Раздел «Хирургическая стоматология»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Модуль «Пропедевтика»

Раздел «Хирургическая стоматология»

Владикавказ

Хирургический раздел
1.	Анатомо-топографическое строение верхней челюсти, иннервация, кровоснабжение.		УО-2
2.	Анатомо-топографическое строение нижней челюсти, иннервация, кровоснабжение.
3.	Виды местного обезболивания при удалении зубов на верхней челюсти.	ПР-1, УО-1	2 часа
4.	Виды местного обезболивания при удалении зубов на нижней челюсти.	ПР-1, УО-1	2 часа
5.	Этапы удаления фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти. Инструменты.	ПР-1, УО-1	2 часа
6.	Этапы удаления жевательной группы зубов на верхней челюсти. Инструменты.	ПР-1, УО-1	2 часа
7.	Этапы удаления жевательной группы зубов на нижней челюсти. Инструменты.	ПР-1, УО-1	2 часа
8.	Ошибки и осложнения при удалении зуба.	ПР-1, УО-1	2 часа
9.	Итоговое занятие		2 часа

Занятие № 1

Тема :

»Анатомо-топографическое строение верхней челюсти,

ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Верхняя челюсть снабжается кровью от целого ряда внутрикостных и периостальных артерий, представляющих собой ветвь челюстной артерии (рис. 1-5).

Сосудами, внутрикостно питающими верхнюю челюсть, являются верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores), отдающие веточки к альвеолярным отросткам и зубам. Альвеолярные отростки питаются не только от внутрикостных сосудов, но и от периостальных. Область челюстного бугра снабжается периостальными веточками от задней верхней альвеолярной артерии (a. alveolaris superior posterior), передняя часть челюстного бугра и нижняя часть собачьей ямки — от щечной артерии (a. buccinatoria), лицевая сторона челюсти — от подглазничной артерии (a. infraorbitalis) по выходе ее из подглазничного отверстия. Небный отросток питают веточки от носонебной артерии (a. nasopalatine) в переднем отделе и от нисходящей небной артерии (a. palatina descendes) в заднем отделе. К стенкам гайморовых пазух направляются веточки подглазничной артерии от верхней задней альвеолярной артерии.

Рис.1-5.

Литература

Основная

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная

1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43.

2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 105-108.

Занятие №2

Тема: «Анатомо-топографическое строение нижней челюсти,

Строение нижней челюсти

А - вид сверху: 1 - головка нижней челюсти; 2 - крыловидная ямка; 3 - венечный отросток; 4 - нижнечелюстной карман; 5 - моляры; 6 - тело нижней челюсти; 7 - премоляры; 8 - клык; 9 - резцы; 10 - подбородочный бугорок; 11 - подбородочный выступ; 12 - межальвеолярные перегородки; 13 - зубные альвеолы; 14 - подбородочное отверстие; 15 - межкорневые перегородки; 16 - угол нижней челюсти; 17 - наружная стенка альвеол; 18 - косая линия; 19 - внутренняя стенка альвеол; 20 - позадимолярная ямка; 21 - щечный гребень; 22 - вырезка нижней челюсти; 23 - язычок нижней челюсти; 24 - шейка нижней челюсти. ; Б - вид сзади: 1 - резцы; 2 - клык; 3 - премоляры; 4 - моляры; 5 - венечный отросток; 6 - мыщелковый отросток; 7 - язычок нижней челюсти; 8 - челюстноподъязычная борозда; 9 - челюстноподъязычная линия; 10 - поднижнечелюстная ямка; 11 - крыловидная бугристость; 12 - двубрюшная ямка; 13 - подбородочная ость; 14 - подъязычная ямка; 15 - угол нижней челюсти; 16 - канал нижней челюсти; 17 - шейка нижней челюсти.

