Задачи патологической анатомии

Общая организация ГГБ

ГГБ обычно представлен 5 компонентами: 1) эндотелий, 2) субэндотелиальная базальная мембрана, 3) строма с перицитами, 4) базальная мембрана паренхиматозных клеток, 5) клетки специализированной па­ренхимы. Такой тип строения ГГБ мы видим в коже, слизистых оболоч­ках большинства орунов. Однако в органах, которые находятся на высо­чайшем уровне функционального напряжения, строение ГГБ упрощается. Так, мы наблюдаем 3-х компонентный ГГБ в почках (гломерулярный фильтр), в легких (аэрогематаческий барьер). В паренхиме (в дольках) печени барьер становится 2-х компонентным. В нем исчезает даже ба­зальная мембрана, и гепатоциты прямо контактируют со звездчатым и ретикулоэндотелиоцитами. Такое упрощение структурной организации барьеров обеспечивает быстроту обменных процессов, но при воздейст­вии повреждающих факторов (обычно, эндогенных) эти органы подвер­гаются альтерации раньше и в большем объеме.

Различают альтерацию клеток и альтерацию волокнистых структур, парапластических субстанций.

АЛЬТЕРАЦИЯ КЛЕТОК

Патогенетические механизмы клеточной альтерации определяются типом первичного поражения комплекса, обеспечивающего трофику. Повреждающее воздействие может в первую очередь нарушатьзнергобеспечение, может первично поражатьсинтетические процессы или,

повреждая мембранную систему клетки или ее ультраструктур, приво­дить к первичному нарушению процессов транспорта.

Нарушение энергообеспечения

Наиболее частой причиной такой альтерации является гипоксия (аб­солютная или относительная). Сущность патологии заключается в нарушении биологического окисления и выработки АТФ. Следовательно, структурные изменения первично происходят в митохондриях (МХ). Результатом бывает энергодефицит клетки, который приводит в даль­нейшем к нарушениям других компонентов трофического обеспечения. Наиболее типичными клиническими примерами является повреждение кардиомиоцитов при ишемической болезни сердца (ИБС), а в остром ва­рианте это быстро развивается при фибрилляции желудочков сердца. Фибрилляция желудочков особенно опасна, потому что при ее возникновении гипоксия сочетается с усиленной работой кардиомиоцитов.

Нарушение процессов синтеза

Причиной чаще всего бывают токсические воздействия, как экзо­генные (отравления), так и эндогенные (интоксикация). Эта поврежда­ющие воздействия устремляются на ядро или на эндоплазматический ретикулум (ЭР). Результатом этого бывает первичное угнетение синтеза белковых ферментов. Недостаток ферментов приводит к вторичному нарушению ультраструктур, в первую очередь митохондрий и вызывает в них дисметаболизм. Недостаток дыхательных ферментов закончится та­ким же энергодефицитом.

Общие закономерности альтерации соединительной ткани

1. Причиной альтерации, как правило, бывают эндогенные факто­ры: гипоксия, интоксикация, иммунное повреждение.

2. Первым и основным результатом альтерации является нарушение проницаемости.

3. Альтерация соединительной ткани представляет собой стадий­ный процесс.

Прежде всего нарушается аморфное вещество - ГАГ, затем - клет­ки, а затем - структура самих волокон. Стадии повреждения: 1) мукоидное набухание, 2) фибриноидное набухание, 3) фибриноидный некроз с исходами в склероз или гиалиноз. Процесс альтерации стереотипен. Стереотипизм изменений заключается в двух процессах: а) в нарушениях синтеза коллагена и сборки волокон, б) в деструкции - распаде сущест­вующих структур, приводящем к нарушению проницаемости и появлению атипичных отложений.

Главным проявлением альтерации является нарушение проницае­мости МЦР.

