Классификация профилактических программ
В историческом плане профилактические программы держали в прицеле лишь все, что касалось психологических проблем, начиная от способности детей к решению задач и заканчивая предотвращением рецидивов шизофрении. Эти подходы многое позаимствовали из сферы общественного здравоохранения и ее изначальной системы классификации профилактики болезней (Commission on Chronic Illness, 1957). Эта исходная классификационная система выдвигала три уровня профилактических мероприятий или программ: первичный, вторичный и третичный. Видный психиатр профилактической ориентации Джеральд Каплан (Caplan. 1964) объяснял, что профилактика трояким образом подразумевает биологические, психологические и социологические процедуры. Первичная профилактика снижает частотность всех типов психических расстройств. Вторичная профилактика, благодаря раннему выявлению патологии, сокращает продолжительность и облегчает течение уже возникших расстройств. Третичная профилактика, которую иногда называют реабилитацией, снижает причиненный расстройством ущерб и предотвращает рецидивы
С учетом того, что исходная классификационная система создавалась с прицелом на соматические болезни. Гордон (Gordon, 1983, 1987) переопределил классификационную систему для описания профилактики психических расстройств, которая также предполагает три типа превентивных вмешательств: универсальные, селективные и показанные. Хотя обе системы классификации похожи, между ними есть разница. Во избежание путаницы при поочередном рассмотрении трех уровней профилактики мы будем пользоваться терминологией Гордона. Иногда мы ссылаемся на два важных общепринятых термина из области эпидемиологии, которая изучает паттерны болезней. Итак, частотность — частота новых случаев заболевания в определенной популяции за определенный период времени, обычно за год. Распространенность — общее число заболевших в популяции независимо от того, возникло заболевание впервые или нет, за данный период времени, например, в границах 1 года.
Программы универсальной профилактики предназначены для всех членов данной популяции, независимо от риска развития у них конкретной болезни, нарушения или расстройства (Institute of Medicine, 1994). (Эта категория похожа на первичную профилактику, но более дескриптивна из-за своего широкого охвата в применении.) Эти программы обычно подразумевают недорогие, неинтрузивные мероприятия и вмешательства известной ценности для представляющей интерес популяции. В случае успеха эти программы снижают частотность, или число новых больных в этой популяции. Такого рода деятельность имеет древнюю и полную смысла историю в анналах медицины, хотя их, может быть, нельзя назвать профилактикой. Знаменитый и интересный пример — история врача, попытавшегося в XIX в. объяснить эпидемию холеры в Лондоне (модуль 14.2).
Врач Джон Сноу составил карту частотности новых заболеваний в различных районах города. Заметив, что многие заболевшие люди брали воду из источника в определенной местности, он убрал с насоса рукоять. Это простое действие повлекло за собой выраженное снижение частотности холеры в соответствующем районе Лондона. Действия Сноу были эффективны, невзирая на незнание в ту пору причины холеры. Если обратиться ко времени более близкому, то требование прививать всех детей, поступающих в начальную школу, от множества болезней — убедительный хрестоматийный пример первичного, или универсального, профилактического мероприятия.
Селективные профилактические программы созданы для тех групп людей, которые могут подвергаться большему риску развития расстройства или соответствующего набора проблем, чем представители общей популяции. У этих групп обычно есть некоторые общие особенности или целые комплексы особенностей — нищета, высокий уровень семейного стресса, недоношенность или наличие в семейном анамнезе расстройства с высокой наследуемостью. «Head Start»
МОДУЛЬ 14.2. НАДО ЛИ ЗНАТЬ ПРИЧИНУ? ИСТОРИЯ ДОКТОРА ДЖОНА СНОУ
Одной из самых драматических историй в анналах общественного здравоохранения является история доктора Джона Сноу, имевшая место в 1854 г. в Лондоне. Многие годы по Европе прокатывались эпидемии холеры: часто они начинались в Индии, а затем перекидывались на Европу. Во время Крымской войны (1854-1856] в британских войсках, стоявших в России, разгорелась холера, и те потянулись назад, в Лондон. Холера начинается внезапной сильнейшей диареей и рвотой, ведущими к обезвоживанию организма и в итоге — к смерти. Причина холеры оставалась неизвестной до 1883 г., когда немецкий бактериолог Роберт Кох выделил и изучил бациллу, полученную из экскрементов холерных больных. Сейчас известно, что болезнь передается через воду и пищу, загрязненную холерными бактериями. К XX в. системы общественного водоснабжения в большинстве развитых стран мира были проверены и продезинфицированы, но в менее развитых регионах кипячение воды и воздержание от необработанной пищи по-прежнему не практиковалось. Даже на исходе XX в. ужасная болезнь все-таки вызвала пандемии в Индии, Африке и Южной Америке, после чего распространилась по другим мировым регионам (Glausiusz, 1996].
