Проведение внутрикожных аллергических проб

9.7.1. Внутрикожная аллергическая проба с бактериальными аллергенами. Постановку пробы курсанты осваивают при работе с больными в процедурной комнате под контролем преподавателя (ординатора). Курсант самостоятельно производит внутрикожное введение токсоплазмина больным токсоплазмозом или бруцеллина больным бруцеллезом. Предварительно необходимо проверить годность аллергена к применению (степень прозрачности, дата приготовления, срок годности, целость ампулы). Затем приготовить жгут для наложения на конечность выше места введения аллергена (в случае анафилактической реакции жгут немедленно закручивается), а также адреналин, мезатон, преднизолон и коргликон, а также ампулу с 25%-ным раствором глюкозы для оказания неотложной помощи. Кожу внутренней поверхности предплечья больного протереть 70%-ным спиртом и дать ей высохнуть. Наложить на конечность жгут. Слегка оттянув кожу указательным пальцем левой руки, строго внутрикожно ввести туберкулиновым шприцем (отдельным для каждого аллергена) 0,1 мл аллергена. Иглу следует держать срезом вверх. Далее необходимо оценить, согласно прилагаемой к аллергенам инструкции, немедленную, а на следующий день - замедленную реакцию кожи по величине зоны покраснения и отека в месте введения диагностикума, а также с учетом возможного образования регионарного лимфаденита и лимфангоита. Полученные данные записать в историю болезни.

9.7.2. Выявление аллергии к антибиотикам типа пенициллина, стрептомицина. Этот навык курсанты приобретают при лечении больных ангиной в отделении респираторных инфекций.

Аллергию к антибиотикам выявляют с помощью целенаправленного аллергологического анамнеза и проведения скарификационной и внутрикожных проб.

Перед проведением проб курсант должен выделить следующие группы больных.

1. Лиц, которым назначенные медикаменты и проведение аллергологических проб с ними противопоказаны из-за имевшихся в прошлом аллергических осложнений на данное лекарство.

2. Лиц, у которых данный антибиотик может вызвать аллергическую реакцию (предрасположение к аллергическим реакциям, имеющие так называемую аллергическую конституцию, страдающие дерматомикозом).

3. Лиц, неоднократно принимавших в прошлом данный антибиотик без аллергических осложнений.

4. Лиц, никогда не принимавших планируемый для лечения антибиотик, не страдающих аллергическими реакциями, без аллергической конституции.

Больным 2, 3 и 4-й групп сначала производится скарификационная проба, при её отрицательных результатах через 30 минут - внутрикожная. Если скарификационная проба оказалась положительной - проведение внутрикожной пробы с тем же антибиотиком противопоказано.

Если внутрикожная проба в течение 30 минут оказалась отрицательной, приступают к лечению, начиная с введения пробной дозы (пенициллина - 5000 ЕД, стрептомицина - 5000 ЕД), которую вводят внутримышечно в нижнюю треть плеча. Если в течение 30 минут состояние не изменилось, приступают к введению полной терапевтической дозы в традиционные места для инъекций.

Перед постановкой проб курсант производит разведение антибиотика для пробы.

1 000 000 ЕД антибиотика разводит в 10 мл 0,9%-ного физиологического раствора. Затем из флакона берет 1 мл и разводит в 9 мл 0,9%-ного физиологического раствора. Получен раствор для постановки проб, в 1 мл которого будет содержаться 10 000 ЕД испытываемого антибиотика. Из этого раствора делают пробы.

Скарификационная проба. На обработанной 70%-ным спиртом и высохшей коже ладонной поверхности предплечия больного курсант на расстоянии 3 - 4 см друг от друга наносит по капле испытуемого антибиотика (концентрация 10 000 ЕД/мл), а на другую – растворитель препарата (физиологический раствор). Стерильными ланцетами или инъекционными иглами через каплю проводит три скарификационные линии длиной около 10 мм каждая, избегая появления крови. В течение 30 минут наблюдает реакцию больного на препарат.

Проба отрицательная - отсутствие гиперемии как в контроле (капля с физиологическим раствором), так и на месте нанесения раствора с испытываемым антибиотиком.

Слабо положительная - на месте нанесения раствора с испытуемым антибиотиком развивается волдырь, заметный при натягивании кожи.

Проба положительная - волдырь с гиперемией и размером не более 10 мм, заметный без натягивания кожи.

Проба резко положительная - волдырь диаметром более 10 мм с гиперемией.

Если для инъекции антибиотики разводятся на новокаине, то дополнительно, по вышеописанной методике курсант проводит скарификационную пробу с 0,25%-ным раствором новокаина.

