Клиническая анатомия гортани
Гортань - полый орган, который состоит из хрящевого скелета, связочного аппарата и собственных мышц. Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Гортань имеет вид короткого раструба, расположенного над трахеей на уровне тел IV,V и VI шейных позвонков. Однако при глотании и голосообразовании она значительно переходит указанные границы, смещаясь кверху и книзу. Подвижность органа обусловлена непосредственной связью с подъязычной костью. Последняя приводится в движение мышцами шеи. Гортань хорошо прощупывается, а отдельные ее части контурируют под кожей, являясь опознавательными пунктами при трахеостомии. У мужчин таким ориентиром служит выступ щитовидного хряща ("кадык" или "адамово яблоко"), а у женщин или детей - дуга перстневидного хряща. Сверху гортань открывается отверстием, называемом входом в гортань, aditus laryngis. Внизу гортань переходит в трахею. Боковые поверхности органа соприкасаются с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Позади гортани находится гортаноглотка.
Хрящи гортани.Скелет гортани состоит из хрящей разнообразной формы. Основание скелета представляет гиалиновый перстневидный хрящ, форма которого сходна с формой перстня, т. е. кольца с печаткой. Дуга этого кольца находится спереди, "печатка" в виде широкой четырехугольной пластины - сзади. Хрящ имеет две пары суставных площадок: одна - на верхних углах печатки - для сочленения с черпаловидными хрящами и вторая - в месте перехода дуги в пластинку - для сочленения со щитовидным хрящом. Щитовидный хрящ, также гиалиновый, - самый массивный из хрящей гортани. Расположен над перстневидным хрящом. Состоит из двух пластинок довольно правильной четырехугольной формы, соединяющихся спереди под углом, открытым кзади. Место соединения пластинок образует выступ, который у мужчин легко прощупывается под кожей (рис. 4.1). Черпаловидный хрящ парный, расположен позади пластинок щитовидного хряща на верхних углах "печатки" перстневидного хряща. По форме его сравнивают с трехсторонней пирамидой, в которой различают верхушку, обращенную вверх, кзади и медиально, и основание, на котором имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом (рис. 4.2). От основания вперед отходит длинный тонкий отросток, построенный из эластической ткани. Он называется голосовым отростком, поскольку к нему прикрепляется задний конец голосовой связки и голосовой мышцы. От основания назад отходит еще один отросток, толстый и короткий. Этот отросток называется мышечным, поскольку к нему прикрепляются m. m. cricoarytenoidea posterior et lateralis. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький парный хрящ, имеющий форму крючка - рожковидный или санториниев хрящ (рис. 4.3).
Названные хрящи составляют стенки гортани. Причем перстневидный хрящ располагается в основании и образует фундамент, на котором стоят щитовидный и черпаловидный хрящи. Все эти хрящи по своему строению относятся к гиалиновым, за исключением голосовых отростков черпаловидных хрящей - последние эластические.
Вход в гортань закрывается непарным эластическим надгортанным хрящом, или надгортанником. По форме его сравнивают с язычком или лепестком.
Соединение хрящей гортани. Хрящи гортани соединяются между собой, с подъязычной костью, глоткой и трахеей.
Самые массивные хрящи - щитовидный и перстневидный - соединены связкой и парным суставом. Перстне-щитовидная или коническая связка натянута между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща (рис. 4.4). Она имеет желтоватый цвет за счет большого количества эластических волокон в ее составе. Одноименные суставы образуются с помощью суставных площадок на малых рогах щитовидного хряща и соответствующих им суставных площадок на перстневидном хряще.
Черпаловидные хрящи, имеющие в своем основании суставные площадки, соединяются с таковыми на верхних углах печатки перстневидного хряща, образуя парный сустав.
Надгортанник укреплен тремя связками: 1 - с щитовидным хрящом - щито-надгортанной связкой, соединяющей ножку надгортанника с внутренней поверхностью prominentia laringis; 2 - с подъязычной костью - подъязычно-надгортанной связкой, соединяющей широкую часть надгортанника с телом подъязычной кости.
Мышцы гортани. Мышцы гортани можно разделить на скелетные и собственные. Скелетные мышцы начинаются на скелете (грудина, лопатка, подъязычная кость, нижняя челюсть и т. д.) и прикрепляются к щитовидному хрящу или подъязычной кости. К ним относятся следующие мышцы шеи: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щито-подъязычная, лопаточно-подъязычная, шило-подъязычная и двубрюшная.
Собственные мышцы гортани по расположению делят на наружные и внутренние. Наружной является парная перстне-щитовидная мышца (рис. 4.2), в которой различают прямую часть, представленную медиальными пучками волокон, и косую часть - латеральными пучками волокон.
