Наследственная предрасположенность.

Имеются эпидемиологические данные о высокой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД. К факторам риска относят также мужской пол, принадлежность к кавказским национальностям.

Гиповитаминозы А и Е.

У недоношенных новорожденных с СДР, развивших БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинол-связывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещению воды через трахеобронхиальный эпителий в альвеолы, повышению резистентности дыхательных путей. Дети, которые имеющие дефицит витамина Е, селена, серосодержащих аминокислот, могут иметь повышенный риск БЛД, из-за снижения антиоксидантной защиты.

Патогенез.

Выделяют 4 стадии развития БЛД.

В первые три дня жизни (I стадия) отмечается типичный респираторный дистресс-синдром.

В течение последующих дней первой недели жизни (II cтадия) происходит деструкция и метаплазия клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развивается интерстициальный и периваскулярный отек, наблюдается некроз бронхиол, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезновение клеток мерцательного эпителия. Stocer J. T. (1986) высказал предположение о возможной роли гипертрофии и повышенного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей в защите дистальных отделов респираторного тракта от оксидантного повреждения и коллабирования.

На II-III неделе (III стадия) в интерстиции увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов. Повреждаются бронхиолы различного порядка, что в тяжелых случаях приводит к облитерирующему бронхиолиту.

На IV неделе выявляются зоны ателектазов с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами эмфиземы (IV стадия). В стенках альвеол увеличивается число ретикулярных, коллагеновых, эластических волокон, структура которых нарушена.

Развивается эмфизема легких, обусловленная тремя механизмами: рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; гипоплазией альвеол в отдельных участках; деструкцией в результате воспаления и разрушения стенки альвеол и капиллярного русла. Структурные изменения легочных артерий включают пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, диаметр артерий уменьшается. Нередкой находкой является тромбоэмболическая окклюзия. Лимфатические сосуды извиты.

В результате развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях - легочное сердце. Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы) отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности, который представляется как конкуренция процессов роста эпителия и восстановления нормально функционирующего легкого и гиперпродукции интерстициальных фибробластов, ведущей к фиброзу.

БЛД в IV стадии можно рассматривать как вариант хронической обструктивной болезни легких. Анализ результатов аутопсии детей, умерших от БЛД, подтвердил наличие признаков заболевания уже на 6-й день жизни (Богданова А. В. и др., 2002).

Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции. Доказательством этого служат данные о повышении уровня провоспалительных цитокинов – интерлекинов 1, 6 и 8 в бронхоальвеолярном лаваже, фактора некроза опухолей (ФНОα) в сыворотке крови детей с БЛД.

Доказательством хронической воспалительной реакции при БЛД является персистенция повышенного числа нейтрофилов, альвеолярных макрофагов и высокой концентрации липидных медиаторов воспаления (лейкотриенов, тромбоксанов и фактора активации тромбоцитов) в аспирате, полученном из трахеи больных БЛД.

Цитоморфологические исследования бронхоальвеолярных смывов пациентов с БЛД показывают, что в течение 2-7 последующих лет у больных сохраняются признаки хронического нейтрофильно-лимфоцитарного воспаления слизистой оболочки бронхов и повреждения мерцательного эпителия (Богданова А. В., 2002).

Таким образом, бронхолегочная дисплазия легких представляет собой хронический воспалительный процесс в легких смешанного генеза. Выздоровление у детей с БЛД может быть обусловлено тем, что наряду с фиброзно-пролиферативными про­цессами, в легких у новорожденных детей происходят регенеративные про­цессы и продолжается рост и развитие их легких.

Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, интерстициального отека, интерстициального фиброза.

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптомами хронической дыхательной недостаточности: тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, эмфизема, ретракция ребер, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор. Эти симптомы развиваются у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени.

Грудная клетка ребенка с БЛД приобретает бочкообразную форму за счет вздутия, увеличен ее переднезадний размер, имеется втяжение межреберий при дыхании. Отмечается тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор.

Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. При попытке уменьшить инспираторное давление или снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией.

При этом зависимость от кислорода и ИВЛ у детей с БЛД может проявляться по-разному. В легких случаях может наблюдаться лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности. В тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния. Перевести ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, если ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели.

Кашель, стойкие признаки бронхообструктивного синдрома сохраняются у больных БЛД на фоне уже самостоятельного дыхания.

Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема); приступы апноэ с брадикардией. приобретенные инфекционные процессы в легких (пневмонии, бронхиты), гипотрофия типа гипостатуры и другие дефицитные состояния (рахит недоношенных, анемия). Обычно дети с БЛД склонны к срыгиваниям, рвоте, аспирации пищевых масс. Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция и др.), ретинопатией недоношенных.

Осложнения

Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяется развитием осложнений. К часто встречающимся осложнениям относятся:

1. Лобарные или сегментарные ателектазы, вызванные нарушением мукоцилиарного клиренса и обструкцией дыхательных путей. Ателектазы склонны к персистенции, чаще возникают в нижней доле левого легкого.

2. Пневмоторакс.

3. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Повышение сопротивления в сосудах малого круга увеличивает работу правого желудочка и приводит к его гипертрофии. Одновременно с этим увеличивается конечное диастолическое давление в правом желудочке, ухудшается кровоток в субэндокардиальной области наружной стенки правого желудочка, что в условиях повышенной постнагрузки ведет к развитию ишемии миокарда, недостаточности трикуспидального клапана. Клиническая картина нередко осложняется развитием нарушений сердечного ритма вследствие поражения синоатриального или атриовентрикулярного водителя ритма.

4. Хроническое легочное сердце, чаще всего связано с повышением сосудистого сопротивления в легких вследствие обширного поражения легочной паренхимы, сопровождающейся сужением сосудов, гипоксемией и увеличением количества гладкомышечных элементов в медиальном слое мелких легочных артерий.

5. Хроническая дыхательная недостаточность, при которой требуются постоянные дополнительные ингаляции кислорода в домашних условиях;

6. Легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5-6-летнего возраста, являясь причиной повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей с БЛД. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет обструктивных нарушений. Полагают, что одной из причин рецидивирования инфекций является снижение показателей клеточного иммунитета у больных БЛД (Богданова А. В. и др., 2002).

7. Рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма. БЛД - одна из причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей. Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов, повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет, дети с БЛД и в возрасте 7-10 лет склонны к более частому возникновению заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей, у них выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности.

Атопическая бронхиальная астма формируется у 2-18% детей с БЛД.

8. Хронический бронхиолит с облитерацией диагностирован в катамнезе у 9% больных с БЛД.

9. Эпизоды гипоксии, которые в результате реакции на снижение РО2 у детей с БЛД могут приводить к длительному апноэ с брадикардией. Больные БЛД относятся к группе риска по развитию внезапной смерти. Частота внезапной смерти среди детей с БЛД в 7 раз больше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД.

10. Преходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречается на первом году, хорошо купируется гипотензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка.

11. Задержка роста и отставание физического развития. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы больше. Задержка роста, выявляемая у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ, длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей, до 3 лет у недоношенных;

12. Задержка нервно-психического развития, которые вызваны повторными эпизодами гипоксии, внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточностью питания в критический период постнатального развития головного мозга. Также задержке нервно-психического развития способствуют повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями. Помимо отставания темпов психо-моторного развития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы - гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений. В 2-4 года у детей с БЛД отмечаются проявления минимальной мозговой дисфункции.

13. Анемия при БЛД нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная. При обследовании детей с БЛД выявлено снижение эритропоэтина.

Летальность при БЛД у детей первых 3 месяцев составляет 14-36%, на первом году жизни составляет 11%.

Лабораторные данные

Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания.

1. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная, гипоксемия развивается, если не проводится дополнительная оксигенация.

2.Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия). Вследствие ограничения введения жидкости могут выявляться повышение азота мочевины, креатинина.

Рентгенографическая картина

W. Northway (1967 г.) описал 4 рентгенологические стадии развития БЛД. В первой стадии (1-3 день) выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма. Вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления ("губка", "пузыри"), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, это свидетельствует о развитии IV стадии - хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом, типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей неделе жизни.

Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих, возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии.

Бронхоскопия

При бронхоскопии у детей с БЛД выявляется субатрофический эндобронхит, трахеобронхомаляция, постинтубационный стеноз гортани, сочетание заболевания с пороками развития трахеобронхиального дерева.

Функция внешнего дыхания

При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс.

Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов. Повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет. У детей с БЛД и через 7 лет после рождения выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности.

Диагноз

Предложены следующие 4 критерия ранней диагностики БЛД:

1. Необходимость ИВЛ в течение первых трех-шести дней жизни, обычно с положительным давлением на вдохе и длительным высоким FiО₂.

2. Сохранение в возрасте 21-28 суток жизни симптомов хронического респираторного дистресса и периодического бронхообструктивного синдрома (тахипноэ, хрипы при аускультации или слышимые на расстоянии, ретракция грудной клетки при дыхании).

3. Торпидные рентгенологические изменения: плотные очаги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т. е. гиперинфляции («пчелиные соты»), диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца расширена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые.

4. Уровень рО₂ в крови 50 мм рт.ст. и менее, для его подъема
необходима кислородотерапия до возраста более 28 суток или до|
36 недель гестационного возраста.

Богдановой А.В. (1999 г.) с соавторами был предложен следующий алгоритм диагностики БЛД после неонатального периода:

1. Данные анамнеза: преждевременные роды, масса при рождении менее 1500 г, СДР с первых часов жизни, ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток, кислородозависимость не менее 1 месяца.

2. Клинические симптомы: кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче.

3. Наличие сопутствующих состояний: легочное сердце в раннем возрасте, неврологическая симптоматика, отставание в физическом развитии.

Рентгенологические изменения (признаки фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в среднемедиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижнелатеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД.

Алгоритм диагностики БЛД: (Богданова А. В., 2002).

Дифференциальный диагноз.

В первые 3 недели жизни ребенка БЛД необходимо дифференцировать с затянувшейся стадией выздоровления при СДР, пневмонией, легочным кровоизлиянием. В отдаленном периоде БЛД необходимо дифференцировать с синдромом Вильсона-Микити, интерстициальной эмфиземой, лобарной эмфиземой, врожденными аномалиями сосудов легких, муковисцидозом, бронхиальной астмой.

Лечение.

Лечение БЛД симптоматическое и включает кислородотерапию, диетотерапию, режим, фармакотерапию: применение бронхолитиков, диуретиков, глюкокортикостероидов, антиоксидантов.

Лечение БЛД часто требует проведения ИВЛ и/или обеспечения кислородом в течение недель или месяцев. Давление в аппарате ИВЛ и концентрацию кислорода в подаваемом воздухе необходимо максимально уменьшить. Однако при этом нельзя допустить развития гипоксемии, поскольку низкое раО₂ способствует спазму сосудов легких и может привести к легочной гипертензии, развитию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Возможно поддержание РаСО₂ на уровне 45-60 мм рт.ст., при рН более 7,25, сатурации кислородa - 90-95%, РО2 - 55-70 мм рт. ст.

При торпидной гипоксемии, требующей высокого давления на выдохе, применяются курсы высокочастотной осцилляторной ИВЛ, что позволяет уменьшить длительность вентиляции, баротравму и частоту БЛД.

