Объективное исследование (status praesens)

Объективное исследование начинают с осмотра ребенка. Общий осмотр ребенка имеет большое диагностическое значение: врач (фельдшер) не только получает общее представление о состоянии здоровья пациента в целом, но и может в ряде случаев поставить диагноз с «первого взгляда».

Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила:

• Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с использованием бокового освещения.

• Температура воздуха в помещении должна быть 20—22 °С.

• Ребенок должен быть осмотрен полностью.

• Детей раннего возраста осматривают на пеленальном столе, старше­го — стоя и лежа на кушетке или кровати.

• Спящего ребенка будить не следует. Проводят подсчет ЧСС, ЧД, паль­пацию органов брюшной полости.

• При негативной реакции используют игровые методы, отвлекают вни­мание ребенка разговором.

• Детей преддошкольного возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от настроения ребенка.

• Ротоглотку и болезненные участки тела исследуют в последнюю оче­редь.

Во время общего осмотра выявляют наиболее выраженные симптомы, оценивают физическое развитие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме.

На основании объективных данных проводится оценка общего состоя­ния пациента, которое может быть удовлетворительным, среднетяжелым и тяжелым. Используют, как правило, два основных критерия: степень выра­женности синдрома токсикоза и степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы органов.

При остро возникающих заболе­ваниях определяющим становится синдром токсикоза, обусловленный поступлением токсических начал в кровь при вирусной или бакте­риальной инфекции, отравлении. Токсикоз клинически проявляется в первую очередь изменением пове­дения ребенка вследствие пораже­ния ЦНС. Кроме того, имеют место проявления интоксикации, вызы­ваемые нарушением внутриклеточ­ным обменных процессов; выявля­ются функциональные нарушения других систем: дыхания, кровооб­ращения, пищеварения.

При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболева­нием определяющую роль играет степень функциональных наруше­ний той или иной системы органов.

Состояние	Клиническая характеристика
Удовлетворительное	Нерезко выражены вялость, беспокойство. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других органах и системах, как правило, не отмечают или они выражены слабо
Среднетяжелое	Ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38—39 °С. Кожные покровы гиперемированные или бледные с цианотичным оттен­ком. Дыхание умеренно учащено, тахикардия. Возможны рвота, жидкий стул, у детей преддошкольного возрас­та — вздутие живота
Тяжелое	Выявляют различные стадии нарушения сознания. Ступор (оглушение) — больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. Сопор — больной не реаги­рует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе и болевая, сохранена, на вопросы не отвечает, или отве­чает односложно. Кома — полное выключение сознания, отсутствуют активные движения; отмечают снижение или исчезновение основных рефлексов. Нередко наблюдают гипертермию (температура тела 39—40 °С), возможны судороги. Выражены микроциркуляторные нарушения в виде мраморности кожи, отмечают одышку, тахикардию или брадиаритмию. Нарушения со стороны ЖКТ проявляются повторной рвотой, взду­тием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое отражает его субъективные ощущения; самочувствие и общее состояние могут совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

• Активное положение: в покое больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе.

• Пассивное положение наблюдают при бессознательном состоянии больного, а также в случаях крайней слабости, без посто­ронней помощи ребенок не может изменить своего положения. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются.

• Вынужденное положение наблюдают при некоторых патологических состояниях (остром перитоните, выраженной сердечной недостаточ­ности, менингитах — дети принимают положение, прино­сящее им облегчение).

При общем осмотре следует также оценить осанку, походку, выражение лица. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные дви­жения, спокойное выражение лица.

Во время общего осмотра определяют тип телосложения. При асте­ническом типе продольные размеры тела значительно преобладают над поперечными, конечности — над туловищем, грудная клетка — над живо­том. Эпигастральный угол острый. Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечных размеров; туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров; эпигастральный угол тупой. Нормостеническии тип отличается пропорциональностью телосложе­ния, эпигастральный угол равен 90°.

Проводя общий осмотр ребен­ка, важно установить наличие или отсутствие стигм дисэмбриогенеза, которые могут помочь в диагнос­тике пороков развития внутренних органов. Некоторые стигмы отме­чают и у практически здоровых людей, что может быть отраже­нием генетических особенностей данной семьи. Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка сле­дует интерпретировать только в совокупности с другими патологическими признаками. Уровнем стигматизации называют суммар­ное количество стигм у одного ребенка независимо от их характе­ра и локализации. За критический уровень принимают 5—6 стигм. Превышение критического уровня может свидетельствовать о нали­чии аномалий развития внутрен­них органов (пороков сердца, моче­половой системы).