Круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном

учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом

учреждении, стационара на дому

№ медицинской карты________

*

1. Код пациента: _____________________________________2. Ф.И.О:__________________________________

3. Пол: муж – 1; жен - 2 4. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер______________________________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства_________________________________________________________

7. Код территории проживания:__ __ __ __ Житель: город - 1; село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер):_________________________________________________________________

Выдан: кем___________________________________________________________________ Код терр.: __ __ __

9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет – 2; Платные услуги – 3; в т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.

10. Социальный статус: дошкольник – 1: организован – 2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5;

не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер 8; военнослужащий – 9; Код __ __ __; Член семьи военнослужащего – 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ – 2; воин-интернационалист – 3;

лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле – 5; инв. I гр. – 6; инв. II гр. - 7;

инв. III гр. – 8; ребенок-инвалид – 9; инвалид с детства – 10; прочие – 11.

12. Кем направлен__________________________ № напр. ___________________ Дата: __ __.__ __. __ __ __ __

13. Кем доставлен ___________________________________ Код __ __ Номер наряда___________________

14. Диагноз направившего учреждения _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного - 1; Наркотического – 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке – 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов -1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов – 3.

19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие – 5;

- не производственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8, в т.ч. ДТП – 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма – 12; прочие – 13.

20. Дата поступления в приемное отделение: __ __. __ __. __ __ __ __ Время __ __. __ ___

21. Название отделения__________________________________ Дата поступления___________Время________.

Подпись врача приемного отделения_____________________________________ Код __ __ _______________________________________________________________________________________________

22. Дата выписки (смерти):__ __.__ __.__ __ __ __ Время __ __. __ __

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): __ __ __

24. Исход госпитализации: выписан – 1; в т.ч. в дневной стационар – 2; в круглосуточный стационар – 3; переведен в другой стационар – 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение – 4; здоров – 5; умер – 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт__ __.__ __.__ __ __ __ __ закрыт:__ __.__ __.__ __ __ __

25.1. По уходу за больным Полных лет: __ __ Пол: муж 1 жен 2

____________________

* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в МО.

** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

№№	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступле-ния	Дата выписки, перевода 3)	Код диагноза по МКБ	Код медицин-ского стандарта 1)	Код прерван-ного случая 2)	Вид оплаты
1.
2.
3.
4.
5.
6.

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата Час	Код хирурга	Код отделения	Операция	Осложнение	Анестезия*	Использ. спец. аппаратуры	Вид оплаты
наименование	код	наименование	код	энд.	лазер	криог.

* Анестезия: общая – 1, местная – 2.

28. Обследован: RW 1 AIDS 2

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический Заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевание	Код МКБ
Патолого-анатомический

30. В случае смерти указать основную причину_______________________________________________________

_____________________________________________________________________код по МКБ________________

31. Дефекты догоспитального этапа : несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования – 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза – 4.

Подпись лечащего врача _______________________

Подпись заведующего отделением

1) Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

2) Заполняется при использовании в системе оплаты

3) При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

Учреждение

__________________________________________________________________

Экстренное извещение