Обязательным является контроль за оксигенацией крови и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. Предпочтение отдается непрерывному транскутанному мониторингу РО₂ или показателям насыщения крови кислородом. После прекращения ИВЛ осуществляют дотацию кислорода в концентрации, позволяющей поддерживать РО2 на уровне 55 мм рт. ст. Когда эти параметры стабильны у ребенка, находящегося в кислородной палатке с содержанием кислорода менее 30%, можно переходить на подачу кислорода через носовой катетер. Срок госпитализации может быть сокращен путем внедрения программы кислородотерапии на дому. С этой целью используются кислородные концентраторы.

В связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности принципиальное значение имеет обеспечение адекватной калорийности питания, равной 120-140 ккал/кг/сут. В зависимости от состояния новорожденного питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 2-3 г/кг/сут и жировых эмульсий из расчета 0,5-3 г/кг/сут) или с помощью назогастрального зонда. Раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5-6 дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями - 100-120 мл/кг/сут из-за опасности развития отека легких, особенно при персистирующем артериальном протоке.

Необходимо обеспечить максимально возможный покой и оптимальный температурный режим, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5^оС.

Фармакологическое воздействие при БЛД обусловлено наличием у этих больных персистирующего отека легких, бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в дыхательных путях, постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации.

У детей с БЛД в неонатальном периоде отмечается положительный эффект после ингаляционного введения сальбутамола и беродуала.

Для улучшения дренажной функции бронхов проводится вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки. Важно своевременное удаление мокроты из интубационной трубки. Для улучшения мукоцилиарного клиренса применяются муколитические препараты: ацетилцистеин, амброксол энтерально или в ингаляциях через небулайзер.

Диуретики применяют у детей с БЛД для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистентности дыхательных путей за счет выведения излишков натрия и воды, при этом уменьшается потребность в дополнительном проведении кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день применяется короткое время (до 1 недели), так как длительное его использование вызывает гиперкальциурию и как следствие - остеопороз, переломы, нефрокальциноз.

Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) наиболее подходит сочетание гипотиазида (хлортиазида) по 2 мг/кг/сут и спиронолактона (верошпирона) 2 мг/кг/сут внутрь в два приема. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения.

С 1980-х годов для лечения БЛД стали применять дексаметазон. Существует несколько объяснений эффектов стероидов, ведущих к улучшению функции легких: поддержание бета-адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение агрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани.

Побочные эффекты при назначении стероидов многочисленны. К ранним осложнениям относят повышение частоты нозокомиальных инфекций, в том числе кандидозов, перфораций и кровотечений желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии, отмечаются также задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников. Отдаленные осложнения включают снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты детского церебрального паралича и ухудшение психомоторного развития, слепоты. В связи с этим использование декстаметазона для лечения детей с очень низкой массой тела сократилось.

На основании результатов исследований о последствиях применения дексаметазона у детей с БЛД Американская академия педиатрии приводит следующие рекомендации:

1. Рутинное использование парентерального дексаметазона для профилактики и лечения БЛД у детей с очень низкой массой тела (<1500 г) не рекомендуется.

2. Вне рандомизированных контролируемых исследований применение кортикостероидов должно быть исключительно ситуационным, т.е. у детей, требующих максимальной вентиляционной и кислородной поддержки.

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком риске БЛД особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10 день жизни обычно назначают дексаметазон. Обычно используется следующая схема: 0,5 мг/кг/сут (2 внутривенных введения или пероральных приема), длительность курса 7 дней. Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются будесонид (пульмикорт, бенакорт) и другие ингаляционные стероиды (флутиказон, беклометазон). Суточная доза ингаляционных стероидов составляет примерно 400 мкг/кг, дается в две ингаляции через спейсер (аэрочамбер) или небулайзер. Предварительный анализ результатов многоцентровых испытаний показал, что начатая в первые 3 дня жизни профилактическая терапия будесонидом у недоношенных детей менее 32 недель гестации с тяжелым СДР приводит к достоверному снижению частоты БЛД и укорочению длительности ИВЛ. Обычный курс терапии - 3 дня, но у ряда детей его продлевали до 15 дней (Шабалов Н. П., 2000).

