Расстройства доклинического (психологического) уровня
Наиболее распространенными в условиях любых ЧС являются реактивные проявления психологического (доклинического) уровня. Реакция (в психологии) – любой ответ организма на изменения во внешней или внутренней среде. Реакция (в психиатрии) – кратковременное эмоциональное состояние с измененным поведением, вызванное тем или иным ситуационным воздействием, являющееся субъективно значимым для личности. Следовательно, реакции могут выступать как в форме психологических, так и патологических проявлений. В случае возникновения последних отмечаются: утрата частью проявлений психологически понятного, реактивного характера; присоединение синдромально очерченных расстройств невротического уровня (колебаний настроения, раздражительности, нарушений сна, соматовегетативных проявлений); повторяемость, относительная стабильность проявлений, возможность хронизации; социально-психологическая дезадаптация.
Психологические изменения (формы реагирования) у лиц, пострадавших при катастрофах, авариях и стихийных бедствиях, не рассматриваются, как правило, в современных руководствах. Потребность именно в их отдельном рассмотрении обусловлена результатами научных исследований, выполненных сотрудникам Военно-медицинской академии в последние годы.
Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства страха, тревоги, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление получить объективную информацию о масштабах катастрофы, т. е. психологические, естественные для человека формы реагирования в экстремальных условиях. Для данных непатологических проявлений характерна психологическая понятность психического реагирования, его зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При этом обычно сохраняются работоспособность (хотя и сниженная), возможность общения с окружающими, его избирательность и способность к критическому анализу своего поведения, сохраняется доступность внешним воздействиям, возможность находить выход из трудных ситуаций.
Среди острых психологических реакций можно выделить гипер– и гипокинетическую формы. При первом варианте отмечаются легкое двигательное и речевое возбуждение, стремление к малопродуктивной, нецеленаправленной деятельности, с постоянным отвлечением на несущественные детали, попыткой «охватить все», напряженным эмоциональным состоянием (повышенным чувством ответственности), вплоть до своеобразной гипертимии (типа «боевой экзальтации»), недостаточно критичным отношением к своему поведению и оценке окружающей действительности. При гипокинетическом варианте имеют место идеаторная и двигательная заторможенность, гипотимия, вялость, трудность сосредоточения, концентрации внимания, навязчивые мысли, которые доминируют в сознании, мешают выполнению своих профессиональных обязанностей, снижают продуктивность деятельности. Однако необходимость выполнения «срочной работы» позволяет на время освободиться от них.
Обе формы могут быть либо самостоятельными, либо переходить друг в друга. Отдельно следует рассматривать отставленные психологические реакции, которые, в отличие от острых реакций, возникают не сразу, а через некоторое время после психотравмирующих переживаний (период «мнимого благополучия»), имеют большее клиническое своеобразие (как правило, личностно обусловленное), меньшую остроту развития и более пролонгированное течение. В отличие от ПТСР, отставленные психологические реакции возникают, преимущественно, в подостром периоде катастрофы, более клинически полиморфны, не имеют типичных для ПТСР проявлений, отличаются относительной остротой развития и транзиторностью течения.
В зарубежной литературе среди психологических и поведенческих реакций, связанных с травматическим стрессом выделяют:
– реакции горя и другие нормальные реакции на необычное событие;
– изменения в межличностных отношениях (замкнутость, агрессия, жестокость, семейные конфликты, семейное насилие);
– изменение функционирования на работе (изменение способности выполнять работу, концентрироваться, эффективно работать, невыходы на работу, увольнение);
– изменения прежней модели пользования медицинской помощью;
– изменение прежней модели выкуривания сигарет;
– изменение прежней модели употребления алкоголя.
Ключевым проявлением психологических реакций на травматическую ситуацию является синдром тревоги. С эволюционной точки зрения тревога и страх нужны для того, чтобы организм мог мобилизовать ресурсы, обеспечивающие поведение в экстремальных ситуациях. Адаптивная роль страха была описана У. Кенноном, который назвал его «реакцией борьбы – бегства».
Тревога, в отличие от страха, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий интрапсихические механизмы адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, т. е. как восстановление ранее нарушенной адаптации (Березин Ф. Б., 1988). Страх обычно рассматривается как реакция на реальную или воспринимаемую как реальную (вследствие, например, обманов восприятия) опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связанное с конкретным стимулом, или если стимул не представляет реальной угрозы, а только преувеличенно расценивается как таковой. Говоря другими словами, тревога является идиосинкразической реакцией. Кроме того, тревога является базовой, первичной реакцией организма на угрозу для «ядра», сущности личности, в то время как страх не затрагивает сущность личности и личность сохраняет свои внутренние ресурсы.
В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которые сопровождаются характерными физиологическими сдвигами в организме. Эта физиологическая реакция (hyperarousal) связана с феноменом «киндлинга»[1](Bertram E., 2007). В качестве подпороговых стимулов, запускающих процесс киндлинга, могут выступать средовые стрессовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики.