Внутренние мышцы гортани располагаются в основном на задне-боковой поверхности гортани (рис. 4.5), в составе голосовой и черпалонадгортанных складок. Одна из мышц находится на внутренней поверхности щитовидного хряща и действует на надгортанник, это - щито-надгортанная мышца.
На задне-боковой поверхности гортани находятся следующие мышцы: задняя перстне-черпаловидная мышца, латеральная перстне-черпаловидная мышца, поперечная черпаловидная мышца, косая черпаловидная мышца, рожково-перстневидная мышца. В составе голосовой складки располагается щито-черпаловидная мышца. Названные мышцы изменяют натяжение голосовой связки или изменяют ширину голосовой щели. В составе черпало-надгортанной складки имеется одноименная черпало-надгортанная мышца, которая изменяет ширину входа в гортань.
В функциональном отношении мышцы гортани можно распределить на четыре группы.
Таблица 4.1.1
| I. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань | |
| расширители | суживатели |
| 1. M cricoarytenoideus posterior | 1. M. thyroarytenoideus 2. M. cricoarytenoideus lateralis 3. M. arytenoideus transversus 4. M. arytenoideus obliqus |
| II. мышцы, влияющие на состояние голосовых связок | |
| натягивающие | расслабляющие |
| 1. M. cricothyroideus | 1. M. vocalis (pars medialis m. thyroarytenoideus) |
| III. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань | |
| 1. M. aryepiglotticus 2. M. ceratocricoideus | |
| IV. мышцы надгортанника | |
| 1. M. thyroepiglotticus |
Полость гортани. В полости гортани выделяют три отдела: верхний, называемый преддверием гортани, средний - желудочек гортани, и нижний - подголосовая полость (рис. 4.6). На фронтальном сечении полость гортани напоминает форму песочных часов, поскольку ее верхний и нижний отделы расширены, а средний - сужен. Это сужение обусловлено наличием на боковых стенках двух пар складок слизистой оболочки, выступающих в просвет гортани и расположенных одна над другой. Верхняя пара носит название преддверных, или ложных голосовых складок. Нижние складки называются голосовыми или истинными голосовыми складками. Обе складки имеют сагиттальное направление. Преддверием гортани называют часть ее полости, расположенную между входом в гортань и ложными голосовыми складками. Передняя стенка преддверия гортани имеет длину в среднем 4 см, задняя - 1-1,5 см. Вход в гортань - это отверстие, сообщающее полость глотки и гортани. Оно ограничено надгортанником, идущими от него к верхушкам черпаловидных хрящей парными складками слизистой оболочки, называемыми черпало-надгортанными складками и непарной межчерпаловидной складкой. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними и углубления, называемые морганиевыми желудочками. Благодаря такому устройству сагиттальная щель , ограниченная этими складками и называемая голосовой щелью делится на две неравные части. Передняя, большая их часть, соответствует протяженности голосовых связок и называется межперепончатой. Задняя часть, соответствующая длине голосовых отростков, называется межхрящевой.
Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнего края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомозирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где кровоснабжает нижнюю ее часть.
Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щито-шейного ствола подключичной артерии. Она проходит позади перстне-щитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомозирует с верхней и средней гортанными артериями.
Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены.
Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижнем гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстне-щитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект.
ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ
Гортань обладает функциями дыхания, голосообразования и защиты. Механизм этих функций слит воедино и обеспечивается главным образом мышцами гортани, а также лимфоидным скоплением в области гортаноглотки, вестибюля гортани (миндалина Воячека) и морганиевом синусе. Дыхание и голосообразование обеспечивается голосовыми складками, а точнее их мышцами. Единственная мышца, расширяющая голосовую щель - задняя гортанная, именно она создает просвет голосовой щели для свободного дыхания, остальные внутренние мышцы гортани несут лишь голосообразующую функцию, натяжения и соединения голосовых складок по средней линии. Боковые перстне-черпаловидные замыкают передние две трети голосовой щели, а межчерпаловидные (поперечная и косая) сближают черпаловидные хрящи, замыкая заднюю треть голосовой щели (рис. 4.7). Однако для голосообразования необходимо еще и натяжение складок в результате сокращения передней мышцы, сближающей передние отделы перстневидного и щитовидного хряща, и напряжение складок посредством сокращения щито-черпаловидных мышц, особенно их внутренних частей - голосовых мышц. В результате этого сложного физиологического процесса голосовая щель замыкается упругими голосовыми складками, при этом активный выдох создает значительное давление в подголосовом пространстве и «разрывает» сомкнутую голосовую щель, происходит высокочастотная вибрация голосовых складок и рождается голос. Этот процесс поддается тренировке, особенно у певцов, актеров, лекторов, что послужило рождению целой науки о голосе - «фониатрии», а профессионалы постановки голоса называются фониатрами, без которых не обходится ни один театр мира.