Учитывая важную патогенетическую роль инфекционного воспаления в развитии БЛД, при наличии внутриутробной инфекции, трахеобронхита, пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды - при атипичной этиологии инфекции.

В настоящее время все парентеральные препараты витамина Е исключены из общей практики из-за неудачных результатов применения, вероятно в связи с мембраностабилизирующим действием, а введение витамина Е внутрь ассоциируется с повышением частоты некротизирующего язвенного колита, что может быть связано с высокой осмолярностью препарата. Нет доказательств того, что витамин Е влияет на частоту или тяжесть БЛД. Вместе с тем, в некоторых отделениях новорожденным с массой тела менее 1 кг или 1,5 кг сразу после рождения однократно внутримышечно вводят 20 мг/кг препарата. Это меньше, чем доза, использовавшаяся в большинстве исследований. Изучение эффективности применения витамина А у детей с БЛД также не дало убедительных результатов.

В связи с тем, что наиболее тяжелое состояние у больных с БЛД отмечается при присоединении вирусной инфекции, рекомендуется соблюдение строго охранительного режима для ребенка. При развитии симптомов ОРВИ назначаются препараты интерферонов (виферон).

Прогноз.

После неонатального периода течение БЛД вол­нообразно и зависит от выраженности морфологических и функцио­нальных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев. Но у части больных нарушения сохраняются длительно, бронхообструктивный синдром усиливается при интеркуррентной респиратор­ной, чаще вирусной, инфекции. БЛД - одна из причин рецидиви­рующего бронхообструктивного синдрома у детей.

Дети с БЛД до 7-10 лет склонны к более частому возникновению заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей.

Тяжелые формы БЛД длятся месяцами и приводят или к гибе­ли больного (в 20% случаев), или к поздно наступающему клиниче­скому улучшению с сохранением значительных рентгенологических из­менений.

По наблюдениям Г.М.Дементьевой (1997 г.) у 16-20% детей, выписанных из отделений для недоношенных с диагнозом «бронхолегочная дисплазия», сохраняются патологические изменения в легких и в более старшем возрасте - на 1-4 годах жизни, а у 4% больных бронхолегочная дисплазия в дальнейшем приводит к инвалидности.

Диспансерное наблюдение.

Дети с БЛД должны наблюдаться педиатром и пульмонологом, неврологом, окулистом, иммунологом.

После выписки из стационара детей с клинико-рентгенологическими признаками или только рентгенологическими признаками БЛД наблюдение этих больных проводится по следующему плану.

Рекомендуется гипоаллергенный режим в связи с риском развития бронхиальной астмы.

Минимизация контактов с инфекционными больными.

Строгое соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка. Проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии (рахит, анемия).

Больные БЛД нуждаются в повторном рентгенологическом обследовании в возрасте 6-12 месяцев и контроле за состоянием функции дыхания и показателями газов крови.

Рекомендуется периодически выполнять биохимические исследования с целью диагностики рахита, эхокардиографические - для выявления гипертрофии правого желудочка.

Важное значение имеет обучение родителей подсчету частоты дыхания и пульса, диагностике дыхательной недостаточности по наличию свистящего дыхания, комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий, все родители обязаны получить инструкции по проведению сердечно-легочной реанимации.

При развитии интеркуррентной инфекции с нарастанием обструктивных нарушений используются ингаляционные бронхолитические препараты (сальбутамол, беродуал) на 5-7 дней, как для купирования приступа бронхиальной астмы, при нарастании дыхательной недостаточности необходима госпитализация.

При развитии тяжелого рецидивирующего обструктивного бронхита или бронхиальной астмы у больных с БЛД, при отсутствии контроля над воспалительным процессом в дыхательных путях назначается базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами (будесонид, флутиказон) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от тяжести болезни.

В связи с возможной этиологической ролью атипичных возбудителей (C. trachomatis , U. urealyticum, M. hominis) в развитии БЛД и способностью этих микроорганизмов персистировать и вызывать рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей с БЛД при необходимости назначения антибиотиков по поводу респираторных инфекций предпочтительно использование макролидов (азитромицин, мидекамицин).

