Психозы в предстарческом и старческом возрасте

К этой группе относятся психические заболевания, развивающиеся в предстарческом (45–60 лет) и старческом (после 65 лет) возрасте, свойственные только этому периоду жизни. Согласно современной классификации, этот период обозначается также как возраст обратного развития или второй половины жизни.

Общепринятым является деление психических заболеваний, свойственных только этому периоду жизни, на предстарческие и старческие психозы.

Такая классификация определяется не только возрастными признаками, но и особенностями клинической картины заболевания.

Предстарческие психозы. В рамках предстарческих (пресенильных) психозов выделяют пресенильную, или инволюционную, меланхолию, инволюционный параноид и инволюционное слабоумие.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным клиническим вариантом среди инволюционных психозов, развивается преимущественно у женщин в возрасте 45–60 лет на фоне климакса.

Развитию психоза предшествует целый комплекс вредностей – гормональная перестройка периода климакса, обострение или появление соматических заболеваний, психогенные факторы. При этом в качестве психогенно травматизирующего обстоятельства выступает и сам возраст с комплексом психотравматизирующих переживаний, связанных с надвигающейся старостью. Именно в этом периоде наступают изменения и ломка привычного жизненного уклада – выход на пенсию, утрата прежних позиций, одиночество в связи со смертью супруга, необходимость адаптации к новым условиям жизни. Наряду с этим имеют значение и дополнительные психогенно травматизирующие обстоятельства, часто незначительные, но патологически воспринимаемые больными в этом периоде жизни. Поэтому их называют малыми психогениями или условно патологическими.

Развитию заболевания, как правило, непосредственно предшествуют подобные малые психогении – семейные конфликты, переезд на другую квартиру, в семью детей и т.п.

Начальный период характеризуется повышенной утомляемостью, угнетенным настроением, тревогой по каждому незначительному житейскому поводу, ожиданием всевозможных неприятностей. У больных постоянно колеблется настроение с преобладанием пониженного, с нарастающей тревогой. Беспокойство, боязливое ожидание неминуемого несчастья сопровождаются жалобами на неопределенные страхи, волнение, опасения по поводу своего здоровья. У большинства больных отмечаются отдельные истерические проявления.

По мере развития болезни усиление тревожно-тоскливого аффекта сопровождается возбуждением. На высоте психоза тревожное возбуждение достигает часто большой силы, принимая характер меланхолического буйства с суицидальными тенденциями и попытками.

На фоне глубокой тоски и тревоги развиваются бредовые идеи виновности, самообвинения и самоуничижения, ущерба, разорения, гибели. Больные убеждены в своей глобальной вине перед человечеством. Ожидают исключительного по своей тяжести и мучительности наказания, считая вместе с тем, что они этого заслуживают. Они постоянно винят себя за ошибки, якобы совершенные ими в прошлом, при этом припоминают различные незначительные эпизоды, за которые должны быть строго наказаны. Во многих случаях у больных отмечаются разнообразные ипохондрические расстройства от жалоб на свое здоровье до ипохондрического бреда. Они уверены, что больны сифилисом, другими тяжелыми заболеваниями, считают себя заразными, опасными для окружающих. В некоторых случаях эти жалобы приобретают характер ипохондрического бреда отрицания и громадности (у них нет желудка, кишечника, высох мозг, атрофируются и не работают все внутренние органы).

Иногда в клинической картине преобладает двигательная заторможенность, однако чаще отмечается двигательное возбуждение – ажитированная депрессия.

Такой острый период продолжается от нескольких месяцев до года и больше. Постепенно тревожно-тоскливый аффект становится менее напряженным. Все симптомы как бы застывают и с каждым годом становятся все менее выразительными и однообразными. Однако при этом сохраняется тревожно-депрессивный аффект. Неизменным остается и прежнее содержание бредовых идей. Двигательное возбуждение постепенно переходит в простое и однообразное двигательное беспокойство, суетливость.

