Ii. порядок получения медицинской помощи

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА

добровольного медицинского страхования

I. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ:

по настоящей Программе Страховое акционерное общество «ВСК» (САО «ВСК»)организует и оплачивает предоставление застрахованным по медицинским показаниям:

- амбулаторно-поликлинической помощи,

- скорой медицинской помощи,

- помощи на дому,

- экстренной и плановой стационарной медицинской помощи

в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления.

Медицинская помощь оказывается в объеме, определяемом лечебно-диагностическими возможностями медицинских учреждений (далее – ЛПУ), в которых Застрахованные получают медицинское обслуживание.

II. ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Медицинская помощь представляется в объеме, указанном в разделах III и IV.

2. Для получения медицинской помощи необходимо обратиться по указанным в памятке/полисе номерам телефонов медицинских учреждений или круглосуточный медицинский пульт Страховщика.

3. Застрахованный обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских учреждений. При обращении за медицинской помощью Застрахованный обязан предъявить страховой полис (пластиковую карту) и документ удостоверяющий личность или гарантийное письмо Страховщика.

4. При организации экстренной и плановой госпитализации право выбора стационара принадлежит Страховщику.

5. В случае невозможности оказания медицинскими учреждениями, указанными в договоре ДМС, отдельных услуг, включенных в программу, Страховщик обязуется организовать оказание данных услуг в другом медицинском учреждении по выбору Страховщика.

6. При возникновении проблем с оказанием медицинских услуг, или претензий на организацию медицинской помощи, необходимо, не покидая медицинское учреждение, обратиться к Страховщику.

7. В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, номеров контактных телефонов), необходимо довести данную информацию до сотрудника, отвечающего у Страхователя за договор ДМС.

Порядок оказания услуг

3.7.2.1. Обеспечиваемые настоящим разделом услуги заключаются в предоставлении Застрахованному лицу Медицинским сервисным центром дистанционно с использованием телефонной связи устных медицинских консультаций по вопросам здоровья, организации медицинской помощи.

3.7.2.2. При возникновении необходимости в получении услуг, предусмотренных настоящей программой, Застрахованное лицо обязано обратиться по телефону Медицинского сервисного центра 8-800-775-66-10, сообщить номер договора страхования (полиса), назвать свои фамилию, имя, отчество, сообщить о возникшей проблеме и запросить оказание предусмотренных настоящей программой страхования услуг.

3.7.2.3. Застрахованное лицо обязано сообщить врачу Медицинского сервисного центра информацию об установленных Застрахованному диагнозах, о своем текущем состоянии, перенесенных Застрахованным лицом заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях к проведению вмешательств, приему препаратов, необходимую для оказания предусмотренных настоящей программой услуг, в том числе с целью оценки совместимости назначенных лекарственных препаратов в рамках услуги «Медицинское мнение».

3.7.2.4.Врач Медицинского сервисного центра оказывает предусмотренные настоящей программой услуги, основываясь на фактически предоставленной информации и в случаях, когда Застрахованное лицо предоставляет неполную информацию о своем здоровье, Медицинский сервисный центр и Страховщик не несут ответственность за последствия, наступившие в результате сокрытия (непредоставления) сведений, о которых Застрахованное лицо знает или должно знать, и которые имеют значение для качественного оказания услуг. Медицинский сервисный центр имеет право запросить дополнительные сведения у Застрахованного лица и при отказе их предоставить или при невозможности их предоставить дать ответ на основании фактически предоставленной информации.

3.7.2.5. Застрахованное лицо обязано соблюдать инструкции, полученные от Медицинского сервисного центра, в целях качественного и своевременного получения предусмотренных настоящей программой услуг.

3.7.2.6. Ответ на запрос, озвученный по телефону, предоставляется в режиме реального времени во время телефонного разговора, кроме случаев, когда предоставления ответа на запрос требует изучение дополнительной информации. В таких случаях ответ может предоставляться в течение 5 (Пять) рабочих дней.

