Поведенческие эксперименты для работы с убеждениями о приемлемости для других

Некоторые пациенты считают, что они должны быть худыми, чтобы быть приемлемыми для других людей. Пациенты могут высказывать убеждения следующего типа: "Другие люди не примут меня, если я не буду худым." Женщины-пациентки, обладающие такими убеждениями, могут иметь частые автоматические мысли о том, что они не могут найти себе парня, так как: "Мужчин заботит только то, как женщина выглядит."

Основой этого убеждения является предположение о том, что пациента никто не может полюбить за его внутренний мир, а лишь за внешнюю оболочку. Следовательно, просьба воспользоваться формой поведения, которая может привести к изменению в весе и форме тела, выглядит для них очень пугающей. В том случае, когда данное убеждение объединяется с уверенностью в том, что регулярный приём пищи приведёт к существенному увеличению веса, пациенты могут сильно сопротивляться таким изменениям. Один из эффективных способов, позволяющих проверить такого рода убеждение, заключается в том, чтобы попросить пациента собрать больше информации от близких ему людей. Пример такого подхода (Гемма) приведён выше в этой главе (Раздел 22.4.1.3). Менее прямой подход к этому эксперименту для терапевта и пациента заключается в следующем: необходимо опросить разных людей о том, что делает человека привлекательным, - их высказывания позволят проверить убеждения пациента.

Таблица 22.1. Примеры поведенческих экспериментов для работы с переоценкой значения питания, формы и веса тела

Когниция, нуждающаяся в проверке

Возможный поведенческий эксперимент

"Если я съем десерт, то люди подумают, что я жадный"   "Если я съем пиццу/продукты, продаваемые на вынос/шоколад, то я потеряю контроль, и это приведёт к эпизоду компульсивного пищевого поведения" "Если я не буду взвешиваться три раза в день, то мой вес выйдет из-под контроля"   "Если я наберу фунт, то я наберу сто"     "Я настолько толстая, что другим людям кажется, что я беременная" (пациент, который весит ниже нормы)   "Если я наберу вес, то люди это заметят и посчитают это недопустимым"

Съесть десерт в присутствии коллег или семьи, и посмотреть, будут ли они говорить о жадности или комментировать процесс Выберите время и попробуйте ту пищу, которая вас пугает, начните с небольшого кусочка     Ограничьте взвешивание одним разом в неделю в течение запланированного периода времени, проверьте влияние на вес Постарайтесь есть больше в течение недели, чтобы набрать фунт и посмотрите, будет ли продолжаться набор веса Видеоэксперимент с анализом – сделайте так, чтобы пациентка выглядела беременной (например, встаньте и попытайтесь выпятить живот), попросите других людей рассказать о своём первом впечатлении по отношению к пациенту, показанному на видео Пациентка должна прийти туда, куда она обычно ходит (например, в столовую), одев на себя несколько слоёв одежды (или воспользовавшись иным способом изменить свою форму) и приобрести свои обычные блюда. Через пять минут должен прийти друг пациентки и спросить попавшегося ему на встречу клерка, не заметил ли он/она пациентку, и не было ли в ней чего-либо необычного.

22.4.3 Использование "анорексического гремлина" в качестве помощника для внедрения методов когнитивной поведенческой терапии

У некоторых пациентов, внедрение описанной выше стратегии когнитивной поведенческой терапии происходит довольно естественно. Однако, для других, внедрение этой стратегии может превратиться в настоящую проблему. Это может иметь особое значение для пациентов с хроническими расстройствами пищевого поведения в анамнезе. Зачастую такие трудности возникают не из-за того, что пациенту не хватает мотивации, а из-за проблем с адекватной самооценкой и трудностей в раздельном восприятии себя и расстройств пищевого поведения. Терапевтам знакомы такие пациенты, которые понимают принципы когнитивной поведенческой терапии, но говорят о том, что она оказывает на них лишь небольшое влияние на эмоциональном уровне. Точно также некоторые пациенты могут бороться с эффективным использованием когнитивной поведенческой терапии за пределами сеанса терапии. Такие пациенты могут представлять особые трудности. Терапевт и пациент знают, что пациент прилагает массу усилий, но существует небольшое ярко выраженное изменение, которое ведёт к фрустрации с обеих сторон.

Такие трудности могут возникать частично из-за прочно укоренившихся образов анорексического мышления, которые отражают эгосинтонический элемент анорексии. (Несмотря на то, что такого рода трудности встречаются при всех заболеваниях, чаще всего они возникают у лиц с ограничительными проявлениями и стремлением к похудению.) Данное явление проявляется в виде трудностей в проведении различий между адаптивными, здоровыми когнициями и неадекватными, искаженными когнициями, что ведёт к трудностям при идентификации и оспаривании негативных автоматических мыслей и неадекватных основных убеждений.

