Оценка диастолической дисфункции ЛЖ

Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с ХСН и сохранной систолической функцией характеризуется соответствующими патологическими значениями параметров, на которых основывается диагностика этого типа ХСН. Допплер-ЭхоКГ критерии нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН с сохранной систолической функцией представлены в таблице 6.

Таблица 6. Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН.

Параметры Патологические признаки Клинические симптомы
е´ Снижен (< 8 см/с от септальной стенки, <10 см/с от латеральной и < 9 см/с среднее Замедленная релаксация ЛЖ
Е/е´ Высокое (>15) Высокое давление наполнения ЛЖ
  Низкое (<8) Нормальное давление наполнения ЛЖ
  Промежуточное (8-15) Серая зона (необходимы дополнительные параметры)
Е/А трасмитрального кровотока Рестриктивный тип (>2) Высокое давление наполнения ЛЖ
    Объемная перегрузка
  Замедленная релаксация (<1) Замедленная релаксация ЛЖ
    Нормальное давление наполнения ЛЖ
  Нормальный (1-2) Неокончательно (возможна «псевдонормализация»)
Трансмитральный кровоток при пробе Вальсальвы Переход псевдонормального типа в замедленную релаксацию (со снижением Е/А ≥ чем на 0,5) Повышенное давление наполнения ЛЖ
(А pulm – A mitr) продолжительность > 30 мс Высокое давление наполнения

Примечание: А pulm – A mitr = разница между длительностью пиков А в легочных венах и А – трансмитрального потока; Е/е´ - отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е´ (ТМД); Е/А – соотношение между пиками трансмитрального кровотока; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ – левый желудочек;

Известно, что нормальные величины ЭхоКГ показателей при функциональной диастолической дисфункции ЛЖ зависят от возраста, ЧСС и площади поверхности тела. Важно отметить, что нет одного единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия, на котором основывается диагностика диастолической дисфункции ЛЖ. Необходимо проведение подробного ЭхоКГ протокола, включающего двумерную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и ТМД. Оцениваются структурные (гипертрофия ЛЖ, дилатация ЛП) и функциональные показатели. ТМД используется для измерения скорости раннего диастолического пика (е´) от кольца митрального клапана, характеризующего миокардиальную релаксацию. Нормальное значение е´ (> 8 см/с от септальной стенки, > 10 см/с от латеральной и > 9 см/с среднее - при измерении в реальном времени импульсного режима ТМД) крайне редко встречается у больных с ХСН. Доказано, что отношение Е/е´ коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Таким образом, к эхокардиографическим критериям диастолической дисфункции ЛЖ относятся: снижение показателя е´ (е´ средний < 9 см/с), увеличение соотношения Е/е´ (>15), а также комбинация некоторых показателей. Наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий повышают вероятность диагноза.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) используется в рутинной практике у больных с ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, на ИВЛ) и как альтернативный метод исследования (при невозможности проведения МРТ). ЧПЭхоКГ может быть полезна также у пациентов с сочетанной клапанной патологией (особенно с протезами митрального клапана), подозрением на эндокардиты, при отборе пациентов с застойной ХСН. Особенно ЧПЭхоКГ информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) у больных с ХСН используется с физической нагрузкой для определения наличия и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой еще и для выявления жизнеспособности гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями региональной сократимости. Этот метод применяется также для оценки выраженности аортального стеноза при сниженной ФВЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане. Стресс-ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, у которых симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают при физической нагрузке. Эти пациенты, имеющие латентную диастолическую дисфункцию ЛЖ, могут составлять около 20 % от всех больных с диастолической ХСН.

Методы томографии

МСКТ

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография): наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий.

МРТ

МРТ (магнитно-резонансная томография) сердца неинвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции. МРТ лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ. Информативность МРТ и МСКТ представлена в таблице 7. МРТ высокоинформативный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособности. МРТ метод выбора у пациентов с пороками сердца. Информативна методика и у пациентов с кардиомиопатиями, аритмиями, опухолями. Ограничения включают наличие металлических имплантов, большинства (но не всех) кардиостимуляторов. Кроме того, точность функционального анализа ограничено у пациентов с фибрилляцией предсердий. Некоторые пациенты не переносят процедуру, часто из-за клаустрофобии. Линейные хелаты гадолиния противопоказаны у лиц с СКФ менее 30 мл/мин потому что они вызывают редкое состояние, известное как нефрогенной системный фиброз. Этого можно избежать применением макроциклических хелатов гадолиния.

Таблица 7. Информативность МРТ и МСКТ

    МРТ МСКТ
Ремоделирование/дисфункция
ЛЖ: КДО +++ ++
КСО +++ ++
ФВ +++ ++
Масса +++ ++
ПЖ: КДО +++ ++
КСО +++ ++
ФВ +++ ++
Масса +++ ++
Диастолическая дисфункция ЛЖ   + -
Диссинхрония   + -
ИБС Ишемия +++ -
Гибернированный миокард +++ -
Рубцовые изменения +++ -
Состояние коронарных артерий - +++
Оценка функции клапанов Стеноз + ++
Регургитация ++ -
Миокардит   +++ -
Саркоидоз   +++ -
ГКМП ГКМП ++ -
Амилоидоз +++ -
ДКМП Миокардит +++ -
Эозинофильный синдром +++ -
Гемохроматоз +++ -
Талассемия +++ -
Аритмогенная дисплазия   +++ +
Рестриктивная кардиомиопатия Перикардит ++ ++
Амилоидоз +++ -
Эндомиокардиальный фиброз +++ -
Болезнь Андерсона-Фабри + -
Некласифицированные кардиомиопатии Кардиомиопатия Такоцубо ++ -
Основные преимущества Хорошее качество изображений. Отсутствие ионизирующей радиации. Большой объем различной информации. Минимально достаточный объем информации. Высокое качество изображений
Основные ограничения Имеются противопоказания. Качество изображений и получение информации о функции снижено при аритмиях Лучевая нагрузка. Качество изображений снижено при аритмиях

Наши рекомендации