Внутрикожная проба. Внутрикожно в области ладонной поверхности предплечья туберкулиновым шприцем вводится 0,1 мл стерильного физиологического раствора; на расстоянии 5 см, с помощью другого шприца столько же испытуемого антибиотика (разведенного на стерильном физиологическом растворе, концентрация - 10 000 ЕД в 1 мл). На другой руке таким же образом, но уже третьим шприцем ставится внутрикожная проба с 0,25%-ным раствором новокаина.

Через 30 минут отмечается реакция.

Проба отрицательная - появление волдырей, размеры которых не превышают таковых в контроле (1 - 2 мм в диаметре).

Слабоположительная - размеры волдыря в 2 раза превышают контрольные.

Положительная - волдырьна месте введения антибиотика достигает 15 - 25 мм с эритемой; резкоположительная - размеры волдыря превышают 25 мм в диаметре.

Антибиотик можно применять только при отрицательной скарификационной и внутрикожных пробах. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи в случае развития анафилактического шока. Для этого курсант заранее проверяет наличие укладки с набором необходимых лекарственных средств (адреналин, супрастин, димедрол, пипольфен, преднизолон, полиглюкин, коргликон), жгута для наложения на конечность выше места введения антибиотика. Через 20 минут курсант осматривает изменение состояния кожи в месте инъекции антибиотика, результаты проб заносит в историю болезни. При положительной реакции сделать запись в истории болезни и мед.книжке (а также на их титульный лист, обведя запись красным карандашом), запрещающую введение этого антибиотика, предупредив об этом больного.

Введение вакцин внутрикожно

Внутрикожное введение вакцины с лечебной целью курсанты осваивают при лечении больных токсоплазмозом или бруцеллезом. В процедурной комнате лечебного отделения курсант должен самостоятельно под контролем преподавателя (ординатора) внутрикожно ввести токсоплазмин больным токсоплазмозом. Предварительно он составляет разведения вакцины в 10, 100, 1000, 10 000 раз и производит титрационную пробу на токсоплазмин. "Рабочей" дозой считается такое разведение вакцины, введение которой вызывает отек и гиперемию кожи не более 15 мм в диаметре.

9.9. Проведение аэрозольной терапии больным острыми респираторными заболеваниямиМетодики аэрозольной терапии инфекционных больных курсанты осваивают в ингаляционном кабинете отделения респираторных инфекций. Каждый из них должен самостоятельно под контролем ординатора провести ингаляции больному с острым респираторным заболеванием назначенных ему щелочных, масляных, масляно-щелочных, бронхолитических и мокроторазжижающих средств. Предварительно курсантам необходимо изучить работу стационарных ингаляторов по инструкциям об их эксплуатации, состав рецептурных прописей (даны в таблицах кабинета), составить лечебную смесь в зависимости от характера и локализации воспаления респираторного тракта больного, снарядить смесью ингалятор.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА ВО ВРЕМЯ ВЕЧЕРНЕГО ДЕЖУРСТВА

Вечернее дежурство

Вечернее дежурство есть форма самостоятельной работы и курсантов по приему, ранней диагностике и оказанию медицинской помощи, в т.ч. неотложной, инфекционным больным, проводимой под руководством преподавателя (дежурного врача клиники, инфекционного отделения госпиталя).

Во время вечернего дежурства (курсант) должен с целью приобретения практических навыков выполнить следующие задания:

1) ознакомиться с руководящими документами, регламентирующими работу дежурного медицинского персонала, прежде всего дежурного врача (эти документы в специальной папке хранятся в приемном отделении клиники инфекционных болезней, инфекционном отделении госпиталя);

2) при поступлении инфекционных больных изучить сопроводительные документы (медицинские книжки военнослужащих, направления);

3) в соответствии с диагнозом направления определить помещение больного в приемном отделении для обследования и санитарной обработки;

4) обследовать больного с целью установления клинического диагноза, степени тяжести и лечения;

5) назначить обоснованный способ санитарной обработки (упрощенная, частичная, полная) и доставки больного из приемного в лечебное отделение (пешком, под руки сопровождающего, на носилках);

6) оказать неотложную помощь тяжелобольным, обеспечить им уход и постоянное медицинское наблюдение в палате интенсивной терапии;

7) научиться заполнять истории болезни (первичная запись дежурного врача), определять объем и содержание диагностических и лечебных назначений;

8) обеспечить лечение больны в течение суток (до сдачи дежурства);

9) участвовать в вечернем обходе больных, находящихся на лечении в клинике;

10) подготовить доклад о поступивших и требовавших особого наблюдения больных, о всей проделанной за время дежурства работе;

11) перед утренней конференцией осмотреть тяжелобольных, а также больных, требовавших особого наблюдения медицинского персонала, с целью уточнения динамики и их клинической симптоматики и оценки эффективности проводимой терапии;

12) доложить на утренней конференции о самостоятельной работе во время вечернего дежурства;

13) заполнить отчетную карточку (карточку-отчет) о выполнении самостоятельной работы в вечернее дежурство.