Для работы с этими ограничениями мы разработали методику более известную как работа с "анорексическим гремлином" (Mountfort и Waller, 2006). На протяжении многих сеансов мы работаем вместе с пациентом над составлением описания его расстройства пищевого поведения в виде живого существа*. Этот процесс включает сбор детальной информации, касающейся внешнего вида, размера, формы, голоса и так далее. Пациент придаёт этому существу такие качества, которые он сам считает наиболее подходящими. Многие пациенты обращаются к "голосу анорексии," и по нашему опыту у большинства людей нет никаких проблем с этим упражнением. Мы просим пациента следить за своим гремлином, уделяя внимание его характеристикам и личным качествам. В течение недели мы просим их записывать все случаи его появления, а также те случаи, когда его голос звучит громче, чем обычно и так далее. После этого мы просим рассматривать гремлина как самостоятельный организм, который борется с пациентом за жизнь, используя любую необходимую для этого тактику. Такая тактика может включать: запугивание пациента (например, "Тебе не следует есть шоколад"); обещания (например, "Если ты сегодня пойдешь в спортивный зал, то будешь выглядеть лучше"); и угрозы (например, "Если ты не сделаешь так, как я тебе говорю, то ты будешь толстым и никто не будет тебя любить"). После этого пациенту рекомендуют быть особенно внимательным в те моменты, когда голос гремлина доминирует, и начать подвергать сомнению обоснованность его заявлений. В действительности, голос гремлина представляет собой искаженные когниции питания, формы и веса тела, в то время как "здоровый" голос пациента представляет собой оспаривание таких негативных когниций и формирование альтернативного, более адаптивного убеждения. Мы обнаружили, что при создании многостороннего образа пациентам легче идентифицировать негативные когниции. У них также есть обоснование для оспаривания этого голоса, поскольку они понимают, что гремлин "борется за свою жизнь."

Эта техника является достаточно гибкой и может использоваться во многих областях когнитивной поведенческой терапии, включая поведенческие эксперименты и когнитивное реструктурирование. Она может использоваться в том случае, когда пациент рассматривает вариант жизни без анорексии. Например, у нас есть пациенты, которые выбросили гремлина в мусорное ведро, или оставили его в шкафу в нашем офисе. Помимо этого, данный подход помогает при решении вопроса с искаженным телесным образом (см. Главу 23).

* Концепция экстернализации, позволяющая придать материальную форму анорекии, не нова, и имеет определённые недостатки (Vitousek, 2005). Однако мы настаиваем на том, что мышление, характерное для анорексии, является частью собственного «я» пациента, являясь одним из множества личностных свойств, формирующих личность в целом. Аналогия с гремлином используется для того, что повысить эффективность когнитивной поведенческой терапии, дополняя мотивацию адекватной самооценкой, но не освобождая пациента от ответственности за изменения.

Выводы

Однако данный подход не очень подходит пациентам, которые действуют против своей воли, или тем, кто всё ещё ощущает те огромные преимущества, которые им даёт их расстройство пищевого поведения. Такого рода описание ценного компонента собственного «я» может вызвать потерю доверия со стороны пациентов. Как и все остальные образные подходы, этот подход нуждается во внимательной оценке перед использованием у пациентов со случаями тяжёлого злоупотребления в анамнезе. Например, он не может быть полезен тем пациентам, которые считают, что заслужили свою анорексию.

Мы выделили основные стратегии когнитивной поведенческой терапии для работы с ключевым когнитивным компонентом расстройств пищевого поведения: переоцененные когниции, касающиеся питания, веса и формы тела. Они работают независимо от диагноза, при этом должны быть четко описаны в формулировке пациента. Мы подчеркнули важность когнитивного реструктурирования и поведенческих экспериментов, а также необходимость их совместного использования для более эффективной модификации этих когниций и связанных с ними форм поведения. Многие из используемых методов встречаются при терапии других элементов расстройств пищевого поведения (см. предыдущий раздел), но в данном случае терапевту необходимо сосредоточиться на работе с основной патологией.

Телесный образ

Несмотря на то, что зачастую искаженный телесный образ рассматривается как ключевой элемент расстройств пищевого поведения, он присутствует при них не всегда. Также может меняться и сама природа искажения телесного образа. Существует три аспекта телесного образа, которые наблюдаются при расстройствах пищевого поведения, и эти три аспекта, несмотря на их непостоянство, обычно рассматривают вместе:

• Искажение телесного образа, при котором пациент видит сильно искаженный образ своего тела.