Мукоидное набухание

Это поверхностная дезорганизация соединительной ткани. Повреж­дающие факторы, воздействуя на соединительную ткань, разрушают связи белков с ГАГ. Вследствие распада межмолекулярных связей выяв­ляется большее количество кислых мукополисахаридов, освобожденных от связи с белками. Происходит распад белковых молекул до аминокислот, что приводит к нарастанию количества свободных молекул. Эти высво­

бождающиеся реактивные группы диффундируют в пространство между волокнистыми структурами соединительной ткани. Вследствие этого на­растает осмотическое и онкотическое давление, увеличивается приток воды, происходит "набухание" ткани. Мукоидное набухание, как раннюю фазу альтерации соединительной ткани, очень важно своевременно выявить. Макроскопические изменения не выявляются, однако, при мик­роскопии помогает отчетливое изменение красочных свойств. Микро­скопическими признаками мукоидного набухания являются: 1) базофилия при окраске гематоксилином-эозином отражает накопление кислых мукополисахарндов (КМПС); 2) пикринофилия при окраске по Ван-Гизону (гематоксилин-пикрофуксин) является признаком минимальных изменений в структуре коллагеновых волокон; 3) положительная реакция на выявление кислых мукополисахаридов; 4) метахромазия при исполь­зовании хромотропов, в частности, толуидинового синего.

Самым существенным признаком мукоидного набухания является значительное изменение основного вещества при минимальных изме­нениях коллагеновых волокон с сохранением их структуры. Так, при отсутствии внешних проявлений косвенным признаком повреждений эндокарда могут быть нежные тромботические образования - бородавки по линии смыкания клапанов сердца. Мукоидное набухание обратимо, однако, в его исходе может быть развитие склероза. Кроме того, по­врежденные фибробласты, особенно в условиях гипоксии и засорения шлаками, могут синтезировать атипичный коллаген (метаболический склероз), который приобретает антигенную чужеродность и может запус­тить процесс иммунного повреждения и аутоагрессии. Кроме того, атипичный коллаген быстрее подвергается гиалинизации.

Одновременно, особенно при иммунокомплексных повреждениях, наблюдается повреждение эндотелия микрососудов, заключающееся в отеке и просветлении матрикса цитоплазмы, набухании митохондрий, расширении цистерн эндоплазматической сети и перинуклеарных про­странств. Результатом являются нарушения сосудистой проницаемости и увеличение выхода воды в ткани, усиливается увеличение проницаемости и накопление кислых мукополисахаридов.

В коллагеновых волокнах при этом наблюдаются минимальные на­блюдения, обнаруживаемые лишь при электронномикроскопическом ис­следовании. К ним относятся:

• расширение пространств между коллагеновыми волокнами;

•накопление мелких зерен преципитата вокруг изолированных

коллагеновых фибрилл и тонких пучков микрофибрилл (однако, все фибриллы при мукоидном набухании сохраняют свою характерную по­перечную исчерченность);

• демонтаж коллагеновых волокон в элементарные фибриллы;

• накопление воды в интерфибриллярном пространстве.

Фибриноидное набухание

Этот вид альтерации представляет собой более глубокую степень дезорганизации соединительной ткани. Различают два последовательно сменяющих друг друга варианта: фибриноидное набухание без фибрина и более глубокое поражение - фибриноидное набухание с фибрином. Для фибриноидного набухания характерно нарастание деполимеризации КМПС основного вещества, количество сохраненных полимеров при этом значительно уменьшается. Происходит деструкция коллагеновых волокон, они деформируются и пропитываются белками. Меняются и красочные свойства соединительной ткани. Слабеет и полностью ис­чезает метахромазия, нарастает оксифилия соединительной ткани. Фибриноид с фибрином представляет собой необратимую альтерацию и всегда сменяется фибриноидным некрозом. Он отражает нарастающий характер нарушения проницаемости, а в МЦР сопровождается углуб­лением изменений барьерных свойств сосудистой стенки. Значительные структурные изменения коллагеновых волокон приводят к накоплению нейтральных мукополисахаридов (выявляется ШИК+ - реакция). Коллагеновые волокна становятся гомогенными. Они образуют прочные плотные комплексы с плазменными белками. Ультраструктурные изменения кол­лагеновых волокон состоят в потере исчерченности и периодичности, фрагментации поврежденных фибрилл, увеличении межфибриллярного вещества, расщеплении коллагеновых фибрилл на субфибриллы. Коллагеновые волокна гомогенизируются, слипаются друг с другом, приобре­тают красочные свойства фибрина. Таким образом, фибриноид при фибриноидном набухании неоднороден по составу. В него могут входить и плазменные белки, и разрушенные коллагеновые волокна, и белки им­мунных комплексов. Так как иммунные комплексы обладают выражен­ным повреждающим действием, такой фибриноид иногда называют фибриноидом деструкции. Так как указанные изменения развиваются на фо­не значительного повреждения ГГБ, то КМПС поступают в кровь. При этом в крови резко возрастает уровень сиаловых кислот, что является

одним из диагностических тестов, отражающих глубокую альтерацию соединительной ткани.

