Принципы терапии терминальных состояний
(краткая характеристика основных способов оживления организма)
Оживление (реанимация) умирающего организма возможно проводить в любой период его умирания. Причем оно должно быть своевременным и комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС и прежде всего кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно сердечно-сосудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (т.е. до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).
Наиболее эффективным считается способ оживления, основанный на применении искусственных легких и сердца. Данный способ позволяет оживить организм через 10-15-20 мин после остановки его сердца. Но этот способ возможно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило во время тяжелых, в том числе на сердце или легких, операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большими количествами одногруппной крови и других средств.
Более простым и быстрым, хотя и менее надежным считается способ оживления, предложенный Ф.А. Андреевым и В.А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериального (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 380 С совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы, адреналина и перекиси водорода. Данный метод эффективен только в течение нескольких (1-3-6) минут после остановки сердца.
В настоящее время используется более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, который включает применение:
1) искусственного дыхания с целью восстановления самостоятельного дыхания и ликвидации гипоксии; 2) искусственного восстановления деятельности сердца и в целом системы кровообращения; 3) мероприятий и средств предназначенных для нормализации обмена веществ в организме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких).Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательным, срочным и патогенетически важным мероприятием, проводимом для восстановления хорошей вентиляции легких в целях оживления умирающего организма. Ее проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объем легочной вентиляции должен быть не менее 10-15 л/мин, но при каждом вдохе в легкие должно поступать не менее 0,8- 1,5 л воздуха (О2 , карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20-25 в минуту, а после их появления - 10-15 в минуту.
Существуют следующие три способа ИВЛ: 1) аппаратный, 2) ручной, 3) «рот в рот» или «рот в нос»
Аппаратный способ ИВЛ осуществляется с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить, во-1-х, насильственный вдох и выдох и во-2-х, насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха используется чистый кислород, но чаще смесь О2 (95-98 %) и СО2 ( 2-5 %), например карбоген (95 % О2 и 5% СО2).
Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди которых наиболее эффективны ( т.е. отмечается наибольшая легочная вентиляция , как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда, и особенно Калистова и Шефера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит все меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).
Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считается крайне простым, надежным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом. До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость от инородных тел, тело - от стесняющей одежды, запрокинуть голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» закрыть носовые просветы путем сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» закрыть рот. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох пострадавшему. Количество искусственных дыханий должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.
Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при развитии клинической смерти наряду с ИВЛ требуется применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушенных как сердечно-сосудистой системы, так и метаболических процессов.
Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляется путем ритмичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60-70 в мин до подъема и удерживания у него АД на уровне 70-90 мм рт.ст. или до порозовения его кожных покровов. Если в течение 20 минут непрямой массаж сердца не дает положительного лечебного эффекта, необходимо перейти на прямой (открытый) массаж сердца.
Для проведения последнего необходимо сначала произвести торакотомию (вскрытие грудной клетки), а затем производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60-70 в мин. Прямой массаж сердца считается эффективным, если величина АД возрастает до уровня выше 60 мм рт.ст. Следует отметить, что данный вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.
Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание) крови (обогащенной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, бикарбонатом) по направлению к сердцу (т.е. против тока крови) производится при снижении АД ниже 60-50 мм рт.ст. и, особенно при развитии клинической смерти. Данный способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы (в том числе жизненно важные сердечно-сосудистый, дыхательный и др. центры). Для этого используется система внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетается ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100-120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180-200 мм рт.ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращается и далее осуществляется внутривенное (сначала струйное под давлением 15-25 мм рт.ст., а затем капельное) переливание крови.
Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введениераствора адреналинаобычно применяется при слабости (асистолии) сердца, как правило после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1% раствор адреналина вводится в объеме 0,5-1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина - активизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде.
Дефибрилляция сердцаможет быть либо электрической, либо химической.
Химическая дефибрилляция миокарда является довольно простым доступным, не требующим специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективным методом. Для этого рекомендуется внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствор хлористого калия (в количестве 1 мл /кг массы больного) совместно с 5-10 мл 1% раствора новокаина, а позже (через 1-2 минуты после применения раствора калия хлорида) внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл / кг массы больного).
Электрическая дефибрилляция миокарда проводится с помощью специальных аппаратов- дефибрилляторов, работающих как от постоянного , так и переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6-7 тысяч вольт и продолжительностью 0,01-0,1 сек, пропускаемое через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца - синусно-предсердного узла.
ГЛАВА 44. ОСНОВЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ
ВВЕДЕНИЕ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Многообразные химические вещества, способные изменить психическую деятельность человека в РФ делят на 4 группы:
1) наркотические средства, психотропные (психоактивные) вещества, запрещенные для применения на людях и производства (героин; производные конопли: анаша, гашиш, марихуана; лизергиновая кислота; псилоцибин; мескалин; каннабис и др.);
2) наркотические лекарственные средства, назначаемые по медицинским показаниям (кодеин, кокаин, амфетамин, морфин, омнопон, барбамил или амитал-натрий, нембутал или этаминал-натрий и др.;
3) психотропные (психоактивные) вещества, возможные для использования на людях и для которых допускается исключение некоторых правил контроля (сиднокарб, бемитил, бемегрид, галотан, пентобарбитал, натрия оксибутират и др.);
4) прекурсоры, для которых устанавливаются меры контроля (ацетон, толуол, серная, соляная, фосфорная кислоты и др.).