Очень схож механизм образования голоса с кашлем, также являющимся механизмом защиты, когда создается максимальное давление в подголосовом пространстве с последующим «взрывным» открытием голосовой щели.
Как указывалось выше к средствам защитной функции гортани относятся лимфоидные скопления в ее верхнем этаже. Кроме этого существует и названный В. И. Воячеком «механизм железнодорожной стрелки» - движение надгортанника, открывающего или закрывающего вход в гортань при помощи черпало-надгортанных мышц на перекрестье пищевого и дыхательного пути. Без этого механизма было бы невозможно глотание, когда пищевой комок проходит над закрытой надгортанником голосовой щелью в пищевод, в то время как при дыхании надгортанник поднят.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ
Начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Больной жалуется прежде всего на расстройство голоса - охриплость, сиплость (дисфония), отсутствие звучного голоса (афония) а также на кашель, чувство першения, поперхивание при приеме жидкости и пищи, нередко боли в области гортани стойкого характера .Объективное исследование включает наружный осмотр и пальпацию гортани и регионарных шейных лимфоузлов, а также специальный прием- непрямую ларингоскопию, которую предложил испанский учитель пения Мануэль Гарсиа около 140 лет назад, при помощи лобного рефлектора и круглого гортанного зеркала (диаметром 14-25 мм) на рукоятке, предварительно нагретого до температуры тела. Язык больного врач оттягивает кпереди при помощи салфетки, зеркало вводит до небной занавески и несколько книзу опускает рукоятку примерно на 45 градусов так, чтобы была видна гортань (рис. 4.8). Осмотр проводится при дыхании и фонации, когда больного просят петь высокий звук "И". Отмечают цвет и консистенцию слизистой всех отделов гортани, размеры подголосового пространства, при фонации - тонус и особенности смыкания голосовых складок, ширину голосовой щели (рис. 4.9). Иногда, из-за высокого глоточного рефлекса приходится прибегать к местной аппликационной анестезии задней стенки глотки, корня языка и гортани. С помощью непрямой ларингоскопии производятся и некоторые манипуляции и хирургические вмешательства, например, биопсия, удаление фибром и папиллом, инородных тел гортани и гортаноглотки. При необходимости применяется прямая ларингоскопия под местной или общей анестезией - внутривенной, эндотрахеальным высокочастотном инжекторным наркозом. Последний метод внедрен в ЛОР клинике ВМедА. Его преимущество в том, что в гортань и трахею вводится трубка диаметром 5-8 мм, не мешающая проведению осмотра и любых манипуляций в гортани. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через нее проводится аппаратом с частотой 40-60 Гц с пассивным свободным выдохом. Ларингоскопы при этом можно применять различной конструкции - Ундрица, Мезрина, Зимонта, Брюнингса и др. (рис. 4.13). Они состоят из шпателя, трубки, рукоятки с системой автономного освещения(рис. ) и специальных инструментов (рис ). Большую ценность представляет такой метод исследования как рентгенотомография гортани, особенно при подозрении на злокачественную опухоль. Обязательны и общеклинические методы исследования - анализы крови, в том числе и биохимические, серологические исследования, мазки из гортани на флору.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ
Предметы, могущие быть инородными телами гортани, весьма разнообразны - от выпавшего зуба и элементов пищи до металлических мелких предметов. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.
Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Особенно часто это бывает у детей, поскольку у них имеется сужение в подголосовом пространстве и инородное тело не может провалиться в трахею, как у взрослых. Исходом инородного тела гортани как и глотки может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатявается при попадании в пищевод или проникает в трахею, бронхи. В этом случае может наступить смерть в результате асфиксии. Нам пришлось наблюдать два случая смерти детей в возрасте 5 и 8 лет, одного - в результете попадания в гортань куска сосиски, другого - арбузной семечки. В обоих случаях детей родители доставили в лечебное учреждение мертвыми, экстренная помощь оказалась неэффективна.
Если инородное тело провалилось в трахею, то непосредственной опасности асфиксии, как правило, не возникает. Опасность здесь в возможном закупоривании легочных или долевых бронхов с последующим ателектазом легкого. Инородные тела трахеи и бронхов извлекают посредством трахеобронхоскопии, которая описана в соответствующем разделе.