Классификация синдрома диабетической стопы

На основании современных представлений о патогенезе СДС разработана его общепринятая классификация (Международная рабочая группа по диабетической стопе 2000). В качестве основных форм СДС выделены:

· Нейропатическая ( 60-75 % случаев)

· Ишемическая (5-10 %)

· Нейроишемическая (20-30 %)

Нейропатическая форма

Диагноз диабетической нейропатии подтверждается сниженной чувствительностью (вибрационной, температурной, тактильной).

Выделяют следующие стадии диабетической нейропатии (Bowker J., 2001)

· Стадия 0 – отсутствие нейропатии

· Стадия 1 – бессимптомная нейропатия

· Стадия 2 – симптомная нейропатия

· Стадия 3 – осложненная нейропатия

Нейропатические язвенные дефекты являются наиболее частой формой поражения стоп у больных СД и относятся к осложненной стадии нейропатии. Типична локализация язв в местах избыточного плантарного давления. Нейропатические язвенные дефекты, как правило, безболезненны, имеют выраженный краевой гиперкератоз. Пациенты могут предъявлять жалобы характерные для диабетической периферической полинейропатии (онемение, жжение, похолодание стоп, парестезии). Типичными находками является развитие специфической деформации стоп, дилатация вен тыла стоп за счет артерио-венозного шунтирования крови. Пульсация периферических артерий сохранна. Кожа, как правило, теплая, сухая, часто с множественными трещинами и участками гиперкератоза.

Ишемическая форма СДС

Патология периферических сосудов является одним из определяющих факторов, влияющих на заживление язвенных дефектов стоп. Наиболее частыми вариантами патологии периферических сосудов у больных СД является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) и склероз меди или склероз Менкеберга.

Атеросклеротический процесс довольно универсален. Однако, при СД он имеет ряд особенностей: встречается в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции, поражает людей более молодого возраста, распространенность ОААНК не зависит от половой принадлежности, атеросклеротический процесс характеризуется быстрой прогрессией, мультисегментарным, диффузным типом поражения артерий, преобладает дистальный тип поражения (реже вовлекаются артерии аорто-подвздошного сегмента).

В развитии недостаточности артериального кровообращения (НАК) нижних конечностей, согласно классификации Фонтейна-Лериша-Покровского, выделяют несколько стадий:

I стадия — бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании.

II стадия — артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота — ПХ).

III стадия — артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя).

IVстадия — трофические нарушения, некроз тканей.

В последние годы предложено понятие критическая ишемия конечности, которое объединяет больных с НАК III и IV стадии. Смысл выделения этой группы больных заключается в том, что без своевременного восстановле­ния кровотока ишемия практически неизбежно приведет у них к обширному некрозу тканей и ампутации [Luther M., 2001].

Согласно определению критической ишемии конечно­сти от 1997 г. [Luther M., 2001], этот диагноз ставят при на­личии одного из следующих проявлений:

1. Ишемическая боль покоя в сочетании с артериаль­ным давлением на тибиальной артерии в положении больного лежа менее 40 мм рт. ст., на артерии большого пальца стопы менее 30 мм рт. ст., отсутствие пульсовой волны или ее сглаженность при ультразвуковой доплерографии (УЗД Г).

2. Ограниченный некроз тканей — язва или локальная гангрена на фоне диффузной ишемии стопы в со­четании с артериальным давлением на тибиальной артерии в положении больного лежа менее 60 мм рт. ст., на артерии большого пальца стопы менее 40 мм рт. ст., отсутствием пульсовой волны или ее сглаженностью при УЗДГ.

3. Некроз тканей, распространяющийся на область плюсны, что делает невозможным сохранение стопы, в сочетании с артериальным давлением на тибиальной артерии в положении больного лежа менее 60 мм рт. ст., на артерии большого пальца стопы менее 40 мм рт. ст., отсутствием пульсовой волны или ее сглаженностью при УЗДГ.

Диабетическая макроангиопатия (как и периферический атеросклероз у пациентов без СД) способна вызвать некроз кожи и подкожных тканей без какого-либо дополнительного механического повреждения — за счет резко нарушенного поступления в ткани кислорода и питательных веществ. Однако у части больных можно выявить какой-либо фактор (порез кожи при обработке ногтей, микотическое ее поражение в межпальцевых промежутках и др.), нарушающий целост­ность кожи. Значительное снижение кровотока блокирует репаративную способность кожи и приводит к расширению зоны некроза.

Нейроишемическая форма СДС

Наличие объективных признаков недостаточности артериального кровообращения и дистальной полинейропатии позволяет отнести заболевание к разряду нейроишемических поражений стоп. Наиболее частым местом локализации язвенных дефектов являются межпальцевые промежутки стоп и дорзальная поверхность пальцев стоп, латеральный край и тыл стопы, а также пяточная область. Наличие болевого синдрома косвенно указывает на наличие ишемического компонента в генезе язвенного дефекта. Лечебная стратегия включает общие подходы к лечению язвенных дефектов стоп в сочетании с коррекцией ишемии.

Табл №1