По наличию кровотечения во время вмешательства

• Бескровные операции: инструментальные (например, цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия) и неинструментальные (вправление вывиха бедра, плеча, нижней челюсти) вмешательства.

• Кровавые операции — все операции, сопро-

вождающиеся нарушением целостности тканей. По целям, характеру и объёму вмешательства

• Радикальная операция — вмешательство, цель

которого не только устранить вызванные заболеванием расстройства, но и полностью удалить патологический очаг.

• Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненных расстройств, она не ликвидирует причину заболевания (например, при обтурирующей раковой опухоли толстой кишки с метастазами в печень паллиативной следует считать операцию устранения непроходимости кишечника путём наложения колостомы).

По количеству этапов

• Одномоментные операции производят от начала до конца в один этап.

• Двухмоментные операции производят в тех

случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство одномоментно, поэтому одну часть операции делают в один день, а другую — после того, как больной оправит-

20 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 1

ся от предыдущей. Например, в запущенных случаях аденому предстательной железы удаляют в два этапа: сначала вскрывают мочевой пузырь путём высокого сечения (sectio alia) и формируют цистос-тому, а через 2—3 мес удаляют предстательную железу (adenomectomia).

• Многоэтапные операции широко распространены в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо повреждённой части осуществляют в несколько этапов, например путём перемещения кожного лоскута на ножке {филатовский стебель) для замещения дефекта.

По срокам выполнения

• Экстренные операции — операции, без ко-

торых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время (например, остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия, грыжесечение при ущемлённой грыже и т.д.).

• Срочные операции — операции, выполне-

ние которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

• Плановые операции — хирургические вмешательства, выполняемые после полного посистемного обследования больного и проведения полной предоперационной подготовки.

По целевой направленности

• Лечебные операции — удаление очага забо-

левания или восстановление нарушенных функций органов.

• Диагностические операции направлены на

уточнение диагноза (например, биопсия, пункция плевральной полости и суставов, лапароскопия, в некоторых случаях лапаро-томия или торакотомия). Если хирургическое вмешательство производят несколько раз по поводу одного и того же заболевания, операцию называют повторной.

Также различают операции выбора (альтернативные). Например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки можно сделать резекцию желудка с выключением двенадцатиперстной кишки по Бильрот II или дуодено-пластику с селективной проксимальной ваготомией по Оноприеву.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Цель хирургической обработки ран — восстановление первоначальной формы и функций повреждённого органа и тканей в кратчайшее время. В 1836 г. в книге «Военно-походная медицина» А.А. Чаруковский писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно». Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей. В 1847 г. Н.И. Пирогов во время военных действий на Кавказе обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путём рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благоприятнее, чем ран, оставшихся необработанными. П. Фридрих в 1898 г. выяснил, что раны, иссечённые в первые 6 ч после загрязнения землёй, заживали первичным натяжением.

Только рану, полученную в стерильных условиях, можно рассматривать как неинфици-рованную. Каждую случайную свежую рану следует считать инфицированной.

Хирургическую обработку раны следует производить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микроорганизмов.

Первичная и вторичная хирургическая обработка раны

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран (табл. 1-1).

• Первичная хирургическая обработка раны —

обработка раны по первичным показаниям {А.А. Вишневский). Первое после ранения оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечении раны, иссечении её краёв, стенок и дна в пределах здоровых тканей с последующим глухим ушиванием раны. Первичную хирургическую обработку проводят с целью профилактики развития раневой инфекции. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см.

• Вторичная хирургическая обработка раны предпринимается на фоне воспаления, обусловленного осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки, с целью лечения раневой инфекции.