Фибриноидный некроз представляет собой полный распад колла­геновых фибрилл и пропитывание плазменными белками. Если такой фибриноидный некроз развивается в ткани, то это приводит к полному прекращению транскапиллярного обмена в этом регионе. Фибриноидный некроз развивается при выраженной интоксикации, при иммунном пов­реждении. В исходе такого некроза происходит образование грубых руб­цов, имеющих склонность к гиалинизации и адсорбции солей кальция.

Таким образом, при альтерации соединительной ткани наблюдаются те же общие закономерности, которые были выявлены и при альтерации клеток. Стадийность повреждения - последовательное развитие мукоидного набухания, фибриноидного и крайнего варианта альтерации - фиб­риноидного некроза. Каждая из этих стадий отражает различную степень альтерации всех компонентов соединительной ткани. Избирательность повреждения характеризуется первичным повреждением основного ве­щества соединительной ткани и микрососудов при отложении ИК и пер­вичного повреждения сосудов при гипоксии и интоксикации. Мозаичность отражает гетерохронное повреждение соединительной ткани. Стереотипизм изменений заключается в деструкции основного вещества, со­судов и коллагеновых волокон, увеличении проницаемости и наруше­ниях синтеза коллагена и сборки волокон, возникающих в соедини­тельной ткани независимо от характера повреждающего действия.

2.3. НЕКРОЗ

Некроз - местная смерть - отмирание части ткани или органа жи­вого организма, сопровождающееся необратимым прекращением их жиз­недеятельности. Некроз может иметь различное распространение и за­хватывать объем от части клеток (ультраструктур) до части тела или целого органа. Некроз обладает стадийностью своего возникновения, нонередко временные промежутки сближаются, и кажется, что некроз воз­никает сразу. Стадии, предшествующие некрозу: паранекроз и некро­биоз. Некробиоз - это необратимый вариант дистрофии, а сам некроз - есть ее исход. Некроз обладает макро и микроскопическими при­знаками

Внешние признаки некроза - это изменения консистенции, запаха, цвета Микроскопические признаки некроза проявляются в изменениях

ядра, цитоплазмы и парапластических субстанций. Эти изменения разде­ляются на два типа: изменения структуры и изменения красочных реак­ций.

Ядро - может подвергаться различным изменениям.

Кариопикноз характеризуется потерей воды и конденсацией хрома­тина. Кариорексис происходит при отщеплении нуклеиновых кислот от молекулы нуклеопротеидов. Это происходит под действием ДНК-аз и РНК-аз и выражается в распаде ядра на отдельные глыбки. Кариолизис ха­рактеризуется расщеплением нуклеиновых кислот на фосфорную кисло­ту и пуриновые основания. Это приводит к тому, что ядерные красители не воспринимаются клеткой.

Гибель цитоплазмы происходит при накоплении кислых продуктов обмена. Они вызывают распад ультраструктур и необратимую денатура­цию белков. Если при этом происходит активация ферментов, свер­тывающих белки, то это вызывает инактивацию ферментов гидролиза. Происходит коагуляция белков и активное накопление Са²⁺. При актива­ции протеолитических ферментов начинается колликвация - некроз при­обретает влажный характер.

Парапластические субстанции характеризуются прежде всего изме­нением волокон. Происходит их фрагментация, лизис, распад, превра­щение в клубки. Белки основного вещества подвергаются денатурации. В механизмах некроза большое значение имеет аутолиз. В нем раз­личают два различных процесса: протеолиз и фагоцитоз.

Аутолиз является прижизненным процессом и представляет собой свойство биологических объектов разлагать гидролитическим путем соб­ственные структуры. Аутолиз - это процесс, закрепленный в эволюции. Он направлен на сохранение биологических структур различного уровня и состоит в работе гидролаз самого организма - процессе ферментативного гидролитического распада до простых веществ. Аутолиз (при­жизненный) - это самопереваривание (самоубийство, кадровая замена или хирургическое вмешательство в многоклеточной популяции). Струк­турной основой аутолиза является активация функции и образования лизосом. Лизосомы - плотные тельца с однослойной мембраной. Матрикс лизосом содержит ферритин, липофусцин, железо и до 36 различных ферментов. Лизосомы образуются из аппарата Гольджи, эндоплазматического ретикулума и плазматических мембран. Срок жизни лизосом - 15-30 суток. Виды лизосом: первичные, вторичные (фаголизосомы), цитолизосомы. Результатом их изменений являются остаточные тельца,

миэлиноподобные тельца. К функциям лизосом относятся: 1) перева­ривание чужеродного белка, 2) переваривание своего белка - для внутри­клеточной физиологической регенерации, 3) секреция – оформление секреторных гранул, 4) обезвреживание от чужеродной биологической информации.