На середине наружной поверхности тела челюсти находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который является характерной особенностью современного человека и обусловливает образование подбородка. Угол подбородка по отношению к горизонтальной плоскости у современного человека колеблется от 46 до 85°. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные бугорки (tubercula mentalia). Кнаружи от них расположено подбородочное отверстие (foramen mentale), являющееся выходным отверстием нижнечелюстного канала. Через подбородочное отверстие выходят одноименные сосуды и нервы. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне 5-го зуба, но может смещаться кпереди до 4-го зуба, а кзади до промежутка между 5-м и 6-м зубами. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм, форма его овальная или круглая, иногда оно бывает двойным. Подбородочное отверстие удалено от основания челюсти на 10-19 мм, на беззубых челюстях взрослых с атрофированной альвеолярной частью - ближе к верхнему краю челюсти.

В латеральных участках тела нижней челюсти находится косо расположенный валик - косая линия (linea obliqua), передний конец которой соответствует уровню 5-6-го зуба, а задний без резких границ переходит на передний край ветви нижней челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти, вблизи средней линии, находится костный шип, иногда двойной, - подбородочная ость (spina mentalis). Это место - начало подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и латеральнее подбородочной ости определяется двубрюшная ямка (fossa digastrica), в которой начинается двубрюшная мышца. Над двубрюшной ямкой расположено пологое углубление - подъязычная ямка (fovea sublingualis) - след от прилежащей подъязычной слюнной железы. Далее кзади видна челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea), на которой начинаются верхний констриктор глотки и челюстно-подъязычная мышца. Челюстно-подъязычная линия идет между двубрюшной и подъязычной ямками на уровне 5-6-го зуба и заканчивается на внутренней поверхности ветви челюсти. Под челюстно-подъязычной линией на уровне 5-7-го зуба находится поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis) - след от расположенной в этом месте поднижнечелюстной слюнной железы.

Альвеолярная часть тела челюсти содержит с каждой стороны по 8 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам, называются вестибулярными, а стенки, обращенные к языку, - язычными. На поверхности тела альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria), которые особенно хорошо выражены на уровне клыка и 1-го премоляра. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление (impressio subincisiva). Форма, глубина и ширина альвеол, толщина их стенок для зубов разных групп различна. Альвеолы резцов (особенно центральных) сдавлены с боков, дно их смещено к вестибулярной компактной пластинке, поэтому толщина язычной стенки альвеол больше, чем вестибулярной. Альвеолы клыка и особенно премоляров округлые, язычная стенка толще вестибулярной. Наиболее глубокие альвеолы клыка и 2-го премоляра. Толщина стенок их больше, чем альвеол резцов. Альвеолы моляров отличаются наличием межкорневых перегородок. В альвеолах первых двух моляров по одной перегородке, разделяющей переднюю и заднюю камеры для соответствующих корней. Альвеола 3-го моляра разнообразна по форме и количеству перегородок, что связано с непостоянством формы этого зуба. Чаще альвеола коническая, без перегородок, но может иметь одну, а иногда и две перегородки. Стенки альвеол моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Это укрепляет нижние моляры и предохраняет их от расшатывания в щечно-язычном направлении при трансверсальных боковых жевательных движениях.

Участок, расположенный позади 3-го моляра, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой (fovea retromolaris). Латерально от этой ямки, на наружной пластинке альвеолярной части, имеется нижнечелюстной карман (recessus mandibulae), который тянется от 2-3-го моляра до венечного отростка (рис. 1-7).

Рис. 1-7. Строение нижней челюсти, наружная поверхность (схема по В.П. Воробьеву), часть плотного костного вещества наружной пластинки удалена: 1 - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 - отверстие нижней челюсти; 4 - язычок нижней челюсти; 5 - щечный гребень; 6 - позадимолярная ямка; 7 - резцы; 8 - альвеолярные возвышения; 9 - подбородочное возвышение; 10 - клык; 11 - премоляры; 12 - корни зубов; 13 - канал нижней челюсти; 14 - угол нижней челюсти; 15 - жевательная бугристость; 16 - вырезка нижней челюсти; 17 - язычок нижней челюсти (вид снаружи); 18 - моляры

Строение альвеол нижней челюсти подобно строению альвеол верхней челюсти. Стенка верхней трети состоит из двух слоев: твердой и компактной пластинок (внутренней и наружной). В области дна и нижней трети альвеолы под твердой пластинкой находится губчатое вещество.