Течение инволюционной меланхолии обычно принимает длительный неблагоприятный характер, затягиваясь на несколько лет.

После выхода из психоза обычно определяются своеобразные изменения личности, выражающиеся в неустойчивости настроения, утомляемости, легком возникновении тревожности. Больные остаются сосредоточенными на функционировании внутренних органов, настороженными во взаимоотношениях с людьми. Иногда отмечается возникновение повторных приступов.

Инволюционный параноид. Впервые развивается в предстарческом возрасте, чаще у женщин на фоне климакса. В начальном периоде у больных появляются подозрительность, настороженность в отношении к окружающим, в том числе к родным и близким. Постепенно формируются бредовые идеи преследования, отношения ревности, ущерба. Бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с переживаниями материально-морального ущерба. Бред строится исключительно на основе интерпретации реальных фактов и отличается кажущейся правдоподобностью. Бредовые идеи исчерпываются обыденным содержанием и представляют как бы преувеличенную и искаженную действительность, особенно ситуационно бытовые взаимоотношения.

Больные убеждены, что их обкрадывают, портят вещи, «вытаскивают нитки из материала», соседи по квартире и родственники «строят козни», «хотят изжить», заполучить принадлежащую им площадь, сотрудники по работе стремятся скомпрометировать, занять их место, чтобы «получать двойную зарплату», супруги «изменяют», «планируют завладеть имуществом», «жилплощадью», соперницы «прибегают к разным уловкам», «хотят извести». Бред отличается однообразием, маломасштабностью, «малым размахом», застреванием больных на одних и тех же идеях и фактах, бедностью аргументации, направленностью против узкого круга лиц из ближайшего окружения и определяет поведение больных. Они различными способами пытаются установить, какие продукты и в каком количестве у них похищают, для этого делают специальные пометки на посуде и местах хранения пищи. У дверей своей квартиры или комнаты они специальным образом располагают различные предметы, прикрепляют к замку нити и т.п. с целью установить, что в их отсутствие кто-то проникает в их дом. Пересматривают свои вещи, находя при этом «мелкую порчу», следят за супругами и соседями.

Заболевание характеризуется многолетним однообразным течением. При этом клиническая картина остается неизменной. У больных сохраняются ровное настроение, активность. Несмотря на наличие бреда, поведение остается внешне упорядоченным. Во многих случаях отмечается склонность к диссимуляции имеющихся у них бредовых переживаний. Их бредовое толкование реальных событий, идеи ущерба нередко остаются неизвестными постоянно общающимся с ними родственникам, супругам, соседям. При этом у таких больных сохраняются адаптационные возможности. Будучи больными, они хорошо приспосабливаются к жизни.

Течение болезни – многолетнее при достаточной сохранности интеллектуально-мнестических функций и относительно хорошем физическом состоянии. В процессе лечения отмечается лишь некоторое побледнение отдельных бредовых идей наряду со стойкостью и сохранностью тенденции к бредовой интерпретации конкретных фактов в плане бреда материального ущерба.

Предстарческое слабоумие, или пресенильная деменция, которая возникает в предстарческом возрасте в результате атрофических процессов в головном мозге. Различные варианты пресенильной деменции, названные по имени авторов, их описавших (болезнь Альцгеймера, Пика и др.), объединяют общие клинические признаки. Характерны постепенное, малозаметное начало, нарастающее слабоумие и необратимость наступающих расстройств.

Наибольшее практическое значение имеют болезни Альцгеймера и Пика.

При болезни Альцгеймера средний возраст начала заболевания 54 – 56 лет, средняя его продолжительность, по данным ряда авторов, 8–10 лет. Женщины заболевают достоверно значительно чаще мужчин.

В типичных случаях прогрессирующее слабоумие характеризуется рано начинающимися нарушениями памяти, ориентировки в пространстве при сохранности сознания своей психической несостоятельности.

Отличительной особенностью развивающегося слабоумия являются нарастающие нарушения речи (вплоть до полного ее распада), письма, а также прогрессирующая утрата привычных навыков.

Нередко отмечаются развернутые эпилептические припадки.

Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Течение заболевания имеет необратимый прогрессирующий характер. Больные погибают в различные сроки от начала заболевания.

Болезнь Пика начинается чаще в возрасте 53–55 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Заболевание развивается исподволь с изменений личности в форме нарастающей вялости, апатии, безразличия.

У больных наступает эмоциональное притупление, снижение психической активности, общее оскудение. Иногда выявляется расторможенность низших влечений, приподнятое настроение. Одновременно наступает ослабление высших форм интеллектуальной деятельности. Неуклонно снижается уровень суждений, продуктивность мышления, критика. При этом память и ориентировка, а также формальные знания и навыки остаются относительно сохранными.

При дальнейшем развитии слабоумия отмечается ослабление памяти, распад речи с последующим полным ее исчезновением.

Прогноз неблагоприятный. В конечной стадии наступает выраженное физическое истощение – кахексия, присоединяются явления маразма. Смерть наступает обычно в результате присоединения инфекции.

Старческие психозы – психические болезни, впервые возникающие в старости (после 65–70 лет), свойственные только этому периоду жизни; связаны с патологическими возрастными изменениями организма. Заболеваемость среди мужчин и женщин, по данным ряда авторов, примерно одинакова.

В рамках старческих психозов выделяют старческое слабоумие и собственно старческие психозы.

Старческое слабоумие начинается постепенно с психических изменений, присущих старению.

У больных ослабевают и исчезают прежние привязанности к родным и близким, выявляется огрубение личности. Отмечается сужение круга интересов. Основное значение приобретают удовлетворение жизненных потребностей, забота о физическом благополучии. При этом у одних преобладают постоянное недовольство, сварливость, придирчивость, у других – благодушие, приподнятое настроение, беспечность.

Постепенно изменения личности уступают место грубым интеллектуальным расстройствам.

Выявляется прогрессирующая амнезия от более поздно приобретенного и менее прочно закрепленного к ранее приобретенному и прочно усвоенному. Нарушения памяти касаются прежде всего текущих событий, а также отвлеченных понятий. Забывая настоящее и недавнее прошлое, больные помнят давно минувшие события. В последующем амнезия распространяется на более ранние периоды жизни. Пробелы памяти больные заполняют вымыслами – конфабуляциями. При этом отмечается диссоциация между глубоким слабоумием и сохранностью некоторых внешних привычных форм поведения, например, манеры держаться, а также навыков. Со временем больные становятся все более пассивными, инертными, малоподвижными. Однако в некоторых случаях отмечается бессмысленная суетливость, принимающая так называемую форму «сборов в дорогу», больные куда-то стремятся, связывают в узелок свои вещи, чего-то ожидают.

В ряде случаев выявляется расторможенность низших влечений – повышенный аппетит, сексуальная возбудимость, обычно отмечается нарушение ритма сна. Больные спят от 2–4 до 20 часов. В исходной стадии наступает кахексия. Психотические формы старческого слабоумия обычно возникают в начале заболевания, чаще других встречается бред ущерба, обнищания в сочетании с бредовыми идеями отравления и преследования. Бредовые идеи связаны с конкретной ситуацией, строятся на болезненной интерпретации реальных обстоятельств и распространяются в основном на лиц ближайшего окружения.

Иногда бредовые идеи сочетаются с галлюцинациями, чаще зрительными, которые по своему содержанию непосредственно связаны с бредовыми идеями. Продолжительность подобного состояния колеблется от 1 года до 4 лет, иногда и больше. При нарастании слабоумия бред распадается. Возможно волнообразное течение бредовых психозов.

Судебно-психиатрическая оценка. Больные пресенильными психозами могут быть опасны для себя и для окружающих. При инволюционной меланхолии больные на высоте депрессии иногда совершают так называемые расширенные самоубийства. Убежденные в неминуемой гибели и мучениях, которые ожидают их и членов семьи, особенно детей и внуков, больные, прежде чем покончить жизнь самоубийством, убивают их по альтруистическим мотивам, чтобы избавить от предстоящих мучений.

