лица, совершившего административное правонарушение
«______» _____________ 20__ г. город (село, пос.) _________________
(дата) (место составления)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)
в соответствии со ст.27.1, 27.2 КоАП РФ составил настоящий протокол о доставлении гражданина (гражданки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место жительства / пребывания,
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (номер, серия, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в __________________________________________________________________________
(вид служебного помещения ОВД, органа местного самоуправления сельского поселения)
«____» ____________ 20__ г. в «____» час. «____» мин. в связи с совершением правонарушения, предусмотренного п. __ ч. ___ ст. _____ КоАП РФ, Закона №___
для _______________________________________________________________________
(мотивы доставления, предусмотренные статьей 27.2 КоАП РФ)
___________________________________________________________________________
Доставленный (ая) одет (та) _________________________________________________
_____________________________________________________________________
При наружном осмотре доставленного (ой) ___________________________________
(отражаются сведения по наличию
___________________________________________________________________________
или отсутствию внешних телесных повреждений, если они имеются, то какие именно,
___________________________________________________________________________
вызывалась ли скорая помощь, время и номер вызова)
Доставленному _________________________________________________ разъяснены
(фамилия, инициалы)
права и обязанности, предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ
Гражданину (ке) ____________________ по его (ее) просьбе копия протокола вручена «_____» _____________ 20___ г. Подпись ___________________
Защитник (законный представитель):
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
Документ, устанавливающий полномочия _______________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены
Подпись ___________________
Подпись лица, составившего протокол _____________
ПРОТОКОЛ АА № _____
Оборотная сторона протокола
О месте нахождении задержанного (ой) сообщено в «____» час. «____» мин. «____» ____________ 20___ г. _______________________________________________
(кому именно, лично или по телефону (при задержании несовершеннолетних лиц
___________________________________________________________________________ уведомляются в обязательном порядке их родители или иные законные представители)
Перед помещением в комнату для содержания задержанных лиц, в целях обнаружения орудий совершения либо предметов административного правонарушения в присутствии понятых:
1. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания)
2. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания)
в соответствии со статьями 27.7 и 27.10 КоАП РФ произведен личный досмотр, досмотр вещей, находящихся при задержанном (ой) __________________________,
(фамилия, инициалы)
в результате, которого, обнаружены и изъяты ________________________________
(вещи, деньги (указываются купюры, разменная монета)
___________________________________________________________________________
ценности, документы, их индивидуальные признаки, а при необходимости места
___________________________________________________________________________
и обстоятельства обнаружения)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявления и замечания, поступившие при досмотре ___________________________
(если имеются, указать
___________________________________________________________________________
от кого и какие)
Подпись задержанного (ой) _____________
Подписи понятых: 1. ___________ 2. ____________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы и подпись сотрудника, проводившего досмотр)
Содержание задержанного (ой) ____________________________________ в комнате
(фамилия и инициалы)
для задержанных прекращено в «___» час. «___» мин. «___» ____________ 20__г.
Основания прекращения содержания _____________________________________
___________________________________________________________________________
Задержанный (ая) ___________________________ получил (ла) __________________
(фамилия, инициалы) (указываются вещи, документы,
___________________________________________________________________________
изъятые при личном досмотре и досмотре вещей, за исключением предметов и вещей,
___________________________________________________________________________ являющихся орудием или непосредственным объектом правонарушения
___________________________________________________________________________
(до решения вопроса по существу), предметов и вещей, находящихся в розыске,
___________________________________________________________________________
изъятых из гражданского оборота, поддельных документов)
претензий не имею _________________________________________________________
(если имеются, то какие)
«______» _______________ 20___ г. Подпись задержанного (ой) ______________
Подпись лица, составившего протокол __________________
Протокол АА № ______
ПРОТОКОЛ
Изъятия вещей и документов
«_____» _____________ 20__г. город (село, пос.) _______________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел,
___________________________________________________________________________
специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника)
в присутствии понятых:
1. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительство / пребывания)
2. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительство / пребывания)
и с участием _______________________________________________________________
(фамилии, инициалы представителя юридического лица,
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя или его представителя)
___________________________________________________________________________
в соответствии со ст.27.10 КоАП РФ произвел изъятие _____________________
(вид и реквизиты
___________________________________________________________________________
изъятых документов, вид, количество, идентификационные признаки изъятых вещей,
___________________________________________________________________________
орудий совершения либо предметов административного правонарушения, их упаковка)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Понятым разъяснены их права, обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ
Подписи понятых: 1. __________ 2. ___________
Участвующим лицам также объявлено о применении технических средств: ___________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
В ходе досмотра проводилась _______________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись)
Перед началом, в ходе либо по окончании досмотра от участвующих лиц _____________________________________________________________________
(фамилии, инициалы)
___________________________________________________________________________
заявления _________________________ Содержание заявления: __________________
(поступили, не поступили)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Подписи понятых: 1. ____________ 2. ______________
Иные участвующие лица: ______________ / ________________
(подпись) (подпись)
Протокол прочитан ________________________________________________________
(лично или вслух сотрудником милиции)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на
___________________________________________________________________________
их отсутствие)
Подпись сотрудника, производившего изъятие __________________
Гражданину (ке) ____________________________ разъяснены права и обязанности,
(фамилия, инициалы)
предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ
С протоколом ознакомлен (а), копию протокола получил (а) ___________________
(подпись)
«_____» _____________ 20__ г.