При самостоятельной подготовке к вечернему дежурству необходимо повторно изучить все разделы "Руководства к практическим занятиям по инфекционным болезням".

10.2. Форма доклада о самостоятельной работе во время вечернего дежурства

Курсант Филимонов. За время дежурства мною принято двое больных: больной корью и острой дизентерией.

Иванов А.И., 19 лет, больной корью, поступил 25.09 в 18 ч 30 мин на 5-й день болезни, 2-й день периода высыпания с типичными клиническими проявлениями болезни: конъюнктивит, ринит, трахеобронхит, энантема Бельского-Филатова, крупнопятнистая макулопапулезная сыпь на теле, этапность ее высыпания. Состояние больного средней тяжести, температура тела 38,5^оС. Диагностические исследования: общие анализы крови и мочи. Лечебные назначения: витамины, питье, анальгин.

Больной острой дизентерией: Семенов К.А., 24 лет, поступил 25.09 в 23 ч 10 мин на 2-й день болезни с характерными признаками легкой формы острой дизентерии: умеренные явления интоксикации, спазм и болезненность инфильтрированной сигмовидной кишки, кашищеобразный стул с примесью слизи 6 раз в сутки. Взят ректальный мазок, произведен посев на питательные среды (среду Левина. Эндо). Начато лечение витаминами и фуразолидолом (по 0,1 г 4 раза в сутки). Утром состояние больного удовлетворительное, стула не было. Сохраняется болезненность уплотненной сигмовидной кишки.

В клинике находится в 1 отделении (палата 6) один тяжелый больной вирусным гепатитом типа В (Ноздрев С.Я.6 26 лет). Сегодня 18-й день болезни. Больной контактен. Ориентируется во времени и обстановке. Аппетит ограничен желанием есть молочные продукты. За сутки принял 200 мл кефира, 200 мл молока, 200 г творога, выпил 300 мл чая и немного куриного бульона (200 мл), съел 150 г белого хлеба.

Кожа и слизистая оболочка интенсивного желтого цвета. Пульс 68 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100 и 60 мм рт.ст. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный при пальпации печени, ее размеры по Курлову: 14:1:10 см, край плотный. Пальпируется нижний полюс плотной безболезненной селезенки. Результаты выполненных вчера лабораторных анализов указывают на высокое содержание в сыворотке крови билирубина - 187 мкмоль/л и низкий протромбиновый индекс - 48%. В течение суток больному внутривенно введено 1 мл 5%-ного раствора глюкозы (30 ЕД инсулина подкожно), 1 л раствора Лобари и витамины (витамины В₁, В₂ и В₆ по 2 мг, никотиновой кислоты 20 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг). Внутрь получил 45 мл 15%-ного раствора ацетата калия, 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Всего за истекшие сутки больному введено 3,0 л жидкости, выведено 2,7 л. Стул был кашищеобразный, ахоличный, без патологических примесей. За истекшие сутки состояние сохраняется без существенных изменений.

Принимал участие в вечернем обходе больных клиники, проведенном дежурным врачом. Осмотрены больные: сальмонеллезом (тяжелая форма, больной К.). псевдотуберкулезом (рецидив, больной С.), инфекционным мононуклеозом (больная К.). Самостоятельно произвел 2 посева ректального материала на питательные среды, 1 забор и посев на сахарный и желчный бульон венозной крови у лихорадящего больного, мазки слизи из носовых ходов и глотки от двух больных, одну внутрикожную аллергическую пробу с пенициллином. Под наблюдением дежурного врача сделал больному менингитом спинномозговую пункцию, собрал ликвор в пробирки, оценил его свойства, произвел подсчет клеток в спинномозговой жидкости.

Доклад окончен.

Карточка-отчет

о вечернем дежурстве по клинике инфекционных болезней

ВМедА

Курсант _________________гр.______взв.______курса______ф-та

Прибыл на дежурство__________________199___года

Осмотрел___________________больных с диагнозами:

1.___________________________________________________________

2.___________________________________________________________

3.___________________________________________________________

4.___________________________________________________________

В том числе заполнил истории болезни на больных______________