К психотропным веществам, согласно Международной конвенции (1971), относятся те, которые формируют патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессивное воздействие на ЦНС, вызывают галлюцинации или нарушения моторной функции, либо мышления, либо поведения, либо восприятия, либо настроения и использование которых может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. В медицинской практике вместо понятия «психотропные вещества» используется понятие «психоактивные вещества и средства».
Особое место, главным образом, в спорте, среди наркотических и психотропных средств отводится стимуляторам физической и психической активности человека – допингам.
К допингам, с физиологической и юридической точек зрения, относятся различные стимуляторы, психоактивные (наркотические, психотропные, гормональные и другие) средства и препараты, которые искусственно вызывают повышенную работоспособность и снимают ощущение усталости (то есть искусственно создают благоприятное для достижения спортивных целей психическое и физическое поведенческое состояние). Допинги запрещены к употреблению людьми во всех цивилизованных странах.
Случаи эпизодического или умеренного употребления ряда наркотиков и стимуляторов носят название наркотизма (периодической наркотизации и психоактивизации).
Наркомания и токсикомания являются тяжелыми формами патологии, характеризующиеся болезненным влечением к приему в возрастающих количествах психоактивных (соответственно наркотических и токсических) веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них и развитием синдрома абстиненции при прекращении приема этих веществ.
Если прием наркотических веществ вызывает развитие наркоманий, то прием токсических (как лекарственных, так бытовых и производственных) химических веществ, вызывающих привыкание и зависимость, но не являющихся наркотиками, вызывает развитие токсикоманий. Термин наркомания происходит от греч. слов narke – оцепенение и mania – безумие, страсть; термин токсикомания – от греч. слов toxikon – яд, ядовитый и mania.
Выделяют три взаимозависимых критерия, одновременное наличие которых позволяет назвать вещества наркотиками:
Медицинский критерий (вещество, лекарство, которое обладает наркотическим действием и должно оказывать на ЦНС только специфическое действие: седативное, галлюциногенное, стимулирующее, эйфорическое).
Социальный критерий (немедицинское применение наркотических веществ с целью достижения желаемого эффекта осуществляется не только в небольших, но и в больших социально значимых группах людей).
Юридический критерий, базирующийся на первых двух критериях (вещества, признанные Минздравсоцразвития и Минюстом РФ в качестве наркотических средств, занесены в специальный список средств, которые не рекомендованы к самовольному приему и запрещены к распространению среди людей).
Количество лиц, допускающее немедикаментозное употребление наркотических и токсических средств на пороге 21 века достигло почти 2 % всего населения РФ и составляет свыше 3 млн человек.
Причем как наркотические, так и токсические средства употребляют примерно 10 % от числа всех молодых людей до 25 лет.
Число наркозависимых людей продолжает постоянно повышаться. Многие из этих лиц употребляют несколько психоактивных веществ.
Идентификация употребляемых наркозависимым лицом того или иного психоактивного вещества может быть сделана на основании либо заявления самого пациента, либо объективного анализа мочи и/или крови, либо наличия у пациента наркотических средств и клинических признаков употребления какого-то психоактивного вещества.
Эффективность лечения наркозависимых людей до настоящего времени остается крайне низкой. Ремиссия более 1 года отмечается только у 10 % лечившихся в специализированных наркологических стационарах.
Важно и такой социально значимый факт, что среди наркотизирующихся лиц очень широко распространено ВИЧ-инфицирование, развитие разных (А, В, С, D, Е, F) видов гепатитов, различных вторичных инфекций, приводящих к ускорению и утяжелению их инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и высокой смертности.
44.2. Социальные вопросы наркоманий и токсикоманий
Наркомании и токсикомании присущи преимущественно людям молодого и среднего возраста, а в последнее десятилетие они стали часто выявляться и у лиц подростково-юношеского и пожилого возраста.
Среди молодежи, употребляющей наркотики, около 50 % принадлежит учащимся школ и гимназий; около 30 % – учащимся ПТУ, лицеев, техникумов; 15 % – студентам вузов, около 5 % – молодым людям, имеющим другой род занятий. Наибольшее число лиц (91 %) впервые употребивших наркотик принадлежит группе 11-17-летнего возраста.
Примерно пополам болезнь выявляется среди мужчин и женщин.
К ведущим факторам риска наркоманий относятся семейные проблемы (материальное и психологическое неблагополучие: конфликты с родителями и между родителями, оскорбления, психологическое давление, негативные действия со стороны родителей и т.д.). Причем почти треть детей не знают о негативных медицинских последствиях злоупотребления наркотиками.
Наиболее часто используются следующие виды наркотических средств: препараты конопли (более 55 %), галлюциногены (около 15 %), психостимуляторы амфетаминового ряда (около 11 %), препараты опия (более 5 %), кокаин (более 2 %), другие препараты (более 10 %).
В связи с этим используются следующие основные способы их употребления: 56 % – курение, 32 % – инъекционный путь, 30 % – через рот, 7 % – ингаляционно.
Токсикомании, в том числе алкоголизм, развиваются у лиц любого возраста, причем чаще у мужчин.
Превалирующее большинство людей, употребляющих наркотические и токсические средства, не знают и не хотят знать о социальных последствиях их применения. Так, наркоман, во-первых, не знает цену жизни, не может добиться успеха в жизни и получить образование и профессию; во-вторых, теряет контакт с родителями, родственниками, близкими людьми («пьет слезы, кровь, душевные и физические силы родных»); в третьих, не может создать полноценной собственной семьи и всегда заканчивают свою короткую жизнь в одиночестве.