Введение ♦ 21

Таблица 1-1. Цели и характерные черты хирургической обработки раны (Т.Я. Арьев, 1962)

Первичная хирургическая обработка раны	Вторичная хирургическая обработка раны
1. Цель операции — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны	1.Цель операции— ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны
2. Иссечение омертвевших тканей производят при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение)	2. Иссечение омертвевших тканей производят при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизиро-ванных тканей)
3. Операцию производят в негранулирующей ране без признаков гноя	3. Операцию производят в гранулирующей и содержащей гной ране
4. Операцию производят в первые часы после ранения	4. Операцию производят в первые дни после ранения

Полная и неполная (частичная) обработка раны

Полная хирургическая обработка раны подразумевает иссечение стенок и дна раны в пределах здоровых тканей для устранения её бактериального загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Неполная хирургическая обработка раны производится в тех случаях, когда анатомические и оперативные условия не позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объёме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза.

Виды первичной хирургической обработки (ПХО) ран в зависимости от сроков проведения

• Ранняя ПХО показана в течение 24 ч после ранения. Её цель — предупреждение развития инфекции в ране.

• Отсроченная ПХО решает ту же задачу, что и ранняя, — профилактика развития раневой инфекции, несмотря на более поздние сроки вмешательства (до 48 ч). Это становится возможным при предварительном применении антибиотиков.

• Поздняя ПХО направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её производят через 48 ч и более после ранения, в остальных случаях — если давность ранения более суток. Совершенно очевидно, что возможности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Виды швов при хирургической обработке раны

См. также раздел «Соединение тканей».

Первичный шов — шов, наложенный на свежую чистую рану сразу после ПХО. После наложения такого шва рана заживает первичным натяжением. Первичный отсроченный шов — шов, наложенный на рану через 24—48 ч, т.е. до появления грануляций.

Вторичный шов накладывают в случаях невозможности наложения первичного шва (явные признаки воспаления, высокий риск инфицирования раны, большой срок после ранения и др.). В отличие от первичного отсроченного шва его накладывают на рану, заживающую вторичным натяжением.

• Ранний вторичный шов накладывают на 2-й неделе после ранения на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления.

• Поздний вторичный шов накладывают на рану на 3—4-й неделе после ранения. Перед наложением шва тщательного иссекают грануляции и рубцы.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хирургические инструменты — совокупность инструментов, приспособлений, устройств, предназначенных для выполнения хирургической операции. С помощью хирургических инструментов хирург производит различные манипуляции, связанные с разделением тканей, удалением поражённых участков, созданием удобного доступа к оперируемому органу и др.

Основная масса инструментов, напоминающих по форме и назначению современные, была создана в XVI—XVIII веках. Большой вклад в

22 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 1

создание хирургических инструментов внесли многие русские хирурги: СИ. Спасокукоцкий сконструировал специальный набор для желудочно-кишечной хирургии, Ю.К. Шимановский, СП. Фёдоров — инструменты, применяемые при операциях на почках, Л.Г. Беллярминов — глазные инструменты, Д. О. Отт — гинекологические инструменты и др. Многие хирургические инструменты были предложены зарубежными хирургами: различные кровоостанавливающие зажимы — Т. Билъротом, Т. Кохером, Ж. Пеаном, жом кишечный, расширитель рёберный — И. Микулич-Радецким.

Для производства хирургических инструментов обычно применяют сплавы титана. Инструменты, изготовленные из этого материала, отличаются малой массой и высокой коррозионной стойкостью. Для изготовления хирургических инструментов также используют благородные металлы — серебро, платину, а в качестве шовного материала — тантал или сплав кобальта, хрома, никеля, молибдена с добавлением других элементов. В настоящее время в хирургической практике всё больше используются одноразовые хирургические инструменты (пинцеты, шприцы, шпатели, скальпели, инъекционные и шовные иглы).

Хирургические инструменты представляют собой различные по конструкции изделия, начиная от инструментов, состоящих из одной детали (скальпель, шпатель), включая механизированные инструменты с ручным, электро-и пневмоприводом, и заканчивая современными инструментами, использующими последние достижения науки, например плазменные и лазерные скальпели. Общее количество видов хирургических инструментов достигает нескольких тысяч наименований.

КЛАССИФИКАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

По принципу использования

• Инструменты для анатомических исследований (например, молоток анатомический с крюком, нож мозговой).