• Неудовлетворенность телесным образом, при которой пациент может иметь точное восприятие или не иметь такового, при этом он неудовлетворен тем, что видит.

• Телесный образ, который может выйти из-под контроля пациента, при этом пациент может быть сильно напуган избыточным весом (проявляется как чрезвычайно сильный страх ожирения и набора веса).

В более широком контексте, перед началом терапии этого симптома следует рассмотреть четыре основных фактора:

• Форма и размер тела у пациентов с расстройствами пищевого поведения могут сильно варьироваться. Помимо этого у таких пациентов отмечаются разные уровни неудовлетворенности своим телом и точности восприятия организма. Поэтому, терапевтам для работы с телесным образом следует использовать индивидуализированные интервенции.

• Прежде, чем начать работу с этими пациентами над их телесным образом, нам следует получить представление о нашем собственном отношении к весу и форме тела, а также о том, какие явные или скрытые сообщения мы можем передавать. По нашему опыту эта область требует особого внимания со стороны терапевта, что не позволит ему запутаться в нарушенной системе оценки пациента (например, стоит ли уделять внимание предположению пациента о том, что индекс массы тела 26 указывает на "полноту").

• Помимо этого следует рассмотреть реакцию пациента на терапевта. Высока вероятность того, что пациент будет оценивать форму и размер тела терапевта. Нам часто задают вопросы: "Какой у вас ИМТ?" и "Часто ли вы занимаетесь упражнениями?"

• Нам важно знать о реакции других работников здравоохранения на наших пациентов. Нам известен опыт других терапевтов, которые имели нереалистичную или не приносящую никакой пользы точку зрения в отношении таких пациентов, уделяя особое внимание их внешнему виду. Примеры такого рода отношений включают провоцирование пациентов с избыточным весом на похудение в те моменты, когда необходимо достичь стабильности веса, или же расхваливание пациентов с недостатком веса за их "силу воли."

Пациенты, страдающие ожирением, часто испытывают потребность в похудении и неудовлетворенность своим телом, при этом, сходные проявления встречаются и у пациентов с расстройствами пищевого поведения, но у лиц, страдающих ожирением, существуют вполне обоснованные причины для похудения (например, диабет, заболевания сердца и т. д.). На самом деле, эти пациенты, страдающие ожирением, возможно, получили рекомендации от других профессионалов здравоохранения, и хотят похудеть. Поэтому, приведённые ниже рекомендации не предназначены для лиц с ожирением, у которых отсутствуют расстройства пищевого поведения.

Что такое телесный образ?

Телесный образ представляет собой ту установку, которая сформировалась у нас по отношению к нашему телу и к его физическому восприятию нами. Она базируется на сумме позитивных и негативных установок, собранных за всю нашу жизнь. Эти установки в значительной мере зависят от окружающих нас людей - нашей семьи, друзей и других лиц, а также от мест и вещей вокруг нас. Мы можем более детально рассмотреть эти установки, если задумаемся о том, какие слова мы употребляем, когда в разговоре с самим собой описываем своё тело, если задумаемся о том, как мы воспринимаем своё тело и о том, что мы чувствуем, когда другие люди говорят о нашем теле или выражают своё отношение к нему.

Изменение телесного образа представляет собой сложную проблему в рамках расстройств пищевого поведения, при этом очень важно правильно её сформулировать. Такие нарушения являются достаточно многогранными, и их терапия будет зависеть от идентификации ключевых проблем пациента. При этом может иметь место любой из следующих вариантов:

• неверная интерпретация сложных эмоций в виде "чувства ожирения (человек чувствует себя толстым)" (например, при запуске основного убеждения пациент может уделять больше внимания своему телу и быть неудовлетворен им)

• неточное восприятие тела (что было показано в рамках эксперимента с восприятием тела в ходе оценки - см. Главу 4)

• переоценка значения формы и веса тела (при которой человек не может допустить несовершенства в своём внешнем виде, и считает, что этот аспект является самым важным в его жизни)

• подкрепление убеждений формами поведения, типа контроля над телом, использования мешковатой одежды, а также избегания некоторых действий, при которых может иметь место оголение тела.

• нереалистичные ожидания/убеждения (например, отрицание влияния возраста и генетики, сравнивание себя с другими, особенные убеждения).

Ключ к изменению всех этих конструкций - развитие принятия тела.