В зависимости от степени тяжести больных с БЛД предлагается следующая тактика ведения этих детей (Богданова А.В. и др., 2004 г.), таблица 3.

Таблица 3. Этапы наблюдения и ведения детей с БЛД.

Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Отделение патологии новорожденных
1.Ингаляционная кортикостероидная терапия. 2.Бронходилятаторы через аэрочамбер.	1.Ингаляционная кортикостероидная терапия. 2.Бронходилятаторы через небулайзер.	1.Системная кортикостероидная терапия с последующим переходом на ингаляционные препараты. 2. Мочегонные средства. 3. Бронходилятаторы через небулайзер.
Амбулаторный этап
Наблюдение	Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии через аэрочамбер.	Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии через аэрочамбер, бронхолитики (беродуал) при выраженном БОС.
Обострение заболевания (при наслоении респираторной вирусной инфекции, нарастании бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности)
Амбулаторно или стационарно – по показаниям.	Стационар	Стационар
Изоляция в бокс
Кислородотерапия по показаниям.
Бронхолитики через небулайзер. Муколитики (амброксол). При неэффективности – увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной.	Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной.	Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов + системные кортикостероиды (дексазон) по показаниям.
	Бронхолитики – через небулайзер. Муколитики (амброксол). При выраженном интерстициальном отеке – диуретики.
Антибактериальная терапия по показаниям при выраженной интоксикации и фебрильной лихорадке более 3-х дней.

Список литературы.

1. Богданова А.В. Бронхолегочная дисплазия. // Болезни органов дыхания. /Под редакцией А.Н.Кокосова. – СПб., 1999. – с.25-30.

2. Богданова А.В., Бойцова Е.В., соавт. Фармакотерапия хронических обструктивных болезней легких у детей. // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. / Под редакцией А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина. – М., 2002. – Т.1. – с.154-165.

3. Кокосов А.Н. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. СПб, СпецЛит, 2004.

4. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е.А. Бронхолегочная дисплазия у детей. // Лекции по педиатрии. Болезни органов дыхания. Т.5. Москва. 2005.

9. 5 5. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Seventh Edition. 2006. Elsevier.

Острый бронхиолит

Это острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают аденовирусы, РС-вирусы, реже – вирусы парагриппа. Заболевание начинается с обычных симптомов острого респираторного заболевания (ринорея, кашель, чихание) на фоне субфебрильной температуры. Через несколько дней (обычно на 3-4 день) дыхание резко учащается и становится свистящим, кашель сухой, иногда с высоким, спастическим обертоном. Состояние детей тяжелое, выражены признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, удлинение фазы выдоха и его затруднение, одышка экспираторная или смешанная. При выраженном тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. Признаки дыхательной недостаточности могут быстро нарастать. Отмечается вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При аускультации: рассеянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и выдохе, могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Течение бронхиолита чаще благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней и полностью исчезает к 10 дню. Осложнения бронхиолита включают апноэ, дыхательную недостаточность, ателектазы, вторичные бактериальные инфекции, пневмоторакс или пневмомедиастинум. Летальный исход встречается достаточно редко, не более 2% случаев.

Диагностические критерии острого бронхиолита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Значительное нарушение общего состояния.

2. Симптомы рини­та, назофарингита, катаральные симптомы.

3. Субфебрильная или нормальная температура тела.

4. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз.

5. Признаки острой эмфиземы: увеличение переднезаднего размера груд­ной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы.

6. Коробочный перкуторный звук.

7. Жесткое дыхание, удлинение выдоха, на выдохе сухие, свистящие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы.

8. Выраженная тахикардия.

9. На рентгенограмме грудной клетки усиление сосудистого рисунка, при­знаки эмфиземы, усиление сосудистого и бронхиального рисунка, ателектазы и перибронхиальные уплотнения.