Защитник (законный представитель):
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены
Подпись _________________
Подпись лица,
составившего протокол __________________________
ПРОТОКОЛ
ПРОТОКОЛ
О взятии проб и образцов
«_____» _____________ 20__г. город (село, пос.) _________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа
___________________________________________________________________________
подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
руководствуясь требованиями ст.26.5 КоАП РФ, для проведения экспертизы произвел взятие ____________________________________________________________
(указать, какие пробы и образцы отбираются)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в помещении _____________________________ при __________________ освещении
(естественное, искусственное)
Взятие проб и образцов произведено:
с участием лица, у которого отбираются пробы и образцы для проведения экспертизы ______________________________________________________, которому (фамилия, имя, отчество)
разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст.51 Конституции РФ и ст.25.1 КоАП РФ
Подпись ________________
с участием специалиста ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания
___________________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию)
которому разъяснены его права, обязанности, ответственность предусмотренные ст.ст.25.8; 17.7; 17.9 КоАП РФ
Подпись _________
с участием переводчика ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания
___________________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию)
которому разъяснены его обязанности и ответственность предусмотренные ст.25.10; 17.7; 17.9 КоАП РФ
Подпись __________
в присутствии понятых:
1. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания
2. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания
Понятым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст.25.7 КоАП РФ ______________ / _____________
(подпись) (подпись)
Обратная сторона
По настоящему протоколу в качестве проб и образцов взяты:
| № п/п | Вид и описание идентификационных признаков предметов, взятых в качестве проб и образцов (в т.ч. тип, марка, модель, калибр, серия, номер, иные идентификационные признаки оружия, вид и количество боевых припасов) | Количество, вес | Ориентировочная стоимость |
Предметы, взятые в качестве проб и образцов, упакованы в ____________________
___________________________________________________________________________
оклеены ярлыком обеспечения сохранности упаковки и заверены подписями понятых.
В ходе взятия проб и образцов применялись способы фиксации вещественных доказательств:______________________________________________________________
(указываются конкретные способы фиксации)
___________________________________________________________________________
полученные в результате материалы _________________________________________
(указываются конкретные
___________________________________________________________________________
материалы и их идентификационные признаки, упаковка, печати)
прилагаются к настоящему протоколу.
Заявления, замечания, объяснения, ходатайства, отводы, поступившие во время взятия проб и образцов _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________________
(указываются материалы, полученные при взятии проб и образцов
___________________________________________________________________________
с применением установленных способов фиксации вещественных доказательств)
Участвующие (присутствующие) лица _____________ / ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_________________ / _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Понятые: 1. _____________ / ______________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
2. ____________ / _______________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Протокол мною прочитан (переведен мне на ___________________________ язык)
С протоколом ознакомлен, копию протокола получил
«_____» _____________ 20__ г. Подпись ___________________
Защитник (законный представитель):
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены
Подпись _________________
Подпись должностного лица ________________
ОБЪЯСНЕНИЕ
ОБЪЯСНЕНИЕ
Потерпевшего
«____» ________________ 20__ г. город (село, пос.)__________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)
На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения
___________________________________________________________________________
(для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения), адрес места проживания/пребывания
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан), место работы, должность,
___________________________________________________________________________
гражданство; для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
___________________________________________________________________________
местонахождение, идентификационный номер налогоплательщика)
Потерпевшему разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ:
1. Потерпевшим является физическое или юридическое лицо, которому административным правонарушением причинен физический, имущественный или моральный вред.
2. Потерпевший вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ.
3. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием потерпевшего. В его отсутствии дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные, о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела, либо такое ходатайство оставлено без удовлетворения.
4. Потерпевший может быть опрошен в соответствии со ст. 25.6 КоАП РФ.
Подпись __________________
По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С моих слов записано верно, мною прочитано __________________
(подпись)
«_____» ______________ 20___ г.
Объяснение получил _________________
(подпись)
ОБЪЯСНЕНИЕ
Свидетеля
«_____» ______________ 20_ г. город (село, пос.) ________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)
На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: ______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., гражданство, год рождения (для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения)
___________________________________________________________________________
адрес места проживания/пребывания
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан),
___________________________________________________________________________
место работы, должность)
___________________________________________________________________________
Свидетелю разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ:
1. В качестве свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие установлению.
2. Свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа, должностного лица, в производстве которых находится дело об административном правонарушении и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его показаний.
3. Свидетель вправе: не свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников (родителей, детей, усыновителей, усыновленных, родных братьев и сестер, дедушек, бабушек, внуков); давать показания на родном языке или на языке, которым владеет; пользоваться бесплатной помощью переводчика; делать замечания по поводу правильности занесения его показаний в протокол.
4. При опросе несовершеннолетнего свидетеля, не достигшего возраста четырнадцати лет, обязательно присутствие педагога или психолога. В случае необходимости опрос проводится в присутствии законного представителя несовершеннолетнего свидетеля.
5. Свидетель предупреждается об административной ответственности задачу заведомо ложных показаний.
6. За отказ или уклонение от исполнения обязанностей, предусмотренных ч.2 настоящей статьи, свидетель несет административную ответственность, предусмотренную КоАП РФ.
Подпись _______________
По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С моих слов записано верно, мною прочитано ________________
(подпись)
«______» __________________ 20___ г.
Объяснение получил ____________________
(подпись)
ОБЪЯСНЕНИЕ
Свидетеля
«_____» ______________ 20__ г. город (село, пос.) ________________
(дата) (место составления)
Я, _________________________________________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)
На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: ______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., гражданство, год рождения (для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения)
___________________________________________________________________________
адрес места проживания/пребывания
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан),
___________________________________________________________________________
место работы, должность)
___________________________________________________________________________
Свидетелю разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ:
1. В качестве свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие установлению.
2. Свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа, должностного лица, в производстве которых находится дело об административном правонарушении и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его показаний.
3. Свидетель вправе: не свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников (родителей, детей, усыновителей, усыновленных, родных братьев и сестер, дедушек, бабушек, внуков); давать показания на родном языке или на языке, которым владеет; пользоваться бесплатной помощью переводчика; делать замечания по поводу правильности занесения его показаний в протокол.
4. При опросе несовершеннолетнего свидетеля, не достигшего возраста четырнадцати лет, обязательно присутствие педагога или психолога. В случае необходимости опрос проводится в присутствии законного представителя несовершеннолетнего свидетеля.
5. Свидетель предупреждается об административной ответственности задачу заведомо ложных показаний.
6. За отказ или уклонение от исполнения обязанностей, предусмотренных ч.2 настоящей статьи, свидетель несет административную ответственность, предусмотренную КоАП РФ.
Подпись _______________
По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С моих слов записано верно, мною прочитано ________________
(подпись)
«______» __________________ 20___ г.
Объяснение получил ____________________
(подпись)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ № ______
О назначении экспертизы
«_______» _________ 200 __ г. ____________________
место составления
Я, _________________________________________________________________________ (должность, наименование органа,
специальное звание, фамилия, инициалы)
Рассмотрев материалы дела № ______
УСТАНОВИЛ:
(излагаются основания назначения экспертизы)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На основании изложенного,
ПОСТАНОВИЛ:
1. Назначить ___________________________________________________ экспертизу,
(какую именно)
производство которой поручить ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество эксперта,
___________________________________________________________________________
либо наименование экспертного учреждения)
2. Поставить перед экспертом вопросы: _____________________________________
(формулировка каждого вопроса)
___________________________________________________________________________
3. Предоставить в распоряжение эксперта материалы: _________________________
(какие именно)
___________________________________________________________________________
4. Разъяснить ____________________________________________ права, обязанности
(кому именно)
предупредить об ответственности в соответствии со ст. 25.9 КоАП РФ за отказ или за уклонение от исполнения обязанностей.
Должностное лицо,
вынесшее постановление __________________
(подпись)
Эксперт __________________
(подпись)
«______» ________________ 20__ г.
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 14.07.2003 № 308
| Министерство здравоохранения | |||
| и социального развития | Код медицинской организации | ||
| Российской Федерации | по ОКПО | ||
| Медицинская документация - учетная форма № 307/у-05 Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 10 июня 2006 г. № 1 | |||
| (наименование медицинской организации, номер и дата получения лицензии на право проведения наркологического освидетельствования) |
Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством
| “ | ” | г. |
1. Фамилия, имя, отчество
| Возраст (год рождения) | Домашний адрес |
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования
4. Дата и точное время начала освидетельствования
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер)
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций))
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно))
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом)
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение)
Дыхание (учащенное, замедленное)
| Пульс | ; артериальное давление |
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет)
Нистагм при взгляде в стороны
11. Двигательная сфера
Мимика (вялая, оживленная)
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах)
Устойчивость в позе Ромберга
Точные движения (пальце-носовая проба и др.)
Дрожание век, языка, пальцев рук
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”, утвержденной Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 июня 2006 г. № 1)
15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки