Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

КТ в большинстве наблюдений выявляет очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в гиподенсивной зоне высокоплот­ных мелких включений либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции).

В части наблюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) (Л. Б. Лихтерман, 1994).

УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характе­ризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Часто выражено двига­тельное возбуждение.

Наблюдаются тяжелые угрожающие наруше­ния жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая нев­рологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глота­ния, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по верти­кальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония, двухсторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаго­вые полушарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечно­стей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д.

Иногда отмечают­ся генерализованные или фокальные эпилептические припадки.

Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые оста­точные явления, прежде всего, со стороны двигательной и психи­ческой сфер.

УГМ тяжелой степени часто сопровождается перело­мами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями(см. также раздел 14.1.1. Субарахноидальное кровоизлияние).

Примерно в половине случаев УГМ КТ выявляет значитель­ные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плот­ности, а в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (Л. Б. Лихтерман, 1994).

Примечание.Горметония определяется как патологический синдром, характеризующийся сменой резкого напряжения мышц конечностей, их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц (Е. В. Шмидт и соавт., 1976).

СДАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИобыч­но возникает при наличии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой, при вдавленных переломах костей че­репа и на фоне посттравматического отека головного мозга (см. раз­дел 14.2. ОТЕК МОЗГА).

Синдром сдавления головного мозга возни­кает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса:

• после травмы головы наступает различная по продолжительно­сти потеря сознания с последующей клиникой сотрясения или ушиба головного мозга;

• после восстановления сознания наступает так называемый «свет­лый промежуток» различной продолжительности, зависящий от скорости и объема внутричерепного кровотечения и от места его локализации;

Примечание.«Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать.

Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление.

• в последующем, по мере развития дислокации мозга, возникает сильная и острая головная боль, рвота, могут появиться эпилептиформные припадки и очаговая симптоматика: расширение зрачка на стороне гематомы, гемипарез или гемиплегия, про­грессирующая утрата сознания.

Характерным признаком нарас­тания дислокации ствола мозга является появление и нараста­ние брадикардии и артериальной гипотензии.

Прогрессирование дислокации вызывает поражение центров регуляции дыха­ния и кровообращения с последующей смертью пострадавшего.

Открытая ЧМТ

Открытая ЧМТ (04 МТ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в усло­виях повреждения головного мозга.

Различают ОЧМТ непроникающие(с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и прони­кающие(с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).

Сочетанная ЧМТ

ЧМТ является сочетанной (СЧМТ), если механическая энер­гия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.

В основу классификации СЧМТ положены два принципа:

1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, груд­ная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения;

2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные.

В основе патогенеза па­тологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосред­ственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком.

Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре.

Шок вследствие СЧМТ, в отли­чие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубы­ми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаго­вой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

Примечание.

В диагностике сочетанной травмы, помимо анализа ди­намики клинических симптомов, используют современный инструменталь­ный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга — эхоэн­цефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ан­гиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости — лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки — рентге­нография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д.

В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложе­нию поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных ге­матом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. раздел 9.1. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГА­НОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

Наши рекомендации