Эффективность лизосом возрастает в кислой среде. Предсмертный аутолиз сохраняет все особенности прижизненного (это физиологичес­кий процесс в патологической ситуации). Лизосомальные функции при этом усиливаются (влияние кислой среды).

Этапы посмертного аутолиза:

1) нарушение метаболизма;

2) изменения рН - в кислую сторону;

3) изменения мембран и осмотического давления;

4) отек, образование лизосом, активация гидролаз;

5) денатурация белка - протеолиз.

При паранекрозе аутолитические процессы заторможены, это еще жизнь. Процессы аутолиза означают агонию клетки, аутолиз обеспечи­вает структурный распад и смерть клетки. Скорость аутолиза различна в разных структурах. Быстрее аутолиз идет в проксимальных отделах нефрона, в нейронах, в одонтобластах. Медленнее всего - в мышечных клет­ках. Предсмертный аутолиз имеет существенное отличие от прижизнен­ного. В физиологических условиях вся информация (команда!) идет от ядра, и предшествующих дистрофических изменений нет.

Различают еще одну форму смерти клеток. Это- апоптоз, наблю­даемый в физиологических условиях и при некоторых видах патологии (опухоли). Это активная самодеструкция клеток, не сопровождающаяся характерной для некроза воспалительной реакцией. Апоптоз признан главным механизмом запрограммированной гибели клеток.

Для апоптоза характерны: 1) маргинация и конденсация хроматина, 2) разрывы ядрышек на мелкие гранулы, 3) уплотнение клеточных органелл с сохранением их строения, 4) конденсация цитозоля, 5) образова­ние апоптотических тел, 6) фагоцитоз их макрофагами.

Лейкоциты не участвуют в фагоцитозе. При световой микроскопии клетки, подвергшиеся апоптозу, выглядят базофильными с признаками кариорексиса. Крупные апоптозные тельца представляют собой сфери­ческие или овальные оксифильные шары. Они напоминают аугофагические вакуоли, но отличаются от них наличием фрагментов ядер. Типич­ным примером апоптозно измененных клеток считают тельца Каунсил-

мена, образующиеся в гепатоцитах при острых гепатитах.

Степень активности лизосом, вариант гибели клетки определяют и морфологические формы некроза (сухой и влажный).

Итак, выздоровление (санагенез) зависит при любой болезни от трех факторов:

1) объем повреждения (альтерации),

2) успешность уборки поврежденных структур,

3) темп и адекватность восстановления.

Если прекратилось действие повреждающих факторов, но замедлена уборка и восстановление, значит, болезнь не закончена, повреждение продолжается, приобретая эндогенный характер, т.к. очаг повреждения является источником АГ-информации. Реакции организма имеют главной задачей или убрать повреждение, или отграничить его. Уборка заклю­чается в элиминации, фагоцитозе, действии иммунных факторов. Эти процессы совершаются в демаркационной линии - зоне реактивного воспаления.

Воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на повреждения, могут быть адекватными повреждению или извращенными по объему и качеству. Сам процесс уборки может превратиться в патологию (напр. разрыв инфаркта миокарда, карнификация при крупозной пневмонии). Темп восстановления тоже различен и может приобретать патологичес­кие черты при своем извращении. Процесс восстановления - регенерация - это восстановление структурных элементов ткани с одновременным обеспечением выполнения функции. Физиологическая альтерация соче­тается с физиологической регенерацией. Это характеризуется адекват­ностью антагонистических процессов.

При патологии наблюдается различное течение регенерации (непол­ное, медленное, извращенное). Регенерация начинается сразу с момента повреждения, но идет различным темпом. Полная регенерация - рести­туция, неполная - субституция. В процессе регенерации наблюдается и организация - врастание живой ткани в поврежденную. Это - патология, т.к. необходима уборка в сочетании с возмещением. В ходе регенерации наблюдается активная работа соединительной ткани.