И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

- услуги не указанные в разделе II (за исключением первичной диагностики) и превышающие разрешенный объем, не предписанные врачом, оказанные в ЛПУ, не предусмотренных договором страхования и после окончания сроков его действия, оказанные по просьбе застрахованного и без медицинских показаний;

- услуги андролога, генетика, гомеопата, диетолога, косметолога, логопеда, паразитолога, психоаналитика, психолога, сексопатолога, сомнолога, сурдолога, трихолога, фонопеда, фониатра, врача традиционной медицины;

- заболевания, травмы, увечья, полученные в результате террористических актов, противоправных действий застрахованного, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе нелетальным, полученные в результате участия и/или подготовки к соревнованиям, при занятиях спортом, а также в результате членовредительства, в том числе при суицидальных попытках;

- лечение ИППП, в том числе бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, венерических заболеваний, СПИДа и ВИЧ-ассоциированных заболеваний;

- новообразования (злокачественные новообразования, новообразования insitu; доброкачественные новообразования, не имеющие экстренных медицинских показаний для лечения);

- туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, амилоидоз;

- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, наследственные заболевания;

- системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, все формы ревматизма, атопическая бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания ( кроме АИТ), иммунодефицитные состояния;

- демиелинизирующие заболевания нервной системы, эпилепсия и эпилептиформный синдром, дегенеративные и атрофические заболевания нервной системы, экстрапирамидные и другие двигательные расстройства, детский церебральный паралич, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, последствия перенесенныхнейроинфекций, токсико-метаболическая энцефалопатия;

- хроническая почечная и печеночная недостаточность;

- сахарный диабет I и его осложнения, осложненная форма диабета II типа;

- заболевания, вызванные нарушением обмена веществ: ожирение, подагра, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе, метаболический синдром;

- динамическое наблюдение при поддерживающей гормональной терапии, при гипоэстрогенныхсостяниях, при лечении заболеваний щитовидной железы и терапии антикоагулянтами, липидограмма (за исключением случаев кардиодиагностики);

- вирусные гепатиты (кроме гепатита А) и их осложнения;

- психические и невротические расстройства; расстройства поведения; пограничные состояния; патологические нарушения, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, никотина, других психоактивных и токсических веществ, а также связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания, травмы, ожоги, интоксикации; расстройство сна; ронхопатия;

- профессиональные заболевания, лучевая болезнь,

- заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I-II группы;

- ожоги более 50% поверхности тела любой степени, ожоги 3Б-4 степени, отморожения 3-4 степени;

- псориаз, генерализованные поверхностные и глубокие микозы, онихомикоз, экзема, нейродермит, атопический дерматит, аллопеция, угревая сыпь, себорея, ксероз, ихтиоз;

- катаракта, хориоретинальные дистрофии, глаукома вне обострения и диспансерное наблюдение этих заболеваний, косоглазие, астенопия, астигматизм, макулодистрофия, амблиопия; халязион без гнойных осложнений, сезонный блефарит;

- пяточная шпора, вальгусная деформация стопы; все формы плоскостопия (в том числе с болевым синдромом) без признаков острого артрита и (или) бурсита;

- плановая госпитализация, если до конца действия договора осталось менее 15 дней;

- вакцинация, за исключением экстренной профилактики столбняка и бешенства, сезонной вакцинации от гриппа 1 раз в течение действия договора;

- индивидуальный медицинский пост;

- любые медицинские услуги, носящие исследовательский, научный или экспериментальный характер, авторские и экспериментальны методы диагностики и лечения, не прошедшие сертификацию и не одобренные Минздравом к применению;

- любые оздоровительные, профилактические, косметологические мероприятия, традиционные методы диагностики и лечения (иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика, гомеопатия, гирудотерапия, фитотерапия, цуботерапия, галотерапия, спелеотерапия, энергоинформатика, электроакупунктура и др.);

- кардиохирургические (кроме стентирования по жизненным показаниям), пластические и реконструктивно-восстановительные операции (наложение анастомозов, шунтов, стентов, протезирование и др.), трансплантация органов и тканей, имплантации различных устройств, ортопедические, пластические, отоларингологические операции (кроме ургентных); нейрохирургические операции (кроме оперативного лечения острых травм), герниопластика (за исключением острой хирургической патологии);

- плановые операции (включая лазерные) по поводу нарушений рефракции и аккомодации (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), патологии сетчатки, физиотерапевтические методы коррекции зрения, тренировка аккомодационного аппарата глаза аппаратными методами, аппаратные методы лечения и профилактики миопии, коррекция зрения с помощью контактных линз, подбор сложных очков;

- эндоваскулярные методы диагностики ( кроме ангиографии по жизненным показаниям) и лечения (включая электрофизиологическое исследование, радиочастотную аблацию; склеротерапия вен при лечении варикозной болезни с использованием различных методик), коррекция веса, хирургическое изменение пола, коррекция речи;

- хирургическое лечение последствий травм, полученных вне сроков страхования;

- послеоперационное наблюдение и амбулаторное лечение, если операции выполнялась по ОМС;

- эфферентная терапия (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови, озонотерапия), гипербарическая, нормо- и гипобарическаяоксигенация, специфическая аллерген-иммунотерапия;