В губчатом веществе тела нижней челюсти расположен канал нижней челюсти (canalis mandibulae), через который проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием нижней челюсти (foramen mandibulae), на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела. Канал имеет дугообразное направление с выпуклостью, обращенной вниз и вперед, лежит наиболее близко ко дну альвеол 2-3-го моляра и проходит между камерами для их корней. От канала отходят небольшие канальцы, в которых проходят сосуды и нервы к корням зубов; они открываются на дне альвеол. Медиально от подбородочного отверстия нижнечелюстной канал продолжается в виде небольшого канальца до средней линии и отдает на этом протяжении боковые ответвления ко дну альвеол передних зубов.

Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae) имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, которые переходят соответственно в венечный отросток (processus coronoideus) и в мыщелковый отросток (processus condylaris). Эти отростки разделяет вырезка нижней челюсти (incisura mandibulae). Венечный отросток служит для прикрепления височной мышцы, мыщелковый - для образования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Форма ветви нижней челюсти индивидуально различна

Мыщелковый отросток имеет головку (caput mandibulae) с суставной поверхностью для соединения с нижнечелюстной ямкой височной кости и шейку (collum mandibulae). На переднемедиальной поверхности шейки мыщелкового отростка расположена крыловидная ямка (fovea pterygoidea) - место прикрепления наружной крыловидной мышцы.

Головка суставного отростка уплощена и занимает положение, при котором оси, проведенные через наибольший размер обеих головок, пересекаются у большого затылочного отверстия под углом 120-178°, открытым кпереди. Форма и положение головки индивидуально различны и зависят от условий работы ВНЧС и состояния его компонентов. Отклонения, ведущие к изменению объема и направления движения в суставе, меняют форму и положение суставных головок.

Передний край ветви нижней челюсти латерально переходит на наружной поверхности тела челюсти в косую линию, а медиально доходит до задних альвеол, ограничивая, таким образом, позадимолярную ямку. Медиальная часть гребня, образующаяся на месте перехода переднего края в стенки задних альвеол, выделяется под названием щечного гребня (crista buccinatoria), от которого начинается щечная мышца.

Задний край ветви переходит в основание челюсти, образуя угол (angulus mandibulae), величина которого колеблется от 110 до 145° (чаще 122-133°) и меняется на протяжении жизни. У новорожденных он близок к 150°, уменьшается у взрослых при сохраненных зубах и максимальной жевательной нагрузке и вновь увеличивается у стариков при полном выпадении зубов .

Наружная поверхность ветви содержит жевательную бугристость (tuberositas masseterica), которая занимает большую часть ветви и угла челюсти и является местом прикрепления жевательной мышцы. На внутренней поверхности ветви в области угла и прилегающих отделов находится крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea) - место прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На этой же поверхности, посередине, имеется отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae), которое спереди и сверху прикрыто непостоянно выраженным костным выступом - язычком (lingula mandibulae). Выше и кпереди от язычка находится нижнечелюстной валик (torus mandibularis) - место прикрепления двух связок: челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной.

Ветви нижней челюсти обычно развернуты кнаружи, так что расстояние между мыщелковыми отростками правой и левой ветвей больше расстояния между наружными точками углов челюсти. Можно выделить как крайние формы челюсти с максимально и минимально развернутыми ветвями. Степень расхождения ветвей зависит от формы верхней половины лица. При широкой верхней половине лица ветви нижней челюсти менее развернуты, чем при узкой верхней половине лица. Наименьшая ширина ветви, которая обычно приходится на середину ее высоты, колеблется от 23 до 40 мм (чаще 29-34 мм). Ширина и глубина вырезки челюсти также индивидуально различны: ширина вырезки составляет от 26 до 43 мм (чаще 32-37 мм), глубина - от 7 до 21 мм (чаще 12-16 мм). У людей с широкой верхней половиной лица челюсти обычно с наибольшей шириной вырезки и наоборот.

