Нарушения тоще-подвздошного сегмента
Дивертикулёз
Это приобретенное нарушение, поражающее слизистую и серозную оболочки, более характерное для людей старшего возраста (см. "Нарушения ободочной кишки/Дивертикулёз" ниже). Оно состоит в развитии дивертикул (аномальных мешков или карманов) в стенке кишечника и может проявляться на любом участке от пищевода до ануса (в двенадцатиперстной кишке он обычно развивается около сосочка). У дивертикулёза есть ряд симптомов, включающих дивертикулит (воспаление), кровотечение и некроз стенки кишечника, за исключением случаев обструкции шейки дивертикула.
Меккелев дивертикул - это врожденный слепой мешок, иногда возникающий в подвздошной кишке. Обнаруживаемый у 2% населения (у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин), он представляет продолжение пупочно-кишечного протока эмбриона. Обычно он находится в 50 см сегменте, ведущем вверх к илеоцекальному клапану. Помните о нем в случае обструктивного синдрома (см. ниже), приводящего к созданию пальпируемой массы. Он проявляется болезненными абдоминальными спазмами в подпупочной области, часто усиливающимися во время еды.
Обструктивный синдром
Когда гладкая мышца испытывает давление, она растягивается, а затем жестко сокращается. Этот процесс усиливается и становится болезненным в тех случаях, когда есть препятствие нормальному кишечному транзиту, например опухоль, окклюзивный желчный камень (который может достигать 3 см в диаметре), круговая стриктура и т.д. Застой иногда является результатом отсутствия нормального кровотока. Боль обычно локализуется вокруг пупка и может являться следствием мезентерической артериальной недостаточное™ (см.ниже), вторичной по отношению к дегенерации аорты. При определенных проблемах диафрагмального отверстия и желудочно-пищеводного соединения возможен фиброз некоторых волокон диафрагмы, приводящий к компрессии чревной артерии.
Мезентерическая артериальная недостаточность
Это относительно редкое заболевание, чаще обнаруживаемое у пожилых людей и ассоциирующееся с сосудистой недостаточностью. Она имеетлибо окклюзивную (вследствие тромбоза, эмболии и т.д.), либо неокклюзивную (сердечная недостаточность, гипотензия и т.д.) природу. К симптомам относятся тупая, спазматическая околопупочная боль, начинающаяся через 30 минут после еды и продолжающаяся в течение нескольких часов, и потеря веса.
АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит, несмотря на все описанные симптомы, остается сложным для диагностики. Каждый день во Франции выполняется более 1200 аппендэктомий. Я полагаю, что многие случаи аппендицита в действительности являются неверно диагностированными мезентерическими аденитами. Тем не менее, никогда нельзя пропускать истинный аппендицит, иначе ваш пациент может столкнуться с серьезными последствиями. Это заболевание чаще развивается в возрасте от 5 до 14 лет или после 55 лет. Первичным симптомом является околопупочная или эпигастральная боль различной интенсивности. Кроме того, обычно отмечается анорексия, тошнота и рвота, возникающие после появления боли. Если указанные симптомы предшествуют боли, следует заподозрить инфекционное поражение (например, гастроэнтерит или пневмонию).
Анализ боли
Сначала боль вызывается (по симпатическим проводящим путям) эдематозным растяжением серозной оболочки. Потом возрастающая стимуляция нервной системы приводит к тошноте и рвоте. Острые сокращения стенок аппендикса усиливают боль.
Сенсорная иннервация аппендикса обеспечивается блуждающим нервом, который проецирует боль на околопупочную область. Воспалительный процесс постепенно распространяется на висцеральную брюшину, окружающую петли кишечника, и переднюю париетальную брюшину. Затем боль достигает правой подвздошной ямки, часто сопровождаясь запорами. Чувствительность в результате эффекта отдачи после ослабления абдоминального давления (выполняется аналогично техникам отдачи) появляется только при воспалении перитонеальных поверхностей. Быстрое стихание боли может указывать на перфорацию.
При нормальном переднем аппендиците боль проявляется в нижнем правом квадранте, когда пациент поднимает голову против сопротивления. При ретроцекальном аппендиците аппендикс лежит на поясничной и внутренней запирательной мышцах, раздражая их, боль появляется при растяжении этих мышц.