Реаниматология при неотложных состояниях

ДНЕВНИК

Производственной практики

ПМ 03 Неотложная медицинская помощь на

Догоспитальном этапе

По специальности 31.02.01 Лечебное дело

Студент(ка):

Группа:

Место прохождения практики .............................

Сроки прохождения производственной практики:

с «…» ............ 20__г. по «...» .............. 20__г.

Руководители практики:

от медицинской организации ФИО______________________________________________________

от образовательного учреждения

ФИО____________________________________________________

Реаниматология при неотложных состояниях - student2.ru

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение АРГАЯШСКИЙ ФИЛИАЛ «ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ГРАФИК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ

Дата	Время	Функциональное подразделение медицинской организации

Подпись руководителя от медицинской организации

М.П. ..................................................../ФИО, должность

Подпись руководителя от образовательного учреждения

..................................................../ФИО, должность

ИНСТРУКТАЖ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ

В ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Дата проведения инструктажа: _________________________________________________

Ф.И.О.инструктируемого:______________________________________________________

Вид инструктажа: _____________________________________________________________

Подпись инструктируемого: ____________________________________________________

Ф.И.О. инструктирующего_____________________________________________________

Должность и подпись лица, проводившего инструктаж: _____________________________

_____________________________________________________________________________

Место печати организации,

осуществляющей медицинскую

деятельность

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение АРГАЯШСКИЙ ФИЛИАЛ

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ДНЕВНИК

Дата	Содержание и объем проведенной работы	Оценка	Подпись руковод.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение АРГАЯШСКИЙ ФИЛИАЛ

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ЛИСТ УЧЕТА

ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ и МАНИПУЛЯЦИЙ

Ф.И.О. студента..............................................................................................

ПМ 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

№	Перечень медицинских услуг	Дата прохождения практики	Всего

1.	Проведение клинического обследования пациента на догоспитальном этапе.
2.	Диагностика терминальных состояний.
3.	Проведение сердечно-лёгочной реанимации у пациентов различных возрастных групп.
4.	Восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной приём Сафара, постановка воздуховода, ларингеальной маски).
5.	Восстановление спонтанного кровообращения (непрямой массаж сердца).
6.	Искусственная вентиляция лёгких (с помощью ручного респиратора типа АМБУ, методом «рот – рот» и др.).
7.	Обеспечение венозного доступа.
8.	Парентеральное введение лекарственных препаратов.
9.	Проведение дефибрилляции.
10.	Осуществление транспортировки пациента.
11.	Контроль основных параметров жизнедеятельности (АД, пульс, ЧДД, ЭКГ).
12.	Оформление медицинской документации
Подпись руководителя

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение АРГАЯШСКИЙ ФИЛИАЛ

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ХАРАКТЕРИСТИКА

Студент _______________________________________________группа___________

(фамилия, имя)

проходил практику в _____________________________________________________

(наименование организации)

с ________________по__________________20__ г

ОТЧЕТ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ

Б. Текстовой отчет

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «.....»_______ 20..... Подпись руководителя от медицинской организации

..................................................../ФИО, должность

М.П.организации

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» г. Челябинск 454136, Пр. Победы 287, тел/факс: 741-24-62

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Учётная форма Ns 110/у Утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009г. № 942

КАРТА вызова скорой медицинской помощи №

Г.

2. Подстанция №

1. Фельдшер по приёму вызовов №_ 4. Время (часы, минуты)

. 3. Бригада СМП №.Время ожидания прибытия СМП:

приёма вызова	передачи вызова бригаде СМП	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начало транспортировки больного	ПрИОЫТИЯ 8 медицинскую организацию	окончания вызова	возвращения на подстанцию	затраченное на выполнения вызова

5. Адрес вызова:улица

дом_______ корп._______ кв._

подъезд_

_код подъезда_

Адрес проживания:_____________________________________________________________________________
комн.,

этаж

6. Сведения о пациенте:

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

лет/месяцев/дней

7. Ктовызвал

№ телефона вызывающего

8. Фельдшер, принявший вызов _

Фельдшер, передавший вызов

Пол; □ М П Ж Место работы _

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)

10. Место регистрации:□ житель города; □ сельской местности; □приезжий; □ другое (указать)

11. Социальное положение:□ работающий; □ дошкольник; □ учащийся; □ безработный; □ беженец; □ временно неработающий; □ пенсионер; □ военнослужащий; □ осужденный; □ без определен, места жительства; другое (указать)

12. Повод к вызову:□ несчастный случай; □ острое внезапное заболевание; □ обострение хронич. заболевания;
7J патология беременности; □ роды; □ плановая перевозка; □ экстренная перевозка; □ другое (указать)

13. Вызов:□ первичный; □ повторный; □ вызов на себя другой бригадой; □ в пути.