Биомеханика нижней челюсти

Силы, сжимающие зубы, в большей мере создают напряжения у задних отделов ветвей. Самосохранение живой кости в этих условиях заключается в изменении положения ветвей, т.е. угол челюсти должен меняться; это происходит с детства через зрелость к старости. Оптимальные условия сопротивления напряжению заключаются в изменении величины угла челюсти до 60-70°. Эти величины получаются при изменении «внешнего» угла: между плоскостью базиса и задним краем ветви (см. рис. 1-15).

Общая прочность нижней челюсти при компрессии в статических условиях составляет около 400 кгс, меньше чем прочность верхней челюсти на 20%. Это говорит о том, что произвольные нагрузки при сжимании зубов не могут повредить верхнюю челюсть, которая жестко связана с мозговым отделом черепа. Таким образом, нижняя челюсть выступает как бы естественным датчиком, «щупом», допускающим возможность разгрызть, разрушить зубами, даже сломаться, но только самой нижней челюсти, не допуская повреждения верхней. Эти показатели должны учитываться при протезировании.
Одной из характеристик компактного вещества кости является показатель ее микротвердости, которая определяется по специальным методикам различными приборами и составляет 250-356 НВ (по Бринеллю). Больший показатель отмечается в области шестого зуба, что свидетельствует о его особой роли в зубном ряду.

Микротвердость компактного вещества нижней челюсти колеблется от 250 до 356 НВ в области 6-го зуба.
В заключение укажем на общее строение органа. Так, ветви челюсти не параллельны друг другу. Их плоскости вверху расположены шире, чем внизу. Схождение составляет около 18°. Кроме этого, их передние края расположены ближе друг к другу, чем задние, почти на сантиметр. Базисный треугольник, соединяющий вершины углов и симфиз челюсти, почти равносторонний. Правая и левая стороны зеркально не соответственны, а только подобны. Диапазоны размеров и вариантов строения находятся в зависимости от пола, возраста, расы и индивидуальных особенностей.

Используемые материалы:

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

4. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы : Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

Дополнительная

2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43.

2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 105-108.

Занятие №3

Зубов на верхней челюсти.»

Цель.Ознакомить студентов с видами обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней челюсти, видами внутри- и внеротового доступа при обезболивании.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области, верхней челюсти .

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Непрямое инфильтрационное обезболивание: подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные инъекции. Проводниковое обезболивание. Зоны обезболивания при различных видах местного обезболивания. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методов обезболивания на верхней челюсти.

4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методов обезболивания на верхней челюсти. Самостоятельная работа студентов.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

Оперативные вмешательства на верхней челюсти чаще проводят под местным обезболиванием. Используются методы инфильтрационной и проводниковой анестезии.

При инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор оказывает действие в результате непосредственного пропитывания обезболиваемых тканей. Различают непрямую инфильтрационную анестезию, при которой анестетик из-под слизистой оболочки проникает в толщу губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания. Данный тип анестезии эффективен на верхней челюсти из-за особенностей ее анатомического строения (тонкая компактная пластинка, пористое строение кости, множество отверстий). При прямой инфильтрационной анестезии раствор препарата может вводиться непосредственно под надкостницу или внутрикостно в области удаляемого зуба.

При проводниковой анестезии обезболивающий раствор подводят к нервному стволу. Это вызывает его блокаду, при которой выключается болевая чувствительность иннервируемой им области. Такая анестезия обеспечивает более глубокое, продолжительное и обширное обезболивание соответствующей зоны. Различают эндоневральную анестезию, при которой анестетик вводится прямо в нервный ствол. Однако при этом осложнения из-за повреждения нервных волокон иглой могут встречаться чаще.

При проводниковой анестезии требуется четкое знание топографической анатомии челюстно-лицевой области, особенно расположение нервов и кровеносных сосудов.

Проводниковое обезболивание может быть внутриротовым и внеротовым. Внеротовые способы применяются:

 при операциях, требующих обезболивания проксимальных отделов нерва у основания черепа;

 при травмах, контрактурах;

 при операциях на поверхности лица и шеи.