- общая мануальная терапия, общий и профилактический массаж поверхностная иглорефлексотерапия – в объеме, превышающим программу страхования; микроиглотерапия, аурикулотерапия, массаж Шиатсу, механотерапия, аппаратный массаж, гидроколонотерапия; инфразвуковая (ударно-волновая) терапия более 3-х сеансов;

- бальнеологическое лечение (назначенное не корпоративным врачом Страхователя), галокамера, озонотерапия, тренажеры, солярий, теплолечение, бассейн, сауна, мониторинговая очистка кишечника;

- медицинские процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, подбор контрацепции, наблюдение за применением методов контрацепции, искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, удаление наботиевых кист, диагностика и лечение сексуальных расстройств, бесплодия и импотенции;

- реабилитация в любых медицинских учреждениях (кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой ДМС), пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала, медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому без медицинских показаний;

- медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы САО «ВСК», предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

- диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установлением беременности, осложнением беременности (в т.ч. кровотечением); лечение патологии беременности; дородовое наблюдение - свыше 4 недель; прерывание беременности, роды, послеродовое наблюдение;

- коронарография (за исключением исследований по жизненным показаниям), сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, офтальмокогеррентная томография глаза, МСКТ коронарных артерий;

- курсовые лечения в отоларингологии, офальмологии, неврологии, урологии, гинекологии, не согласованные со Страховщиком;

- общая анестезия (наркоз) при эндоскопических обследованиях;

- генетические лабораторные исследования, комплексное исследование иммунного, аллергологического и интерферонового статуса ( если данные исследования не назначены корпоративным врачом Страхователя), определение нарушений метаболизма, исследование на половые гормоны с целью контроля контрацепции, установления беременности и причин бесплодия, RAST, MAST- диагностика;

- диспансеризация, профилактические осмотры, медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения разрешения на хранение и ношение оружия, управления транспортным средством, поступления и посещения образовательных учреждений, трудоустройства, выезда за рубеж, посещения спортивно-оздоровительных учреждений и мероприятий, приобретения банковских и иных страховых продуктов, оформление санаторно-курортных карт, медицинских книжек, направлений на МСЭК, выписки из амбулаторной карты;

- приемы врачей специалистов на дому, услуги среднего медицинского персонала по проведению курсового лечения (инъекции, массаж и др.) на дому;

- наблюдение и лечение застрахованного в период развития острых и обострения хронических заболеваний на дому, если состояние больного позволяет посещать медицинское учреждение;

- в случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.

- компенсация расходов Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными, включая расходы на подгонку размеров, а также средств личной гигиены;

- оплата кардиостимуляторов, стентов, металлоконтрукций; расходных материалов для проведения ангиопластики, стентирования, контрастного вещества при проведении диагностики в амбулаторных условиях; искусственных хрусталиков, имплантатов, трансплантатов, протезов и эндопротезов, других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, требующихся в ходе оперативного лечения, а также дорогостоящих лекарственных препаратов (кроме применяемых в реанимации).

V. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:

1. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, а также в центрах профилактики и борьбы со СПИДом или имеющие инвалидность I –II группы.

2. Если в течение срока действия договора ДМС будет установлено, что договор заключен в отношении Застрахованного, состоящего на диспансерном учете, или имеющего заболевание из числа указанных в разделе IV настоящей Программы, или имеющего I - II группу инвалидности, а также при первичном выявлении указанных заболеваний или установлении Застрахованному I – II группы инвалидности, Страховщик имеет право расторгнуть договор ДМС в отношение такого Застрахованного. Медицинские услуги таким застрахованным оплачиваются до наступления перечисленных обстоятельств

Порядок оказания услуг:

1. Оказание медицинской помощи в г. Санкт-Петербург осуществляется через круглосуточную диспетчерскую службу страховой компании по т.(812) 329-76-33, 8-800-100-07-40. Оказание медицинской помощи в других регионах РФ осуществляется через круглосуточную диспетчерскую службу Страховщика 8-800-775-14-41.

2. Медицинские услуги застрахованным предоставляются в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с программой страхования по медицинским показаниям.

3. При необходимости прохождения обследования и лечения в медицинском учреждении, застрахованному необходимо позвонить в круглосуточную диспетчерскую службу Страховщика по телефонам, указанным в страховом полисе, назвать фамилию, имя, отчество, место работы (учебы), № страхового полиса, контактный телефон, изложить причину обращения и далее следовать указаниям диспетчера.

