Острый аппендицит. Теории патогенеза.
Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов: • нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка; •непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка; •инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.
2. Основные симптомы острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.
1). Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). 2). При поверхностной пальпации в правой подвздошной области определяется защитное мышечное напряжение. 3). Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой подвздошной области. 4). Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются. 5) Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной. 6) Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево. 7) Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка. 8) Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли. 9) Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль. 10) Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.11) Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли. 12) Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области. 13) Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу. 14) Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижней конечности, усиливает боль в правой подвздошной области. 15) В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 109. 16) При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.
3. Особенности течения у пожилых. 1.Ареактивность иммунной системы. 2. Болевой синдром выражен слабо. 3. Температура тела чаще нормальная. 4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще. 5. Небольшой лейкоцитоз.
6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.
7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью.
4. Особенности аппендицита у детей: 1. Низкая иммунологическая защита. 2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита. 3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит. 4. С самого начала развивается гектическая температура. 5. Рвота многократная. 6. Очень высокие цифры лейкоцитоза. 7. Сильная тахикардия. 8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом. 9. Шире использовать метод лапароскопии. 10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.
5. С какими заболеваниями надо дифференцировать острый аппендицит.
Диф диагностика должна проводится с: 1. Неотложное заболевание брюшной полости(хир) - перфоративная язва, остр панкреатит, острый холецистит, дивертикулит, киш непроходимость 2.нехирургические – гастрит, колит, мезаденит, ЖК инф-ии 3.забол-я мочевывод сист – пиелонефрит, мочекаменная б-нь(колика справа) 4.Пат процессы женск полов системы – кровоизлияние в яичник, внематочная бер-ть, сальпингит, киста, её перфорация. 5.нижнедолевая плевропневмония
Пилефлебит
Гнойное воспаление мезентериальных и воротной вен. Летальность 50%. Начинается с тромбоза вен брыжейки отростка. Часто развивается при деструктивных формах. Клиника. После операции состояние больных не улучшается, а со 2-3 суток резко ухудшается. Инфицированные тромбы через вену попадают в печень, где образуются множественные абсцессы. Нарастает интоксикация, усиливаются боли по правой половине живота. Развивается печеночная недостаточность, желтуха, асцит (болезненный край печени). Диагностика. Анамнез, клиника, УЗИ, КГ, лапароскопия.
Лечение. Выживаемость зависит от ранней диагностики. Массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, используют все методы детоксикации, абсцессы в печени вскрываются, дренируются.
7. Тактика при диагностике острого аппендицита.
При четком диагнозе – операция в течение 3 часов. При не четком обязательная госпитализация: доп методы исслед, динамическое наблюдение, осмотр через каждые 3 ч.(интенсивность болей, выраженность симптоматики) Объективно: тахикардия, темпер, лейкоцитоз. Наблюдать: детей не меньше 12 ч, взрослых – не меньше 24 ч. Если за 24 ч диагноз не установлен то производят лапароскопию. Если не удается осмотреть черв отросток или нет лапароскопии, то решают в пользу операции.
8. Лечение аппендикулярного инфильтрата.
Зависит от фазы развития инфильтрата: 1) при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости; 2) при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита; 3) при абсцедировании: производят вскрытие, санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.
Симптом Кохера
Наиболее постоянным и обязательным симптомом явл боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого начинается заболевание. Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Локализация боли соответствует месту расположения воспаленного червеобр отростка, поэтому они могут ощущаться только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота, поясничной области. При прогрессировании воспалит процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация боли утрачивается, они охватывают весь живот.
Заболевания пищевода.