2.4. СКЛЕРОЗ

Склероз - является одним из патологических исходов альтерации. Термин "склероз" обозначает одно из внешних проявлений склероза -

уплотнение, затвердение до того нормальной ткани или органа. Сущность склероза заключается а разрастании соединительной ткани на месте повреждения, причем соединительная ткань, как правило, бывает избыточно развита или замещает паренхиматозные компоненты ГГБ. При этом наблюдаются и качественные изменения соединительной ткани, она может быть представлена атипичным коллагеном и легко подвергаться гиалинизации. Склероз может быть диффузным и очаговым. При диф­фузном склерозе паренхиматозных органов в ходе созревания разраста­ющейся соединительной ткани происходит деформация, сморщивание органа. Такой процесс называют циррозом (цирроз печени, нефроцирроз, цирроз легких).

Причины склероза разнообразны: 1) гипоксия; 2) авитаминозы; 3) задержка шлаков в районе повреждения; 4) накопление в очаге пов­реждения и в его окружении иммунных комплексов вследствие недостат­ка элиминации; 5) нарушения микроциркуляции; б) нарушения иннерва­ции, приводящие к трофическим расстройствам.

Механизмы склероза различны, это связано с различиями поврежде­ния. Поэтому принято разделять склероз на 2 варианта - первичный или метаболический склероз и вторичный или заместительный склероз.

Заместительный склероз наступает в исходе альтерации, имеющей достаточную степень выраженности и, как правило, заканчивающейся некрозом. В зависимости от распространенности гибели живых структур вторичный склероз можно разделить на рубцово-очаговый и диффузный. В основе заместительного склероза лежит новообразование грануля­ционной ткани, направленное на восстановление нормальных паренхиматозно-стромальных отношений (регенерация). Однако, в патологических условиях местных нарушений (большой объем альтерации) или общих патологических факторов (гипоксия, авитаминозы, нарушения МЦР) этот процесс приобретает патологические черты. Они выражаются: 1) в нарушении объема разрастающейся ткани (избыточное или недоста­точное); 2) в нарушении быстроты резорбции, что приводит к келоидным рубцам или образованию грыжевых выпячиваний на месте рубца; 3) в нарушении быстроты созревания.

Вторичный склероз имеет этапный характер. Разрастанию соедини­тельной ткани предшествует подготовительный этап - резорбция про­дуктов некротизированных структур. Это осуществляется лейкоцитами и макрофагами. Максимум накопления лейкоцитов приходится на 3-4 сут­ки, макрофагов на 5-7 сутки. Полиморфноядерные лейкоциты, в основ-

ном, очищают поле воспаления, а макрофаги, кроме активного фагоци­тоза, еще секретируют монокины - специфические вещества, стимули­рующие фибробласты . В зоне повреждения также появляются тромбо­циты, выделяющие фактор, который тоже усиливает пролиферацию фиб­робластов. Тучные клетки, которые тоже оказываются в зоне реак­тивного воспаления, окружающего некроз, стимулируют процессы фаго­цитоза и способствуют новообразованию капилляров.

Таким образом, подготовительный этап, предшествующий новооб­разованию соединительной ткани при вторичном склерозе, осуществ­ляется благодаря кооперативному взаимодействию различных клеточных форм - свободных клеток стромы.

Следующий этап - пролиферация и дифференцировка фибробластов - включает несколько стадий.

1) Вначале в районе повреждения увеличивается количество фиброгенных клеток: стволовые клетки активируются и дают популяцию юных мигрирующих фибробластов. Эти клетки имеют много цито­плазмы, округлую и неправильную форму, волнистый, зазубренный край, определяющий направление их движения. В цитоплазме значительную часть составляет ЭР. Клетки синтезируют тропоколлаген и ГАГ, облада­ют подвижностью и способностью к движению.

2) Затем начинается дифференцировка клеток с активацией внут­риклеточного синтеза. 90% клеток дифференцируются в фибробласты. Их отличает хорошо развитый гранулярный ЭР. Остальные клетки диф­ференцируются в миофибробласты - родоначальники гладкомышечных клеток - и фиброкласты. Последние имеют хорошо развитый аппарат Гольджи, содержат много лизосом и активную кислую фосфатазу.