• Инструменты для диагностики (например, молоток неврологический, набор инструментов для исследования сухожильных рефлексов).

• Инструменты для оперативных вмешательств, предназначенные для общехирур-

гических (так называемые общехирургические инструменты), нейрохирургических, офтальмологических, оториноларингологи-ческих и других операций.

• Вспомогательные инструменты, принадлежности и приспособления — отвертки, ключи, ручки, измерительные инструменты и т.д. По основному функциональному назначению

(более приемлема для изучения)

• Инструменты колющие: для проколов, инъек-

ций, сшивания тканей и т.д., иглы (инъекционные, для взятия и переливания крови, хирургические, иглы-канюли), троакары для прокола полостей, троакары-катетеры и т.д.

• Инструменты режущие, сверлящие, скоблящие: ножи, различные скальпели, долота и стамески для костных тканей, вальву-лотомы для рассечения створок клапанов сердца, кусачки, ножницы, пилы для костей и гипсовых повязок (ножевая, рамочная, листовая, проволочная), свёрла и фрезы для образования каналов и высверливания отверстий в костях, боры зубные, инструменты скоблящие для выскабливания свищей, взятия материала для биопсии, удаления размягчённой костной ткани, распаторы для отделения надкостницы, плевры, кожи. Чаще всего из режущих инструментов используют скальпель — хирургический нож. Некоторые виды скальпелей:

♦ брюшистый скальпель — длинная ось проходит по спинке (обуху);

♦ остроконечный скальпель — длинная ось проходит посредине ножа;

♦ прямой скальпель — длинная ось проходит по лезвию.

• Инструменты оттесняющие: для создания удобного доступа к оперируемому участку — ранорасширители, зеркала, лопатки, шпатели, крючки, элеваторы, диссекторы.

• Инструменты зажимные: для пережатия органов, тканей, протоков, сосудов, для прикрепления операционного белья и др. — корнцанги, предназначенные для введения тампонов и дренажей в глубину раны, удаления инородных тел, подачи стерильных инструментов и перевязочных материалов; пинцеты хирургические, анатомические и специальные; щипцы, предназначенные для захватывания, удерживания различных тканей, удаления инородных тел; иглодержатели; жомы желудочные, кишечные.

Введение ♦ 23

• Инструменты зондирующие и бужирующие: для введения с диагностическими и лечебными целями в естественные или патологические каналы и полости. Катетеры, канюли (для удаления жидкостей, слизи, промывания полостей, ингаляций и других целей).

• Инструменты механизированные: для соеди-

нения (сшивания) органов и тканей металлическими скобками (см. также «Механический шов»), инструменты с пружинным, электро-и пневмоприводом, например инжекторы безыгольные для проведения массовых прививок, дерматомы для срезания кожных трансплантатов при пересадке кожи и др.

• Инструменты вспомогательные: принадлежности и приспособления, не соприкасающиеся непосредственно с тканями организма, но необходимые при операциях (молотки, отвёртки, коловороты и т.д.). Сюда же можно отнести и шприцы — инструменты, предназначенные для дозированного введения в ткани организма жидких лекарственных средств, удаления экссудатов и других жидкостей, а также промывания полостей.

В практической медицине инструменты удобнее подразделять на следующие группы.

• Инструменты для операций на мягких тканях (общехирургические), среди которых иногда отдельно выделяют:

♦ Инструменты и аппараты для введения и удаления жидкостей: шприцы, инъекционные иглы, катетеры, канюли.

♦ Инструменты для разделения тканей: скальпели, ножницы.

♦ Инструменты для соединения тканей: иглы хирургические, иглодержатели.

• Инструменты для операций на брюшной полости с выделением желудочных и кишечных инструментов и инструментов для операций на жёлчных путях.

• Инструменты костные с выделением инструментов для операций на черепе (трепанаций) и спинномозговом канале.

• Инструменты для операций на конечностях.

• Инструменты для операций на грудной клетке.

• Инструменты для операций на мочевых путях.

• Инструменты для операций на прямой кишке.

• Специальные инструменты, применяющие-