Бредовые идеи преследования и ревности при инволюционных параноидах определяют агрессивное поведение таких больных, направленное на мнимых преследователей и «грабителей», а также соперников.

Больные, совершившие общественно опасные действия по болезненным мотивам, не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В соответствии со ст. 21 УК РФ они не подлежат уголовной ответственности. Общественная опасность больных при инволюционных параноидах обусловлена особенностями их бредовых идей, которые отличаются конкретностью содержания и направлены на реальных лиц ближайшего окружения. При инволюционной меланхолии суицидальные тенденции больных отличаются устойчивостью, а также возможностью их реализации по типу расширенного самоубийства. Эти особенности психозов предстарческого возраста необходимо учитывать при выборе рекомендуемых мер медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК.

В судебно-психиатрической практике встречаются наблюдения, особенно среди женщин, в которых инволюционная меланхолия выявляется уже после совершения правонарушения, когда эти больные впервые попадают в поле зрения врачей-психиатров.

Основной задачей экспертизы в этих случаях является установление времени начала заболевания – до или после совершения опасного деяния.

Для решения экспертных вопросов необходим клинический анализ состояния больных в период их пребывания на экспертизе в сопоставлении с объективными данными, характеризующими их поведение до совершения опасного деяния. В одних случаях это позволяет установить начало заболевания до совершения криминальных действий. Больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими со всеми, вытекающими из этого последствиями.

В других наблюдениях инволюционная меланхолия развивается уже после совершения криминальных действий в условиях психогенно травмирующей ситуации – в период следствия, до или после вынесения приговора или во время отбывания наказания. В этих случаях больные освобождаются от отбывания наказания в связи с болезнью (ст. 81 УК РФ); к ним применяются различные виды принудительных мер медицинского характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении больных со старческим слабоумием и старческими психозами назначается сравнительно редко.

Некоторые больные на начальных этапах старческого слабоумия могут быть привлечены к уголовной ответственности при сексуальной расторможенности, определяющей неправильное поведение таких больных (развратные действия в отношении малолетних и т.п.).

Бредовые идеи ревности и преследования определяют патологическую мотивацию агрессивных действий, направленных на мнимых соперников и врагов или супругов.

В подобных случаях так же, как и при предстарческих психозах, больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Им назначаются принудительные меры медицинского характера.

При рассмотрении гражданских дел судебно-психиатрическая экспертиза больным с предстарческими и старческими психозами назначается обычно в связи с оформлением завещаний, дарственных, заключением сделок, исками о расторжении брака и т.п. Эти вопросы изложены в главе, посвященной экспертизе в гражданском процессе.

Нейросифилис

Нейросифилис развивается в результате проникновения в центральную нервную систему возбудителя заболевания – бледной трепонемы. Несколько десятилетий назад сифилитическое поражение центральной нервной системы встречалось достаточно часто. В настоящее время в результате разработки эффективных методов лечения сифилиса и резкого снижения заболеваемости, а также из-за редкости поражения центральной нервной системы в результате своевременной и адекватной терапии нейросифилис утратил свое практическое значение. Однако до настоящего времени нейросифилис, хотя и редко, встречается в практике как общей, так и судебной психиатрии. Более того, с учетом роста заболеваемости сифилисом в последние годы нельзя исключить увеличения заболеваемости нейросифилисом в будущем, если не будут предприняты адекватные профилактические меры.

Возникающие при нейросифилисе психические расстройства подразделяются на сифилис мозга в различных его проявлениях и прогрессивный паралич. Последний считается чуть ли не единственным эталоном нозологической формы в психиатрии, поскольку этиология, патогенез, патологическая анатомия и клинические проявления, а соответственно и патогенетически обусловленное лечение этого заболевания хорошо изучены.

Сифилис мозга является более ранней формой нейросифилиса с момента заражения, а прогрессивный паралич развивается в более поздние сроки.