Туберальная анестезия. Верхние задние альвеолярные ветви отходят от верхнечелюст­ного нерва в крылонебной ямке. Они доступны для обезболивания на задней поверхности бугра верхней челюсти, где расположено несколько (2-4) небольших отверстий, через кото­рые эта группа нервов вступает в костномозговой слой, образуя верхнее заднее альвеолярное сплетение.

Техника обезболивания – внутриротовой способ: при полусомкнутых челюстях у больного оттягивается соответствующий угол рта с помощью зубоврачебного зеркала или шпателя. После ощупыва­ния скулоальвеолярного гребня вкалывают иглу в слизистую обо­лочку немного ниже свода преддверия полости рта позади этого гребня над вторым моляром. Иглу продвигают в направлении кверху кзади и кнутри (три К) на глубину 1,5-2,5 см (в зави­симости от величины челюсти больного), впрыскивая по пути некоторое количество раствора анестетика. Продвинув иглу на намеченное расстояние, впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Через 7-8 минут наступает обезболивание моляров и соответствующего им участка десны с щечной стороны. Десна, покрывающая челюсть с небной стороны, при этом не обезболивается, поэтому требуется дополнительное обезболивание мягких тканей со стороны твердого неба.

При продвижении иглы надо иметь в виду, что позади бугра верхней челюсти находится густая венозная сеть крыловидного сплетения, которая может быть легко повреждена при отклонении иглы от кости. Поэтому при этом виде обезболивания наблюдают­ся гематомы, которые могут возникнуть также при повреждении верхней задней альвеолярной артерии, расположенной на бугре верхней челюсти. Это осложнение нетрудно предупредить путем продвигания иглы непосредственно за током жидкости, не теряя при этом контакта с костью.

Внеротовой метод: вкол иглы производят в то мес­то, где передний нижний край скуловой кости соприкасается со скуловым отростком верхней челюсти. От места вкола иглу прод­вигают несколько кверху, кзади и кнутри, пока она не достигнет челюстного бугра, где впрыскивают 1,5-2 мл обезболивающего вещества. Путь, проделываемый иглой при этом методе, равняется 2-3 см. Зона обезболивания, срок его наступления и продол­жительность те же, что и при внутриротовом методе. Внеротовой метод туберальной анестезии показан в тех случаях, когда гной­ные процессы в области верхних моляров исключают возможность продвижения иглы к челюстному бугру внутриротовым путем.

Инфраорбитальная анестезия. Верхние пе­редние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в од­ноименном канале приблизительно за 6-8 мм до выхода его че­рез подглазничное отверстие. Это отверстие находится в клыковой ямке на 6-8 мм ниже нижнеглазничного края, легко прощупывае­мого через кожу нижнего века. На нижнеглазничном крае можно прощупать шероховатость, представляющую собой место соедине­ния верхней челюсти со скуловой костью – Sutura Zygomatico-maxillaris – скуловерхнечелюстной шов, ниже которого на одной вертикальной линии находится подглазничное отверстие.

Внеротовой метод: при внеротовом методе определя­ется проекция подглазничного отверстия на кожу. В связи с тем, что иглу в соответствии с направлением конечного отрезка подглазничного канала надо продвигать кзади, кверху и кнаружи, то вкол иглы производят в зависимости от толщины по­крывающих мягких тканей, несколько книзу и медиально от про­екционной точки подглазничного отверстия. Сразу продвинуть иг­лу в подглазничное отверстие удается редко, обычно она упирается сначала в лицевую стенку верхней челюсти недалеко от отвер­стия. В этом случае из шприца выпускается 0,5-0,8 мл обезболи­вающей жидкости и осторожно ощупывают иглой участок кости, на котором находится подглазничное отверстие. При попадании в отверстие осторожно и медленно выпускаем из шприца анестетик под небольшим давлением. Всего вводим 1,5-2 мл обезболиваю­щего вещества. Игла в канал продвигается на глубину 6-10 мм. Полное обезболивание наступает через 7-10 минут. Область обез­боливания: резцы и клык, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, нижнее веко, слизистая оболочка губы и преддверия рта в области резцов и клыков.