Выраженность тревожных нарушений находится в прямой зависимости от тяжести стрессорного воздействия. Поэтому наиболее значимые нарушения будут наблюдаться при столкновении индивида с катастрофическим травматическим событием (табл. 5). «Накопление» стрессовых событий благодаря механизму киндлинга и приводит к формированию отставленных и хронических постстрессовых расстройств.
К соматическим проявлениям тревоги относят: одышку, учащенное сердцебиение, головокружение, нервную дрожь, ощущение комка в горле, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Психические проявления тревоги тоже разнообразны. Это нетерпеливость, раздражительность, состояние «как сжатая пружина», чрезмерное беспокойство, непроизвольные ревоспоминания неприятных ситуаций, повторные (навязчивые) действия, мрачные предчувствия, паника, страх, трудности с концентрацией внимания, чувство «пустоты в голове», наплывы мыслей, ощущение нереальности происходящего, страх сойти с ума.
Таблица 5
Проявления синдрома тревоги при реакции на травматическое событие(по: В. H.Young [etal.], 1999)
Психогенез посттравматических нарушений. Самой по себе тревоги, даже панической выраженности, еще недостаточно для формирования патологических форм реагирования на катастрофическое событие. Второй ключевой составляющей является осознание собственной беспомощности в сложившейся обстановке. Именно наличие последнего позволяет, по мнению Z. Freud (1926), отдифференцировать травматическую ситуацию от ситуации опасности. Момент беспомощности в этом контексте состоит в том, что он подразумевает «сдачу», капитуляцию.
Таким образом, страх – это сигнал о восприятии предотвратимой опасности. Беспомощная же капитуляция перед опасностью изменяет аффективное реагирование от гипербдительного и гиперактивного (тревога) к состоянию блокировки эмоций и прогрессивного торможения, апогеем которого являются филогенетически более древние, наблюдающиеся практически у всех видов животных ступорозные кататоноподобные нарушения.
Реконструкция психического содержания травмы как «чувства беспомощности перед лицом непреодолимой опасности» позволяет определить психическое состояние пострадавшего как «парализованное… в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении» (Кристал Г., 2002). Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведенческие симптомы, отражающие деавтоматизацию функционирования индивида.
Здесь следует пояснить, что ощущение опасности или безопасность для индивида зависит от сопоставления характера угрозы и собственных ресурсов по совладанию с ней. В число таких ресурсов включается и набор иллюзий, которые способствуют отрицанию смерти и разнообразных угрожающих факторов, а также игнорированию текущего отсутствия безопасности. При этом иллюзорное чувство безопасности является основой нормального функционирования. Его разрушение в катастрофических ситуациях отражается в выраженном нарушении психического функционирования (Каплан Г., Сэддок Б., 2010): «…расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования нарушен».
Переживание катастрофической травмы и, следовательно, разрушение иллюзии безопасности имеет ряд важных долговременных последствий для индивида. Во-первых, изменяется мировоззрение индивида вследствие утраты чувства безопасности («Рай потерян»). Во-вторых, развивается психическая анестезия, которая представляет собой блокировку сознательной регистрации боли и болезненных аффектов и, как полагают, является продолжением реакции оцепенения. В-третьих, длительно сохраняется сверхбдительность, включающая в себя реакции испуга, возросшее мышечное напряжение и сопутствующие тревоге вегетативные компоненты. После разрушения чувства безопасности имеет место переживание повторяющихся состояний тревоги, проявляющихся страхом рецидива травматической ситуации и сопутствующего ей непереносимой аффективной реакции. В-четвертых, отмечается пролонгированное сужение когнитивных функций, включая память, суждение, способность к решению проблем, восприятие в виде общей тупости, пустоты и сопутствующего понижения профессионального, социального и семейного статуса. Отчетливо снижается мотивация к повторному расширению собственного психического функционирования с идентификацией со смертью, а среди людей, выживших в групповой катастрофе, – с отождествлением себя с погибшими. В поведении преобладают пассивные роли, напоминающие «позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади»[2](Кристал Г., 2002).
Указанные нарушения отражают переход психологически понятной , естественной, «нормальной» реакции на стрессовую ситуацию в патологическую реакцию, которую характеризуют прежде всего негативный характер аффекта, внутреннее напряжение, неадекватная (преувеличенная) оценка своих переживаний, страхов и ощущений, избегание ситуаций, вызывающих тревогу. Когнитивная составляющая играет основную роль в оценке степени угрозы и мобилизации физиологических, эмоциональных, мотивационных и поведенческих личностных ресурсов. Систематические ошибки в процессе обработки информации, схематическое, дихотомическое или катастрофическое мышление, постоянный скрининг стимулов, представляющих угрозу, повторяющиеся помимо воли (автоматизированные) мысли, базирующиеся на архаических страхах, являются главным дискриминирующим фактором в когнитивной сфере, отличающим патологическую реакцию от нормальной.