Сифилис мозга может развиться через несколько месяцев, но обычно через 5–6 лет после заражения сифилисом и проявляется поражением мозговых оболочек и сосудов мозга, возможно возникновение гумм. В зависимости от преимущественной локализации сифилитического поражения головного мозга, от степени общей интоксикации, возраста больного и предшествовавшей терапии возможно развитие различных психопатологических расстройств. В связи с этим большинство авторов выделяет следующие формы нейросифилиса: неврастеническая, менингеальная, гуммозная, псевдопаралитическая, сифилис сосудов головного мозга.

Независимо от клинических проявлений и тяжести возникающих при этом расстройств для всех форм сифилиса мозга характерно прогредиентное течение с формированием психоорганического дефекта вплоть до слабоумия.

Сифилитическая неврастения развивается на первой-второй стадии сифилитической инфекции и характеризуется связанными с интоксикацией астеническими расстройствами, среди которых преобладают повышенная утомляемость, истощаемость, раздражительность и возбудимость, выраженная гиперестезия, стойко пониженное, иногда с тревогой, настроение. Характерны усиливающиеся по ночам головные боли и свидетельствующие об органическом поражении головного мозга сонливость, легкая оглушенность, затруднения ассоциативного процесса. Нередки реактивные расстройства невротической и ипохондрической структуры. При неврологическом обследовании выявляются вялая реакция зрачков на свет, анизокория, повышение и неравномерность сухожильных и периостальных рефлексов. Наряду с этим в диагностике данной формы заболевания помогает выявление положительной реакции Вассермана в крови и реже в спинномозговой жидкости, а также положительные глобулиновые реакции, умеренный плеоцитоз, наличие сифилитической кривой при реакции Ланге. Под влиянием адекватного лечения клинические проявления сифилитической неврастении подвергаются обратному развитию.

Менингеальная форма развивается остро или постепенно на второй стадии сифилитической инфекции, иногда на фоне сифилитической неврастении. Она проявляется соответствующими неврологическими расстройствами (менингеальные симптомы, парезы и параличи конечностей, нарушения со стороны черепно-мозговой иннервации и т.д.) в сочетании с различными экзогенного типа психотическими реакциями от оглушения до сумеречного помрачения сознания и делирия. Возможны эпилептиформные припадки и эпилептиформное возбуждение. Диагноз устанавливается на основании клинической картины психических и неврологических расстройств в сочетании с лабораторными данными исследования крови и спинномозговой жидкости (реакция Вассермана всегда положительная, плеоцитоз и увеличение содержания глобулинов в ликворе, сифилитическая кривая при реакции Ланге).

Сосудистые формы сифилиса развиваются на второй-третьей стадии сифилиса. Клиническая картина определяется локализацией, величиной и количеством очаговых расстройств в результате сифилитического поражения мелких и крупных сосудов головного мозга. Наиболее характерны апоплектиформный и эпилептиформный синдромы (джексоновские, генерализованные припадки). Наряду с этим развиваются различные формы помрачения сознания (оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания, аментивная спутанность). В редких случаях сосудистые формы сифилиса осложняются острыми и протрагированными эндоформными психозами галлюцинаторной и галлюцинаторно-параноидной структуры. Во всех случаях наблюдается органическое снижение психической деятельности, наиболее выраженное при апоплектической форме и в меньшей степени при развитии галлюцинаторно-бредовых психозов. Серологические изменения крови и ликвора при сосудистых формах сифилиса выражены нечетко. Диагноз ставится на основании особенностей психических и неврологических нарушений.

Психические нарушения при гуммах головного мозга развиваются на третьей стадии сифилитической инфекции и зависят от локализации и размеров гуммы. При гуммах небольшого размера формируется психоорганический синдром различной степени выраженности. При гуммах значительного размера на фоне повышенного внутричерепного давления возможно развитие псевдотуморозного синдрома в виде апатии, адинамии, повышенной сонливости, оглушения. Диагноз основывается на серологическом исследовании крови и ликвора, особенностях реакции Ланге в сопоставлении с клинической картиной заболевания и неврологической патологией.