Внутриротовой метод: указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий положению подглаз­ничного отверстия. Большим пальцем той руки, указательный па­лец которой фиксирует подглазничное отверстие, поднимают верх­нюю губу кпереди и кверху. Вкол делают в переходную складку на уровне промежутка между верхушками центрального и боково­го резцов. Иглу продвигают в направлении к подглазничному от­верстию до тех пор, пока кончик ее не упрется в участок кости, находящийся под указательным пальцем. Выпускается 0,25 мл ане­стетика, чтобы обезболить последующие манипуляции. Как и при внеротовом методе, иглой находим подглазничное отверстие и вво­дим на глубину 6-8 мм. Количество вводимого обезболивающего раствора, время наступления обезболивания и его зона такие же, как и при внеротовом методе. При обоих методах введения иглы направление ее должно по возможности совпадать с направлением конечного отрезка подглазничного канала, для чего иглу продвига­ют кзади, кверху и кнаружи. При внутриротовом методе введение иглы затруднено, потому что ее направление не всегда совпадает с направлением канала, поэтому, чтобы избежать гематомы, можно ограничиться созданием депо обезболивающей жидкости в клыковой ямке у подглазничного отверстия без введения иглы в подглаз­ничный канал.

Контрольные задачи

Задача 1. При проводниковой и инфильтрационной анестезии происходит:

Направленность воздействия	Проводниковое обезболивание	Инфильтрационное обезболивание
1. Пропитывание обезболиваемых тканей и периферических рецепторов 2. Блокада ветвей нерва

Задача 2. Проводниковая анестезия внеротовым способом показана при:

Показания	Проводниковое обезболивание
1. Обезболивание проксимальных нервов на основании черепа 2. Желание пациента 3. Травмы, контрактуры нижней челюсти 4. Пластические операции

Задача 3. При туберальной анестезии внутриротовым способом иглу продвигают в направлении:

Направление продвижения иглы	Кверху, кзади, кнутри	Кверху, кпереди, кнутри	Книзу, кзади, кнутри
Верно
Неверно

Задача 4. Какие анатомические образования могут повредиться при погрешностях в технике выполнения инфраорбитальной и туберальной анестезии?

Анатомические образования	Вид анестезии
туберальная	инфраорбитальная
1. Подъязычная слюнная железа 2. Венозная сеть крыловидного сплетения 3. Глазное яблоко

Задача 5. Обезболивание верхних передних и верхних задних альвеолярных ветвей возможно посредством анестезий:

Альвеолярные ветви	Виды анестезии
туберальная	ментальная	инфраорбитальная
Верхние передние
Нижние средние

Задача 6. Какие анатомические образования могут повредиться при погрешностях в технике выполнения резцовой и палатинальной анестезии?

Анатомические образования	Вид анестезии
резцовая	палатинальная
1. Носо-небный нерв 2. Большой небный нерв

Задача 7. Какие виды анестезии следует применить при удалении зуба мудрости и второго моляра на верхней челюсти?

Анатомические образования	Вид анестезии
туберальная	палатинальная
1. Зуб мудрости 2. Второй моляр

Задача 8. К каким последствиям может привести быстрое введение анестетика при палатинальной анестезии?

Вид анестезии Осложнения	Палатинальная
1. Дискомфорт для пациента 2. Отслоение слизистой оболочки

Ситуационные задачи

Учебные

1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 26 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?

2. В области 16 и 17 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания целесообразно применить?

3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 12 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 12 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?

4. С целью обезболивания при удалении корня 11 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетитка. Какое осложнение возможно при этом?

5. При проведении палатинальной анестезии введено 2 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.

6. Во время проведения стволовой анестезии введено 1,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?

7. При обезболивании носо-небного нерва вкол иглы провели в резцовый сосочек. Какие негативные моменты возникают при этом? В какое место следует вводить иглу?