4. Экстренная госпитализация организуется круглосуточной диспетчерской службой Страховщика. В случае невозможности связаться со Страховщиком, Застрахованный в экстренном порядке может госпитализироваться бригадой городской станции СМП «03» в ближайший к месту нахождения Застрахованного городской стационар с последующим переводом его в хозрасчетную палату, указанную в программе страхования. Так же может быть осуществлен перевод Застрахованного в другой стационар при отсутствии медицинских противопоказаний соответствующего профиля и ценового уровня, который готов принять Застрахованного, к такому переводу.

5. Если срок действия договора истек, а лечение Застрахованного по заболеванию, признанному страховым случаем, не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг только до момента устранения угрозы жизни Застрахованного. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия договора страхования. При плановой госпитализации оплата услуг производится до конца действия договора страхования, далее – за счет Застрахованного (Страхователя).

6. Если установлено, что договор страхования заключен в отношении лиц, имеющих заболевания из числа указанных п. 1, или имеющих I-II группу инвалидности, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, Страховая компания оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному до момента установления диагноза, либо группы инвалидности.

В дальнейшем, Страховая компания имеет право снять такого Застрахованного со страхования с уведомлением об этом Страхователя и Застрахованного.

Перечень медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь по программам добровольного медицинского страхования

Перечень медицинских учреждений по программе «Амбулаторно-поликлиническая помощь в Санкт-Петербурге» для организации самостоятельной записи Застрахованных

ЛПУ	АДРЕС	СТАНДАРТ	БИЗНЕС	ЛЮКС	VIP	РАЙОН
ООО "Клиника ЛМС" (Клиника "Будь Здоров")	СПб, Лиговский пр., 274	+	+	+	+	Московский
ООО "Династия"	СПб, ул. Репищева, 13	+	+	+	+	Приморский
МЦ "ЭКО-Безопасность"	СПб, пр. Юрия Гагарина, 65	+	+	+	+	Московский
МЦ "ЭКО-Безопасность"	СПб, ул. Достоевского, 40-44	+	+	+	+	Центральный
МЦ "ЭКО-Безопасность"	СПб, Заневский пр., 65, к. 5	+	+	+	+	Красногвардейский
Поликлиника клинической больницы РАН	СПб, пр. Мориса Тереза, 72	+	+	+	+	Выборгский
ООО "Гранти-Мед"	СПб, ул. Гаврская, 15	+	+	+	+	Выборгский
ООО "Гранти-Мед"	СПб, ул. Корнеева, 6	+	+	+	+	Кировский
ООО "Гранти-Мед"	СПб, ул. Чекистов, 22	+	+	+	+	Красносельский
ООО "Гранти-Мед"	СПб, ул. Савушкина, 121, к. 2	+	+	+	+	Приморский
ООО "БалтЗдрав на Говорова"	СПб, ул. Маршала Говорова, 37, к. 2	+	+	+	+	Кировский
ООО "БалтЗдрав на Гражданском"	СПб, Гражданский пр., 84	+	+	+	+	Калининский
ООО "БалтЗдрав на Дыбенко"	СПб, ул. Дыбенко, 25, к. 1	+	+	+	+	Невский
ООО «БалтЗдрав на Гашека»	СПб, ул. Гашека, 5 А	+	+	+	+	Фрунзенский
МЦ АО "Адмиралтейские верфи"	СПб, ул. Садовая, 126	+	+	+	+	Адмиралтейский
ООО "Медилюкс-ТМ"	СПб, ул. Гаккелевская, 21, А	+	+	+	+	Приморский
ООО «Первая семейная клиника»	СПб, Каменноостровский пр., 16	+	+	+	+	Петроградская
ООО «Первая семейная клиника»	СПб, Коломяжский пр. 36 \2	+	+	+	+	Приморский
ООО «МК «Семейный доктор»	СПб, ул. Академика Павлова, 5	+	+	+	+	Петроградский
ООО " МСЧ № 157"	СПб, ул. Варшавская, 100			+	+	Московский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, Литейный пр., 55, лит. А			+	+	Центральный
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, ул. Беринга, 27			+	+	Василеостровский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, ул. Танкиста Хрустицкого, 9			+	+	Кировский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, ул. Савушкина, 133, к. 1			+	+	Приморский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, Московский пр., 193/2			+	+	Московский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, пр. Юрия Гагарина, 24/1			+	+	Московский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, Учебный пер., 2			+	+	Выборгский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, пр. Славы, 52			+	+	Фрунзенский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, пр. Художников, 24, к. 1			+	+	Выборгский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 10			+	+	Курортный
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, пр. Энгельса, 61, к. 2			+	+	Выборгский
ООО «АВА-ПЕТЕР» (Клиника «Скандинавия»)	СПб, ул. Парадная, 7				+	Центральный