Внешнесредовые ингаляционные воздействия, не связанные с курением

Повышенный риск развития ИЛФ ассоциируется с широким спектром неорганических и органических пылей, с которыми человек контактирует как в профессиональных, так и непрофессиональных условиях. Риск формирования ИЛФ возрастает в условиях промышленного производства при контакте с металлической (OR = 2,44; 95% ДИ 1,74-3,40), древесной (OR = 1,94; 95% ДИ 1,34-2,81) и каменной пылью (OR = 1,97; 95% ДИ 1,09-3,55).

Вирусная инфекция

Изучалась возможная этиологическая роль при ИЛФ различных вирусов (Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы, вирусы гепатита С, герпесвирусы и др.). Однако полученные результаты оказались противоречивыми. Кроме того, оценка роли вирусов затрудняется их высокой распространенностью не только среди больных ИЛФ, но и в человеческой популяции в целом.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48), что позволяет рассматривать гастроэзофагеальный рефлюкс в качестве фактора риска ИЛФ.

Сахарный диабет

Сахарный диабет рассматривается в последние годы как независимый фактор риска ИЛФ. В частности, сахарный диабет 2-го типа отмечен у 11,3% больных ИЛФ, тогда как в контрольной группе только в 2,9% случаев: OR 4,3 (95% ДИ 1,9-9,8).

Генетические факторы

Современные геномные исследования позволили оценить распространенность генетических мутаций, предрасполагающих к ИЛФ. Наиболее часто (35%) встречается мутация MUC5B (муцин 5В), реже (в пределах 3%) регистрируются мутации, касающиеся сурфактантных протеинов С и А (SPC и SPA), а также теломераз. Гены теломераз - обратной транскриптазы теломеразы (TERT) и теломеразы матричной рибонуклеиновой кислоты для синтеза теломер (TERС) - имеют особое значение, поскольку биологическая роль теломер состоит в защите хромосом от повреждения.

ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО ФИБРОЗА

Согласно предварительным расчетным данным, полученным на основе результатов опроса в крупных пульмонологических центрах Российской Федерации, распространенность ИЛФ в Российской Федерации составляет около 9-11 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость ИЛФ в других странах - 4-6 случаев на 100 000 населения. Отмечено повышение показателей заболеваемости в зависимости от возраста: болезнь возникает чаще в 6-й и 7-й декаде жизни, но примерно у 10-12% пациентов болезнь начинается в существенно более молодом возрасте около 40 лет и, как правило, имеет семейный анамнез. Большинство заболевших - курильщики или экс-курильщики.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание чаще всего возникает у пациентов в возрасте старше 50 лет. Частота заболевания увеличивается с возрастом и преобладает после 60-70 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет и очень редко - менее 3-х мес.

Основная жалоба больных - одышка во время физических нагрузок. По мере развития заболевания, отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, не может ходить, обслуживать себя.

Частым симптомом ИЛФ бывает сухой кашель (около 75%), иногда - продуктивный (до 20-30%), а также продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ.

Лихорадка и кровохарканье не характерны для ИЛФ. Другими симптомами могут быть общая слабость, изменение ногтевых фаланг в виде "барабанных палочек" (50-90%), снижение массы тела.

Характерный аускультативный признак при ИЛФ - конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с застежкой (хрипы "Velcro"). Крепитация при ИЛФ выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. На ранних стадиях она негромкая и высокая по частоте (finecrackles), на поздних - грубая (coarsecrackles).

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3-галоп, набухание шейных вен, периферические отеки.

Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. Почти у 50% больных отмечается умеренное повышение скорости оседания эритроцитов и сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы, примерно у 20% больных ИЛФ - умеренно повышенные титры ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии и алгоритм для взрослых больных с интерстициальными заболеваниями легких и подозрением на ИЛФ представлены на рис. 1. Необходимым для постановки точного диагноза будет тщательное исключение альтернативных заболеваний при многопрофильном (мультидисциплинарном) обсуждении с участием пульмонологов, рентгенологов и морфологов, имеющих опыт диагностики интерстициальных заболеваний легких. Если такое обсуждение невозможно, рекомендуется направить пациента на консультацию к соответствующим экспертам.

Рис. 1. Диагностический алгоритм идиопатического легочного фиброза. КТВР - компьютерная томография высокого разрешения; ИЗЛ - интерстициальное заболевание легких; ИЛФ - идиопатический легочный фиброз; МДД - мультидисциплинарная дискуссия; ОИП - обычная интерстициальная пневмония.