3) Следующая стадия - внеклеточный фибриллогенез. Фибробласты превращаются в фиброциты, идет активная сборка коллагеновых фиб­рилл - периодичных белковых структур - с последующей упаковкой фи­брилл в волокна. Регулируют сборку и упаковку сами фибробласты и гликозоаминогликаны основного вещества. Поверхность фибробласта бо­гата М-коллагеном и фибронектином и содержит рецепторы, что тоже способствует ориентации фибрилл. Однако, сборка коллагена возможна и без участия ГАГ, но только в той среде, где имеется соответствующий ионный состав, например, в массах фибрина. Различают склероз "на месте" и дистанционный склероз. Первый происходит вокруг фиброблас­тов в присутствии ГАГ и при их участии. При дистанционном склерозе растворимый коллаген мигрирует на определенное расстояние от фиб

29­

робласта и образует фибриллы на углеводно-белковой матрице.

4) Заключительная стадия - созревание. В этот период происходит уменьшение объема соединительной ткани (контракция) и уборка лиш­них компонентов (ремоделяция). При склерозе чаще всего нарушается 4-ый этап; тогда в соединительной ткани нет стимула к прекращению роста. Идет хроническое новообразование соединительной ткани, созда­ются условия для пропитывания их плазменными белками и гиалинизации.

Функционально-избыточные коллагеновые волокна в фазе рубцева­ния тесно взаимодействуют с цитолеммой фибробластов, ингибируя син­тез и секрецию коллагена, приводя к деструкции мембран и разрушению большей части клеток, к превращению оставшейся части в малоактив­ные фиброциты. Одновременно усиливается резорбция фиброкластами коллагеновых волокон путем их фагоцитоза или секреции коллагеназы. Такое своеобразное контактное ингибирование ведет к остановке роста соединительной ткани, затем ее перестройке (ремоделяции), когда в од­них участках продолжается накопление волокон, а в других (функцио­нально инертных) - их лизис, а затем к частичной али неполной инво­люции рубца.

Метаболический первичный склероз относится к диффузным скле­розам. Сущность нарастающего разрастания соединительной ткани сос­тоит в извращении коллагенообразования, обратного развития и созре­вания.

Причинами метаболического склероза являются: хроническая ин­токсикация, гипоксия, иммунно-комплексное воздействие.

Начинается активация синтеза тропоколлагена и ГАГ. Их соотно­шения извращаются, при синтезе различных вариантов коллагена при­соединяются аномальные аминокислоты и мукополисахариды.

Это заключается:

- в продукции фибробластами аномального коллагена;

- в изменении спектра ГАГ (избыточное количество сиаловых кис­лот, преобладание хондроитинсульфатов);

- в формировании нестабильных аномальных коллагеновых струк­тур (расщепление фибрилл, разный их диаметр, нарушение строгой па­раллельности);

- в нарушении смены образования коллагена III типа на I тип;

- в образовании поперечно-исчерченных филаментарных агрегатов ("зебровидные" тельца).

Метаболический склероз сочетается с угнетением коллагеназной активности фиброкластов и фагоцитарной деятельности макрофагов. Со­четание этих факторов приводит к замедлению созревания, нарастанию процессов фиброзирования. Прогрессирующее новообразование соеди­нительной ткани аномального типа является источником ангигенной сти­муляции. Из-за этого она может подвергаться иммунному повреждению. Очаги метаболического склероза чаще подвергаются гиалинизации.

Следует отметить, что при вторичном склерозе пролиферация фибробластов происходит синхронно с ростом капилляров, что обусловлено их гуморальными и контактными коррелятивными взаимодействиями. Обилие капилляров объясняется необходимостью метаболического и энергетического обеспечения клеток. Для роста фибробластов необхо­димо давление О₂ не менее 10 мм рт. столба, а для синтеза коллагена - 20 мм рт. столба. После устранения гипоксического градиента рост сосу­дов прекращается, а затем они редуцируются.

ГИАЛИНОЗ

Гиалиноз - это появление в клетках и тканях своеобразного ве­щества, неоднородного по составу и механизму своего появления. Осно­ву гиалина составляет фибриллярный белок, сюда примешивается фиб­рин, иммуноглобулины (иммунные комплексы), липиды. На основании различий в составе гиалина выделяют:

а) простой гиалин - основную его часть составляют белки плазмы крови, иммуноглобулины;

б) липогиалин - в его составе обнаруживают липопротеиды. Липогиалин чаще всего встречается при сахарном диабете;

в) сложный гиалин - к плазменным белкам в значительном коли­честве присоединяются обломки клеток, разрушенные соединительно-тканные компоненты и иммунные комплексы.