Псевдопаралитическая форма формируется остро или постепенно, когда после инсульта развивается интеллектуальное снижение на фоне эйфории, либо – псевдоневрастенические расстройства в виде снижения работоспособности, повышенной утомляемости и истощаемости, нарушений сна, слабодушая и аффективной лабильности. Описывались выраженные формы органического снижения личности в сочетании с эйфорическим или дисфорическим настроением.

Прогноз сифилиса мозга зависит от стадии сифилитической инфекции и от формы сифилитического поражения мозга. Своевременное и адекватное лечение может приводить к значительному улучшению психического и неврологического состояния больного с возвращением его к труду, возможно даже практически полное выздоровление.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с сифилисом мозга во многом определяется особенностями и глубиной имеющихся психических расстройств. При незначительных психических нарушениях, ограничивающихся рамками психоорганического снижения личности, неврастеническими или неврастеноподобными расстройствами, не оказывающими влияния на возможность этих лиц в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, эти лица признаются вменяемыми и подлежат уголовной ответственности. Однако в связи с наличием у них сифилитического процесса они нуждаются в проведении специфической терапии в медсанчасти следственного изолятора и в местах лишения свободы в случае осуждения.

При органическом слабоумии, при наличии у больных повторяющихся или затяжных психотических состояний эти лица признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого им деяния. Экскуль-пация обязательна и при выраженном интеллектуально-мнестическом снижении, а также при выявлении острого психотического состояния в период, относящийся к совершению инкриминируемого данному лицу деяния.

В случаях развития сифилиса мозга после совершения преступления или в местах лишения свободы данное лицо подлежит лечению в медицинских учреждениях СИЗО и мест лишения свободы. Если несмотря на своевременное и адекватное лечение, заболевание принимает злокачественно-прогредиентное течение с углублением психоорганических расстройств и развитием протрагированных психотических состояний, правомерен вопрос об освобождении осужденного от дальнейшего отбывания наказания.

Прогрессивный паралич – это поздняя форма нейросифилиса, характеризующаяся быстро прогрессирующим распадом психической деятельности и личности больного вплоть до степени тотального слабоумия, различными психотическими расстройствами, специфическими неврологическими нарушениями и типичными серологическими изменениями в крови и спинномозговой жидкости, которые возникают в результате сифилитического менингоэнцефалита. Впервые как самостоятельное психическое заболевание был описан в 1822 г. французским психиатром А. Бейлем. В начале нашего века прогрессивный паралич был достаточно распространенным заболеванием, им заболевало около 5% всех больных сифилисом. В настоящее время встречается очень редко.

Этиология и патогенез. В 1913 г. японский исследователь Н. Noguchi обнаружил в мозге больных прогрессивным параличом бледные трепонемы, чем подтвердил имеющиеся уже до этого наблюдения о тесной связи прогрессивного паралича с сифилитической инфекцией. Патогенез болезни остается малоизученным.

Патологическая анатомия. При судебно-медицинском исследовании мозга больных прогрессивным параличом выявляется атрофия извилин и расширение борозд головного мозга, наружная и внутренняя водянка мозга, хронический лептоменингит (утолщение мягкой мозговой оболочки, сращение ее с веществом мозга). При микроскопическом исследовании мозга отмечается воспалительный процесс в мягкой мозговой оболочке и в сосудах головного мозга, запустение коры головного мозга в связи с разрушением нервных клеток и волокон. Около нервных клеток обнаруживаются бледные трепонемы.