14. Место получения вызова бригадой СМП:□ подстанция; □ no телефону; □ по рации.

15. Причины выезда с опозданием:отсутствие; □ АСМП; □ врача; □ фельдшера;

□I бригады соответствующего профиля. □ Другое (указать)

16. Состав бригады СМП:Пврач; □ один фельдшер; □ два фельдшера; □ санитар; □ водитель

17. Место вызова:□ улица; □ квартира; □ рабочее место; □общественное место;

□ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские

организации (нужное - подчеркнуть); □ школа; □ дошкольное учреждение;

□ федеральная автомобильная трасса; □ другое (указать)

18. Причина несчастного случая:□ криминальная; □ дорожно-транспортное происшествие;
травма; □производственная, □ сельскохозяйственная, □ бытовая, □спортивная;

□ отравление; □ утопление; □ суицид; □ пожар; □ другая (указать) __________________ .

19. Наличие клиники опьянения:□нет; □ да. Помощь до прибытия

20. Жалобы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Анамнез(в том числе эпид., акуш.-гинек). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Объективные данные. Общее состояние:□ удовлетворительное; □ средней тяжести; □ тяжелое; □ крайне тяжёлое; □ агональное; □ клиническая смерть ; □ биологическая смерть.

Синдромы

Поведение:□ спокойное; □ возбуждённое; □ агрессивное; □ депрессивное. Сознание:□ ясное; □ спутанное; □ заторможенное; □ отсутствует (коматозное).

Положение:□ активное; □ пассивное; □ вынужденное. ШКГ:__________ глаза:______ движ.:_______ речь:

Менингеальные знаки:□нет; □есть.

Зрачки:□ нормальные; □ широкие; □ узкие. Анизокория:□ нет; □ есть. OD OS. Нистагм:□ нет; □ есть.

Реакция на свет:□ есть; □ нет.

Кожные покровы:□ обычные; □ бледные; □ гиперемированные; □ желтушные; □ сухие; □ профузный пот.

Тургор:□ обычный; □ снижен. Акроцианоз:□ нет; □ есть. Мраморность:□ нет; □ есть.

Отёки:□ нет; □ есть____________________________ Сыпь:□ нет;□ есть

Зев, миндалины__________________________________________________________________________________

Дыхание:ГП везикулярное; ГП жёсткое; ГП бронхиальное; О пуэрильное; ГП отсутствует; ГП ослабленное

_____________________________________________________________________________________________

Хрипы:□ нет; □ сухие; □ влажные; □ крепитация

Одышка:□ нет; □ инспираторная; □ экспираторная; □ смешанная; □ участие вспомогат. дых. мускулатуры.
Перкуторно:□ лёгочный звук; □ притупление

Пульс:□ нормальный; □ напряжённый; □ слабого наполнения; □ нитевидный; □ отсутствует.

Тоны сердца:□ ритмичные; □ аритмичные; □ ясные; □ глухие. Шум:□ нет; □ систолич.; □ диастолич.

Язык:□ влажный; □ сухой; □ следы прикусывания; □ чистый; □ обложен

Живот:□ мягкий; □ безболезненный; □ вздут; □ напряжён

□ болезненный_________________________________________________ участвует в акте дыхания: □ Да; □ нет.

Симптомы раздражения брюшины:□ нет;□ Да;________________________________ Перистальтика:□ Да; □ нет

Послеоперационные рубцы:□ нет;□ да

Печень:□ не увеличена; □ увеличена__________________________ . Стул__________________________________

Почки:симптом «поколачивания»: □ нет; □ да_________________ . Диурез__________________________________

Другие симптомы __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________АД____________ мм.рт. ст. Привычное АД________мм. рт. ст. Пульс________________в мин. ЧСС____________

ЧД__________в мин. Т___________ °С. Пульсоксиметрия_____________ %. Глюкометрия______________ ммоль/л

Дополнительные объективные данные. Локальный статус. Неврологический статус ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЭКГ до оказания медицинской помощи, время___:__ЧСС_____________________ритм_______________________

Р____________________ PQ______ naTQ(QS)_______________________________QRS_______________________

ST ____________________________________ Т_____________________________________QT____________________

_____________________________________________________________________________________________________Динамика от ГП нет; ГП есть

ЭКГ после оказания медицинской помощи, время_____________ :____ . ЧСС________________ритм __________________

_______________________Р______ __PQ______naTQ(QS)_______________________ QRS________________________

ST_______________________________________________ T____________________QT____________________________

________________________________________________________________________________________________________

23.Диагноз_______________________________________________________________код_АСУ______________________________________________________________________________шифр_по_МКБ10____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Гепатит В,С: □нет; □ да. Z 20: Ц нет; □ да.