В эпоху Джона Сноу причина холеры оставалась неизвестной. Господствовала теория миазмов — тяжелых, загрязненных испарений, исходящих от болот, а также грязи и нечистот вроде тех, что часто находились в беднейших районах города. Кое-кто полагал, что холера навлекается грехом и пьянством и свидетельствует о Божьем отмщении. Не которые ученые верили в теорию миазмов; другие доверялись все более частому применению микроскопов для обнаружения грибков или иных ядовитых микроорганизмов. Будучи врачом-ученым, Сноу был поражен локализацией случаев холеры и начал вести статистический учет больных. Ранее он особенно обращал внимание на смерти в зоне, где в систему водоснабжения сливались воды из сточной трубы. Он также выяснил, что один район снабжался «Водной компанией Воксхолл», которая брала воду из загрязненной нечистотами Темзы, тогда как в другом районе «Компания Лэмбет» подавала более чистую воду. За 14 недель эпидемии его статистические данные насчитывали 153 летальных исхода на 10 000 населения в районе Воксхолл и только 26 на 10 000 в районе Лэмбет. Он также исследовал выброс воды в Сохо и выяснил, что источником этой воды служил насос на Брод-стрит. Доктор Сноу убедил власти убрать рукоять с насоса на Брод-стрит, и местным жителям пришлось отправляться в другие места искать не столь загрязненную воду. После этого эпидемия в данной местности пошла на спад. Не зная точной причины болезни, Джон Сноу продемонстрировал, что грязная вода опасна и что контроль над переносчиком болезни должен закончиться ее предотвращением. (Многое здесь основано на истории, рассказанной в Morris, 1976.) Кроме того, сохранились две статьи Сноу [1936]. О Джоне Сноу написан живой и интересный роман, рассказывающий о его жизни и эпохе: Drummer Was the First to Die (Taylor, 1992]. 1997).
(«Успешный старт»), программа для дошкольников, призванная обогатить доучебную среду детей из семей с низким доходом — хорошо известный образчик селективной профилактической программы. На нашей фотографии показан типичный класс для занятий по программе «Успешный старт».
Хотя полезность «Успешного старта» по-прежнему оспаривается (Ripple et al., 1999), обычно всегда считалось, что эта программа приводит к повышению когнитивных способностей и успешному обучению начальной школе тех детей, которые занимались по ней (Yoshikavva, 1994; Yoshikawa & Knitzer,
Классная комната «Успешного старта» в минуту тишины (Paul Conklin/PhotoEdit)
В контексте психического здоровья эти превентивные усилия часто называются селективными профилактическими мероприятиями, когда фокусируются на отдельных индивидах. Программа такого типа стремится свести на нет влияние факторов риска, одновременно наращивая влияние нормативных или защитных факторов. Защитными можно считать те факторы в ситуации, которые способствуют нормальному и здоровому развитию. Такие факторы но своему характеру бывают личностными, семейными, социальными или биологическими. Следовательно, профилактическая программа данного типа требует адекватного знания факторов риска и их воздействия, а также факторов защитных — понятий, которые подробнее описываются в настоящей главе чуть ниже.
Программы показанной профилактики нередко бывает трудно отличить от клинических вмешательств и реабилитации. Хотя утверждалось, что в хорошем лечении всегда содержится элемент профилактики (Poston & Winebarger, 1996), разница между программами показанной профилактики и клиническим вмешательством действительно существует. Точнее говоря, программы показанной профилактики предназначены для тех, кто испытывает трудности, или «аномалии», которые подвергают таких людей высокому риску рецидивов и усугубления психического расстройства позднее, по ходу развития (Gordon, 1983; ЮМ, 1994). Как говорилось выше, одной из главных целей лечения является немедленная ликвидация текущих проблем пациента. При показанной профилактике предпринимаются дополнительные меры для пролонгации восстановления или лучшего приспособления.
Вокруг семантики систем классификации профилактики или вмешательств бушевали немалые споры (Spence, 1998). Критики нередко утверждают, что классифицирующие наименования, применяемые в профилактических программах, исходят из представления о завышенной осведомленности, особенно в отношении причин и течения многих психических расстройств и психологических нарушений. Профилактические классификационные ярлыки и категории часто считаются искусственными — подобная же критика зачастую звучит в адрес диагностических классификационных систем (см. главу 3). Этот вопрос важен для диагностики, так как результат наделения состояния именем иногда бывает пагубным или уничижительным. Однако большой пользы от траты большого количества энергии на выяснение точного смысла или последствия всех наименований в профилактических программах нет. А самым важным является легкий сдвиг парадигмы, необходимый, чтобы терапевты уразумели, что все клинические вмешательства должны содержать в себе какой-то профилактический элемент.