Несмотря на свою неоднородность, гиалин, различный по локализа­ции и происхождению, обладает общими тинкториальными свойствами при окраске гематоксилин-эозином; при окраске по Ван Гизону пикринофилен и дает ШИК положительную реакцию.

Гиалиноз правильнее относить не к дистрофиям, а к исходам дист­рофий, к исходам альтерации, причем в основном - к альтерации соеди­нительной ткани. Гиалин можно обнаружить в эпителии, в тромботических массах, а главным образом - в соединительной ткани. В зависи­

мости от характера отложения гиалина различают: гиалиноз сосудов и гиалинизацию соединительной ткани. Гиалин по красочным свойствам похож на фибриноид. Он оксифилен, отличается гомогенностью и плот­ностью. Соединительная ткань, подвергавшаяся гиалинизации, напо­минает по внешнему виду гиалиновый хрящ - стекловидный и полупро­зрачный. Очень типична гиалинизация рубцов или рубцовых утолщений серозных покровов, капсулы внутренних органов (например, так назы­ваемая, "глазурная" селезенка, как исход перенесенного периспленита). В эпителии капли гиалина появляются в исходе белковых дистрофий (гиалиново-капельное перерождение эпителия извитых канальцев почки). В гепатоцитах при алкогольной интоксикации или при гепатите появля­ются "тельца Маллори" - капли гиалина в цитоплазме. По сути дела гиалиновые капли - это мертвые ультраструктуры, пропитанные белком - фокальные некрозы.

В механизме гиалиновых изменений соединительной ткани про­слеживается стереотипный механизм. Он состоит в структурных измене­ниях соединительной ткани, которые вызывают повышение проницае­мости и приводят к инсудации белков, пропитывающих измененную сое­динительную ткань.

Гиалинизация соединительной ткани состоит в пропитывании белками протофибрил, раздвигании их. В гиалинизированной ткани про­исходит размонтировка элементарных фибрилл, но коллагеновая матрица сохраняется, клетки сдавливаются и атрофируются. Гиалинизация соеди­нительной ткани ускоряется при извращении функции фибробластов и синтезе атипичного коллагена. Факторы, ускоряющие гиалинизацию, многочисленны: гипоксия, интоксикация, снижение содержания железа, авитаминоз С, воздействие иммунных комплексов, генетические де­фекты. Гиалинизация соединительной ткани чаще всего бывает очаговой. Однако, при некоторых заболеваниях, определяемых как патология им­мунитета, воздействие ИК с повреждением соединительной ткани и по­следующей гиалинизацией приобретает системный характер. К числу та­ких заболеваний относится системная склеродермия.

Гиалиноз сосудов чаще всего носит системный характер. Чаще всего он бывает в артериолах (артериолосклероз при гипертонической болезни). Гиалиноз капилляров типичен для сахарного диабета. В арте­риях гиалиноз наблюдается в местах расположения атеросклеротических бляшек. Местный гиалиноз сосудов наблюдается в органах, подвер­гающихся инволюции (яичник, тимус).

Наибольшее значение имеет системный гиалиноз сосудов при гипертонической болезни. Процесс гиалиноза в силу своей системности опре­деляет течение гипертонической болезни, ее прогрессирование и разви­тие осложнений. Распространенность и степень поражения артериол оп­ределяется:

1) степенью альтерации сосудистой стенки,

2) степенью инсудации,

3) наличием присоединения иммунного повреждения при структур­ной дезорганизации стенки артериол и изменении антигенных свойств структур ее доставляющих.

Поэтому при гипертонической болезни различают две формы поражения сосудов.

1. Гиалиновый артериолярный склероз. Происходит спазм сосудов, повреждение гликокаликса эндотелиальных клеток, усиливается пиноцитоз, и внутренний слой сосуда становится повышенно проницаемым для плазменных белков и альфа-липопротеидов. Волокнистые структуры (базальные мембраны) находятся в состоянии мукоидного набухания. Происходит медленная инсудация с накоплением плазменных белков. Одновременно через отверстие базальных мембран во внутренний слой из среднего слоя проникают гладкомышечные клетки. Они располагают­ся циркулярно, образуя так называемый "внутренний мышечный слой". Идет медленное образование гиалина. Пикринофильные свежие белки становятся оксифильными. Кроме гиалина, образующегося путем инсудации (инфильтративный механизм), гиалин появляется в небольшом ко­личестве гладкомышечных клеток, которые начинают синтезировать фибриллярные белки. Постепенно нарастает фиброз, идет коллагенизация с последующим склерозом. Такие изменения приводят к функцио­нальной инертности артериол, сужение просветов фиксирует артериаль­ное давление на высоком уровне, ткани этого региона испытывают сос­тояние гипоксии из-за нарушения микроциркуляции.