24. Осложнения:

Шок		Отек легких	Пароксизмальное НРС	Клиническая смерть
одн		Судороги	Психомоторное возбуждение	Острое кровотечение
Кома		Сердечная астма	Асфиксия, астматический статус	Анурия
спон		Энцефалопатия, гиперт.криз	Суицидальный настрой	Токсикоз, коллапс
Другое, не перечисленное (указать)	Эмболия
Аспирация

25. Эффективность мероприятий: □ осложнение устранено;□ улучшение;□ без эффекта.

26. Оказанная помощь на месте вызова (проведённые манипуляции и мероприятия):

□ обработка раны ; □ асепт. повязка; □ тампонада; □ иммобилизация; □ наложение жгута.

ЭКГ	Глюкотест	ИВЛ	Кардиостим уля ция	Ингаляция 0₂
телеЭКГ	Пульсоксиметр	Интубация	Тромболизис	зпж
ЭхоЭскопия	Катет, магистр, вены	НМС	Пункция плевры
Ларинг. маска	Катет, перифер. вены	эит	Небулайзер

С целью.___________________________в___:___назначена инъекция__________________________________в/в, в/м

______________подпись. В___:___инъекция_______________________выполнена_________________подпись.

Факт инъекции подтверждаю___________подпись. Эффект: □да; □ нет, в___:___. Подпись_____________________

шприцы: 20мл_______10мл_______5мл_______перчатки_______бинты_______катетер _______инфуз. система_______

спирт, салфетки_____стерильн.салфетки______маска_____трубка_____пластырь_____Другое_______________________

27.Оказанная помощь в АСМП:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-.Фельдшер комнаты комплектации.______________________________

28. Эффективность проведённых мероприятий/вприёмном отделении: АД__________________мм.рт.ст.

Пульс______________вмин. ЧСС___________ЧД___________в мин. Т____________"С. Пульсоксиметрия

________.%. Глюкометрия___________ммоль/л. ШКГ_____________________________________________

Согласие на медицинское вмешательство. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, с учётом риска возможных осложнений получено

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О больного (его законного представителя)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

(подпись)

________________________________

(подпись)

Отказ от медицинского вмешательства. В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказываюсь от медицинского вмешательства или требую прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

____________________________________________ _________________________________

(Ф.И.О больного (его законного представителя)

(подпись)

____________________________________________ _________________________________

(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего отказ от мед. вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)

(подпись)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные ссложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

____ ______________20...г. в ___:___ часов; ______(подпись пациента или законного представителя)

_____________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

(подпись)

32. Результат оказания СМП:□ улучшение;□ без эффекта; □ ухудшение.

33.Необходимость в активном посещении: Дополнительная информация:

Актив терапевту		Актив хирургу		Актив СМП на
Актив неврологу		Актив психиатру		Вызов дезостанции

Информация в УВД/ГИБДД		Спецсигналы при госпитализации
Спецсигналы по пути на вызов

34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

перенесён; Ц на носилках; Ц на других подручных средствах. Ц Передвигался самостоятельно.

35. Результат выезда: выполненный выезд; 10,11,16,17,18,19,20; безрезультатный выезд: 1,2,3,ЗА,ЗБ,ЗВ,4,5,7.

Ложный вызов		Отказ от осмотра		внезапная	9В	Доставлен в прочие места	внезапная	19В
Не найден на месте		Помощь оказана другой бригадой №		исход заболевания	9Г	Оставлен на месте	исход заболевания	19Г
Не найден адрес		Пациент практически здоров		Доставлен на госпитализацию в ЛПУ		Отказ от госпитализации	Смерть в присутствии бригады СМП__ ;
Отказ от помощи	ЗА	Дежурство		Доставлен в приемное отделение ЛПУ		Передан спец.		20А
	бригаде № в		насильственная
Больной увезён до прибытия бригады СМП	ЗБ	Смерть до приезда СМП, время		Доставлен в травмпункт		Смерть в АСМП, время	ДТП	20Б
Помощь оказана врачом ЛПУ до прибытия СМП	ЗВ	насильственная	9А	Перевозка больного				20В
насильственная	19А	внезапная
Вызов отменен		ДТП	9Б	Передан другой бригаде №				20Г
19Б	исход заболевания
ДТП

доставлен в ЛПУ________________. Код ЛПУ _________________________ Время приема пациента _____:_______

Диагноз приёмного отделения________________________________________________________________________

Результат доставки на госпитализацию: 1 - госпитализирован, 2 - отказался сам, 3 - отсутствуют показания, 4 - переведён в другое ЛПУ, 5 - выяснить не удалось, 6 - помощь оказана в приёмном отделении

36. Километраж выезда_______ 37. Примечания___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) ____________________________________________________________________________________

(подпись)

ДНЕВНИК

Производственной практики

Реаниматология при неотложных состояниях