Клинические проявления. Клиника заболевания складывается из психических, неврологических и соматических расстройств, которые обычно развиваются через 10–15 лет после заражения сифилисом. Заболевание начинается исподволь, что создает определенные трудности для его ранней диагностики. Инициальный период характеризуется псевдоневротическими расстройствами (так называемая паралитическая неврастения) в виде повышенной утомляемости, раздражительности, забывчивости, снижения работоспособности, расстройства ночного сна, головных болей. Наряду с этим сразу же выявляются признаки нарастающего слабоумия с прогрессирующим выпадением высших интеллектуальных функций. Сначала нарушается критическое отношение к своему состоянию, затем появляются признаки снижения уровня суждений, происходит утрата прежних нравственных установок, чувства стыда и такта, отмечаются несоблюдение и полное игнорирование общепринятых форм поведения, морали, нравственности. Больные выглядят рассеянными, невнимательными, дают бездумные ответы, внушаемы и легкомысленны. Память и приобретенные знания первоначально страдают в меньшей степени. Интеллектуальная несостоятельность обнаруживается лишь при выполнении новых задач. Значительно редко на инициальной стадии заболевания наблюдаются аффективные изменения и расстройства в сфере влечений, а также экзогенного типа расстройства от повышенной сонливости до делириозных расстройств сознания и аментивной спутанности. Клинически развернутая стадия заболевания характеризуется тотальным слабоумием – так называемая паралитическая деменция – с полным распадом всех психических функций. По преобладающему на данной стадии заболевания клиническому синдрому выделяют несколько форм прогрессивного паралича.

Простая (дементная) форма (40–60% всех случаев) характеризуется полным распадом личности и всех психических функций.

Экспансивная (маниакальная) форма считается классической, на нее приходится от 10 до 20% всех случаев заболевания. Она характеризуется повышенным настроением от эйфорически-благодушного до гневливо-взбудораженного, а также нелепыми, абсурдными по содержанию, пышными и чрезмерными в своей бессмысленности идеями величия (так называемый экспансивный, мегаломанический, паралитический бред), расторможенностью влечений и полной утратой критических способностей.

Эйфорическая форма (20–30% всех случаев прогрессивного паралича) проявляется постепенно нарастающим тотальным слабоумием на фоне благодушно-эйфорического настроения.

Депрессивная форма встречается относительно редко. На фоне тревожно-подавленного аффекта отмечаются ипохондрические бредовые идеи, возможен нигилистический бред (бред Котара).

Галлюцинаторно-параноидная форма встречается не чаще 2–3% случаев. На первый план в клинической картине заболевания выступают шизоформные расстройства в виде вербального галлюциноза, псевдогаллюцинаций, несистематизированных и нелепых по содержанию бредовых идей преследования.

Табопаралич – заболевание, характеризующееся развитием прогрессивного паралича чаще в виде простой, дементной формы в сочетании с неврологическим синдромом спинной сухотки (локомоторная атаксия, исчезновение сухожильных рефлексов, зрачковые расстройства, атрофия зрительных нервов, специфические нарушения чувствительности). Неврологические расстройства обычно предшествуют развитию симптомов паралитической деменции.

На финальных этапах развития прогрессивного паралича клинические особенности отдельных его форм нивелируются, отмечаются полная физическая и психическая деградация с полной физической беспомощностью и обездвижением. Вызываются лишь отдельные рефлекторные и некоординированные движения.

Неврологические нарушения. У 80% заболевших отмечается характерный, но не патогномоничный для этого заболевания синдром А. Робертсона: неравномерность зрачков (анизокория), их миаз (сужение) или мидриаз (расширение), неправильная форма, отсутствие или вялая прямая и содружественная реакция зрачков на свет при сохранении их реакции на конвергенцию и аккомодацию. Зрачковые расстройства являются ранним и постоянным признаком прогрессивного паралича, и их появление предшествует развитию психических нарушений. К частым и ранним симптомам относится также дизартрия, сначала выявляемая лишь при произношении слов-тестов, а затем она проявляется нечеткой, невнятной, скандированной речью. Характерны расстройства почерка, свидетельствующие о нарушении тонких движений. Сухожильные рефлексы повышены, на поздних этапах болезни возможны апоплектиформные и эпилептиформные припадки.