2. Плазматический артериолонекроз. Этот вариант возникает при быстром нарушении сосудистой проницаемости вследствие сильных и стойких спазмов (кризы). Воздействие катехоламинов и глюкокортикоидов на эндотелий приводит к некрозу. Происходят разрывы базаль­ных мембран, фибриноидное набухание волокнистых структур. Возни­кает острая инсудация, плазморрагия с гибелью гладкомышечных клеток. На этом фоне идет депозиция иммунных комплексов. В составе гиалина выявляется ферритин, иммуноглобулины M и G, иммунные комплексы с

АГ поврежденных структур и комплементом. Иммунное воздействие углубляет повреждение, развивается фибриноидный некроз. Белковые от­ложения имеют характер сложного гиалина. Так возникает плазматичес­кий артериолонекроз или острое плазматическое пропитывание. Некроз сосудистой стенки с полной облитерацией просвета сопровождается пре­кращением транскапиллярного обмена и приводит к гибели ткани в по­раженном регионе. Итогом этого является склероз и рубцевание с обли­терацией сосуда и рубцовым склерозом паренхимы. Такие изменения представляют собой морфологический субстрат злокачественной формы гипертонической болезни.

ПАТОЛОГИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система отвечает за поддержание структурной целост­ности и генетического постоянства и находится под постоянным контро­лем нейроэндокринной системы - основной системы регуляции процес­сов жизнеобеспечения. Многие патологические процессы и многие бо­лезни имеют в своей основе первичную патологию иммунной системы. Эта патология может быть разделена на следующие группы:

1) опухоли иммунной системы;

2) инфекционные болезни, первично поражающие иммунную сис­тему;

3) неспецифические заболевания иммунной системы с нарушением координации ее звеньев.

При всех этих заболеваниях происходит избыточное, недостаточное или извращенное реагирование иммунной системы на экзогенное анти­генное воздействие или нарушение структурной целостности и генетического постоянства. Поэтому в этих патологических состояниях выде­ляют:

1) иммунодефицитные состояния,

2) аутоиммунные заболевания,

3) болезни со вторичными иммунными нарушениями.

ВИЧ-инфекция (СПИД)

Это - эпидемическое инфекционное заболевание, вызываемое РНК - вирусом из семейства ретровирусов (HTLV). Возбудитель обладает спе­цифическим лимфотропным эффектом и первично поражает иммунную систему. Поэтому эта болезнь была названа СПИД-ом (синдром приоб­ретенного иммунодефицита). Заболевание отличается высокой леталь­ностью (до 80%). В то же время у вирусоносителей клинические про­явления болезни с почти неизбежным трагическим исходом развиваются не очень часто - у 2-25 % вирусоносителей. Эпидемии этого заболевания разразились во второй половине нашего века, впервые выявились в США и по-прежнему распространяются там с частотой, опережающей прогрессию ВИЧ-инфекции в других странах. Ежемесячно в США ре­гистрируется от 80 до 120 новых заболевших. Мужчины поражаются в 14 раз чаще женщин.

Вирус выделяется из крови, спермы и слюны инфицированных лиц. Заражение происходит чаще всего половым путем, а также при введении инфицированной крови. В органах больных людей вирус почти никогда не удается обнаружить. Только в клетках иммуной системы (лимфоциты, макрофаги) обнаруживаются своеобразные включения, остающиеся в ци­топлазме после репликации вируса, сборки вирионов.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции мало отличаются от обыч­ных проявлений прогрессирующих иммунодефицитов.

К ним относятся:

• прогрессирующее похудание;

• анорексия;

• поносы;

• лихорадка, лимфоаденопатия;

• нарастающая астения;

• рецидивирующие хронические заболевания;

• различные формы органных поражений с прогрессирующим те­чением. Они обычно и являются причинами летальных исходов.

Трудность выявления и лечения ВИЧ-инфекции заключается в мед­ленном нарастании его клинических проявлений. Различают 3 стадии этого заболевани