Тактические мероприятия при первичной глаукоме

1. Постановка диагноза. Диагноз "подозрение на глау­кому" ставится в том случае, когда имеется один опреде­ленный или два сомнительных результата первичного
обследования. При сборе анамнеза определенный результат характеризуется сочетанием трех жалоб (боль в глазу, затуманивание зрения, радужные круги), сомнительный — сочетанием двух из приведенных жалоб. Осмотр
переднего отдела глаза. Определенный результат -
мелкая передняя камера глаза в сочетании с выраженным
выпячиванием периферической зоны радужной оболочки.
Сомнительный результат — выраженная дистрофия и
асимметрия в состоянии радужной оболочки двух глаз.
При офтальмоскопии. Определенный результат - крае­-
вая экскавация диска зрительного нерва более, чем 5/10. Сомнитель­ный — выраженная асимметрия в величине физиоло­гической экскавации диска. Тонометрия. Определенный результат — внутриглазное давление составляет
27 мм рт. ст. и выше, асимметрия ВГД на двух гла­зах 4 мм рт. ст. и выше. Сомнительный результат -
внутриглазное давление 25—26 см рт. ст., асимметрия в
давлении обоих глаз составляет 3 мм рт. ст. и ниже.

В связи с тем, что в ранней стадии глаукомы явных
объективных изменений зрительного анализатора часто
не бывает, прибегают к нагрузочным и разгрузочным пробам.
Нагрузочная проба: больному измеряется внутриглазное

давление и его помещают на час в темноту или дают 0,5—0,75 л воды. У больного глаукомой происходит по­вышение офтальмотонуса более 5 мм рт. ст. Пилокар-пиновая разгрузочная проба заключается в том, что оф-тальмотонус измеряют до и после закапывания в глаз 1 %-ного раствора пилокарпина. У больных глаукомой офтальмотонус снижается более чем на 5 мм.

3. Диагностика глаукомы основывается на одновременно
присутствующих симптомах:

а) эпизодическое превышение верхней границы нормального ВГД на 2—3 мм рт. ст., единичные размахи
внутриглазного давления (ВГД) в течение суток более
чем на 5 мм рт. ст.

б) положительная нагрузочная или разгрузочная проба;

в) разная степень выраженности дистрофических изменений в радужке, пигментация угла передней камеры
обоих глаз, расширение физиологической экскавации более 5/10 или изменение цвета диска в одном глазу;

г) уменьшение легкости оттока камерной влаги до
0,15.

Наличие трех или более симптомов дает основание поставить диагноз глаукомы. Если имеется два симптома, то диагноз глаукомы можно поставить при единичных суточных колебаниях в ВГД больше, чем 5 мм рт. ст. в соче­тании с одним из перечисленных выше симптомов.

5. После установления диагноза "глаукома" назначается режим миотиков*, дедистрофическая и витаминотерапия. При отсутствии стабилизации процесса больному показано оперативное лечение. Исходя из патогонитических особенностей глаукомы, М.М. Краснов предложил следующие оперативные вмешательства: при закрытоугольной глаукоме делается операция или иридэктомии (при функциональной блокаде утла) или иридоциклоретракция (при органической блокаде). При открытоугольной глаукоме делают операцию синусотомии (интрасклеральная ретенция) или трабекулотомии (трабекулярная глаукома). При комбинированных формах затруднения оттока (ретенции) делают комбинированные операции (например, синусострабекулэктомию или непроникающую глубокую склерэктомию по Козлову-Федорову).

Копава В.Г..Глазные болезни. М., 2002, с. 540.

5. Профилактика слепоты от глаукомы заключается в рациональной организации диспансерной помощи. Задачи диспансеризации:

а) контроль за состоянием больного;

б) рациональное лечение глаукомы;

в) трудоустройство и оздоровление бытовых условий.

Врожденная глаукома

При врожденной глаукоме у ребенка при сборе анамне­за у матери необходимо выяснить, насколько беспокоен ребенок, хорошо ли спит, берет грудь, часто срыгивает пищу. Необходимо выяснить воздействие тератогенных факторов (вирусные заболевания, травмы, ионизирую­щая радиация, гипер- и гиповитаминозы, врожденно-на­следственные факторы) на организм матери в течение беременности. У ребенка определяется острота зрения в соответствии с возрастом*. Проводится обследование ме­тодом бокового освещения, проходящего света, пальпаторно определяется внутриглазное давление. Необходимо знать, что при внимательном исследовании состояния глаз у новорожденных даже без специальных офтальмо­логических приспособлений можно безошибочно поста­вить диагноз в 90 % случаях. С помощью миллиметровой линейки, приложенной в нужном направлении к краям орбиты, измеряется величина роговой оболочки (9 мм — у новорожденных, 10 мм — у детей одного года и 11 мм — у детей старше 3 лет). Далее выявляются ранние признаки врожденной глаукомы. К ним относятся:

а) светобоязнь, блефароспазм;

б) беспокойное поведение ребенка;

в) небольшое помутнение (матовость, отечность роговицы);

г) глубокая передняя камера (свыше 2 мм);

д) расширенный зрачок. Свыше 2 мм с замедленной
реакцией его на свет.

Основным признаком врожденной глаукомы является сочетание одного из перечисленных выше признаков с повышенным внутриглазным давлением.

Диагноз ставят исходя из происхождения, формы, динамики процесса.

* Копаева В.Г..Глазные болезни. М., 2002., с.84.

стадии процесса, степени компенсации. К более поздним признакам врожденной глаукомы относятся:

а) расширение и извитость передних цилиарных сосу­дов в области склеры ("голова медузы", "голова кобры",
симптом эмиссария);

б) растяжение всего переднего отрезка глаза;

в) выраженный отек и помутнение роговицы;

г) дрожание радужной оболочки (иридодонез);

д) преобладание явлений атрофии диска зрительного
нерва над глаукоматозной экскавацией:

е) появление осевой миопии.

Дифференциальная диагностика врожденной глаукомы осуществляется от мегалокорнеа — большой роговицы (отсутствуют остальные симптомы заболевания) и паренхиматозного кератита. При последнем имеются характерные изменения роговицы* при отсутствии остальных признаков заболевания.