8. При проведении туберальной анестезии иглу ввели достаточно глубоко за бугор верхней челюсти. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?

9. Для выполнения внутриносового способа обезболивания носо-небного нерва применили инъекционный способ введения анестетика. Есть ли иной способ выключения чувсвительности указанного нерва?

10. Планируется обширная операция на кости верхней челюсти. Какой вид обезболивания следует предпочесть?

Контрольные

1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 28 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?

2. В области 26 и 27 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания эффективно применить в данном случае?

3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 18 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 18 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?

4. С целью обезболивания при удалении корня 14 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика с небной стороны. Достаточно ли этого?

5. При проведении палатинальной анестезии введено 3 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Пояснить.

6. Во время проведения стволовой анестезии введено 2,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?

7. При обезболивании носо-небного нерва вкол иглы провели в резцовый сосочек. Какие негативные моменты возникают при этом? Какой доступ возможно применить?

8. При проведении туберальной анестезии иглу вводили, не обеспечивая контакта ее с костью. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?

9. Для выполнения внутриротового способа обезболивания носо-небного нерва применили введение анестетика у основания резцового сосочка. Есть ли иной способ выключения чувсвительности указанного нерва?

10. Планируется косметическая операция на коже лица. Какой вид обезболивания следует предпочесть?

Тестовый контроль знаний

1. Для обезболивания резцов верхней челюсти проводят:

а) палатинальную анестезию;

б) туберальную анестезию;

в) анестезию носо-небного нерва.

2. При обширных операциях на верхней челюсти проводят:

а) инфильтрационное обезболивание;

б) стоволовую анестезию;

в) туберальную анестезию.

3. При воспалении в месте инъекции следует провести:

а) внутриротовое обезболивание;

б) внеротовое обезболивание;

в) аппликационное обезболивание.

4. При удалении больших коренных зубов проводят:

а) туберальную анестезию;

б) инфраорбитальную анестезию;

в) у резцового отверстия.

5. Для выключения чувствительности большого небного нерва проводят:

а) анестезию у резцового отверстия;

б) туберальную анестезию;

в) инфраорбитальную анестезию.

6. При хирургических манипуляциях в области клыка эффективна:

а) палатинальная анестезия;

б) инфраорбитальная анестезия;

в) туберальная анестезия.

7. После введения анестезирующего раствора при стволовой анестезии эффект наступает через:

а) 2 минуты;

б) 5 минут;

в) 7-15 минут.

8. После введения анестезирующего раствора при палатинальной анестезии эффект наступает через:

а) 2 минуты;

б) 3-5 минут;

в) 10 минут.

9. Какая средняя глубина введения иглы при стволовой анестезии:

а) 2-3 см;

б) 5-6 см;

в) 10 см.

10. Какая средняя глубина введения иглы при туберальной анестезии:

а) 1 см;

б) 1,5-2,5 см;

в) 5 см.

Домашнее задание:

а) особенности обезболивания на верхней челюсти;

б) перечислить виды обезболивания на верхней челюсти;

в) показания к проведению стволовой анестезии и внеротовым способам обезболивания на верхней челюсти.

Литература

Основная

1. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. Т.Г. Робустовой.– 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – С. 75-80.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Хирургическая стоматология. Практикум. Серия «Учебники и учебные пособия». – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 123-129.

3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – С. 125-129, 137.

4. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 295-302, 314-316.

5. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 98-102.

6. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 581-588.

Дополнительная

1. Стоматология: учебник / под ред. профессора В.Н. Трезубова и С.Д. Арутюнова. – М.: Медицинская книга, 2003. – С. 8.

2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 13-16, 22-25.

Занятие №4

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Проводниковая анестезия, техника проведения, зоны обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Блокада двигательных волокон жевательной мускулатуры. Стволовая анестезия. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методов обезболивания на нижней челюсти.

4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.

5. Самостоятельная работа. Выполнение студентами на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

При оперативных вмешательствах на нижней челюсти, как правило, используют проводниковое обезболивание. Частота успешного проведения инфильтрационной анестезии невелика. Это связано с особенностями