Общие принципы непосредственного обследования ребенка

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и, одновременно, наименее травмирующие ребенка. Помещение, в котором проводится непосредственное исследова­ние, должно быть теплым (температура 24-25 °С), без сквозня­ков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении предпочтительнее лампы дневного света. Важным яв­ляется отсутствие посторонних шумов.

Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают только в присутствии матери.

Успешное проведение непосредственного обследования ребен­ка невозможно, если нет контакта с ре­бенком, его родителями или родственниками и, поэтому, опреде­ленные требования, предъявляемые к внешнему виду врача (фельдшера), в педи­атрии приобретают особый смысл. Врач (фельдшер) должен иметь опрятный вид без использования экстравагантных стилей одежды. Желатель­но на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, нео­бычной косметики со стойкими запахами. Руки должны быть чистыми (их моют перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко остриженными ногтями.

РАССПРОС (INTERROGATIO)

Обследование всегда начинается с расспроса. Без преувели­чения можно сказать, что тщательно собранный анамнез дает, по меньшей мере, половину информации, необходимой для поста­новки правильного диагноза. В педиатрии расспрос приобретает особое значение, поскольку за это время необходимо не только полу­чить максимально полные сведения, но и наладить контакт с ребен­ком и его родственниками.

Очень важно быть предельно доброже­лательным, спокойным, уверенным в себе.

В разговоре с родителями следует спокойно выслушать их и од­новременно наводящими вопросами и уточнениями получить не­обходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по возмож­ному заболеванию ребенка, так и по тем мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ре­бенка.

Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, уместно не­много поиграть с малышом. По авторитетному мнению опытных врачей, у хорошего педиатра во время беседы ребенок улыбается, а самые настороженные родители успокаиваются.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последова­тельность. Различают анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни (anamnesis vitaе).

Анамнез болезни

Жалобы, по поводу которых родители в данный момент об­ратились за медицинской помощью. После получения информации от родителей и ребенка необходимо уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Например, при жалобах на боли в жи­воте необходимо уточнить локализацию, интенсивность, связь с приемом пищи и временем суток.

Затем выясняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли; как протекало заболевание с момента его начала.

Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со сто­роны всех органон и систем, даже в случаях, когда родители не обра­щают на это внимания. Интересуются, какие именно общие про­явления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушения сна, аппетита, изменение настроения).

Следующим разделом расспроса является сбор анамнеза жизни (anamnesis vitae).

Анамнез жизни

В связи с тем, что в разные возрастные периоды имеют боль­шее значение те или иные нюансы жизни ребенка, сбор анамнеза в разном возрасте имеет некоторые особенности. Так, при выясне­нии анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уде­лить особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если бере­менность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношен­ные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность (токсикоз I или II половины бере­менности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболева­ния, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Были ли госпитализации матери в период беременно­сти, какое лечение она получала. Режим и особенности питания беременной. Использован ли отпуск по беременности.

3. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок. Вес и рост при рождении. Когда приложен к груди, как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (количество и часы кормлений). Когда отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Фи­зиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восста­новления веса новорожденного. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.

4. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и дли­тельность желтухи — групповая и резус-несовместимость мате­ри и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, орга­нов дыхания и пищеварения, септические заболевания).

5. Физическое и психомоторное развитие ребенка. Темповые при­бавки массы и длины тела. Когда стал держать головку, поворачи­ваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 голу и к 2 годам.

6. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

7. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Общие особенности кормления ребенка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Коррекция вскармлива­ния, сроки введения прикормов, их последовательность, коли­чество, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ре­бенка к началу настоящего заболевания:

при естественном вскармливании — время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления;

при смешанном вскармливании — чем докармливался ре­бенок, с какого возраста, каковы количество и методика вве­дения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией;

при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой пос­ледовательности.

9. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов.

10. Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли про­явления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Пере­несенное инфекционные заболевания (в каком возрасте, осо­бенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции па их введе­ние, в чем выражались.

11. Профилактические прививки — против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита, краснухи. Прививочный план и реакция на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их ре­зультат.

12. Контакт с инфекционными больными.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего дет­ства.

2. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников — ус­певаемость в школе, какие предметы предпочитает.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профилактические прививки.

5. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты. Контакт с туберкулезными больными.

6. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, при этом наряду с паспортными данными родителей выясняют:

Состояние здоровья родителей й ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх — по вертикали, и до братьев и сестер — по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребенка.

Из материально-бытовых условий обращают внимание на материальный доход семьи (где работают родители, их профессия и общий заработок, число членов семьи) и на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрослых).

При сборе анамнеза обязательно уточняют, посещает ли ребенок детские учреждения, кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком. Имеет ли ребенок собственную комнату, кровать, обеспечен ли бе­льем, одеждой и игрушками. Соблюдает ли режим дня, гигиеничес­кие правила. Для школьников целесообразно выяснить условия обу­чения (школьная и внешкольная нагрузка, распорядок дня, режим питания).