Лабораторные исследования. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости обычно резко положительная. Отрицательная реакция бывает лишь в 2–3% случаев. Более чувствительной реакцией на сифилис являются РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) и РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Всегда положительны в спинномозговой жидкости глобулиновые реакции (реакции Панди, Нонне–Апельта, Вейхбродта). Общее содержание белка в спинномозговой жидкости повышено в 2–3 раза, резко повышен уровень гамма-глобулинов и в крови, и в спинномозговой жидкости. Коллоидные реакции (Ланге и др.) дают характерные паралитические кривые с максимальным выпадением в первых пробирках. Однако паралитические кривые возможны и при других формах нейросифилиса и при рассеянном склерозе.

Диагноз и дифференциальный диагноз основываются на выявлении типичных особенностей паралитической деменции, характерных неврологических нарушений и на данных лабораторных исследований.

Прогноз. В прошлом заболевание заканчивалось смертью через 2– 5 лет. После введения активных методов лечения примерно в половине случаев наблюдаются хорошего качества ремиссии, позволяющие больным вернуться к прежней жизни. В половине случаев лечение оказывается малоэффективно и неэффективно.

Судебно-психиатрическая оценка на стадии клинически развернутого заболевания и на конечных его этапах не составляет трудностей, и эти больные признаются невменяемыми.

На начальных этапах развития болезни даже при незначительном интеллектуальном снижении и при формальной сохранности интеллектуальных функций у больных расстраивается в первую очередь критика, что также позволяет говорить о необходимости экскульпации таких больных.

В состоянии терапевтических ремиссий прогрессивного паралича судебно-психиатрическая оценка определяется их качеством. При стойком и достаточном восстановлении психических функций, нормализации социальной адаптации, санации спинномозговой жидкости эти лица могут быть признаны вменяемыми.

Осужденные с прогрессивным параличом освобождаются от дальнейшего отбывания наказания.

Энцефалиты

Это сборная группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением головного мозга вследствие первичного инфекционного поражения вещества мозга (эпидемический, весенне-летний, японский и другие энцефалиты) и энцефалиты, развивающиеся как осложнение различных инфекционных (корь, эпидемический паротит, скарлатина, грипп, тиф и др.) и общих (ревматизм) заболеваний.

Среди психических расстройств при энцефалитах выделяют острые психозы с помрачением сознания (делириозные и сумеречные помрачения сознания, оглушение), психоорганический синдром и так называемые переходные синдромы (Whiek) в виде аффективных, галлюцинаторных, бредовых и кататоноподобных нарушений. Развитие тех или иных психических расстройств определяется стадией развития заболевания, которое обычно начинается внезапно или после непродолжительного продромального периода неспецифических расстройств, основным из которых является лихорадка. В течении энцефалитов выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется патологической сонливостью (летаргией). На этом фоне развиваются разнообразные психотические состояния: делириозные расстройства, возможно развитие онейроида, аментивной спутанности, слуховых галлюцинаций, бредовых идей преследования, тактильного галлюциноза. Характерны гиперкинетические расстройства или, наоборот, апатико-адинамические состояния с эмоциональным притуплением. После острой стадии заболевания возможно полное выздоровление, но чаще выявляются симптомы, свидетельствующие о развитии его хронической стадии.

Хроническая стадия характеризуется явлениями паркинсонизма (амиостатический, акинетически-гипертонический синдромы) и гиперкинетическими расстройствами. Психические изменения не является обязательными. При их развитии они проявляются слабостью побуждений, замедленностью психических процессов, снижением инициативы и спонтанности, безучастностью и безразличием, снижением настроения и легкими дисмнестическими расстройствами, что в целом обозначается термином «брадифрения» (Mayer-Gross W., Steiner R., 1921). Как правило, сохраняется критическое отношение к своей психической несостоятельности. Развитие деменции не характерно.

После инфекционных энцефалитов, перенесенных в раннем детском возрасте, часто отмечается слабоумие, патология в сфере влечений (расторможенность и извращение сексуального влечения, булимия).

Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит) является вирусной