Психология здоровья и профилактика

Профилактика подробно рассматривается в главе 14, но и здесь о ней приходится сказать несколько слов. Клинические психологи здоровья могут расходовать большую часть своего времени на «тушение пожа­ра», но занимаются и «пожарной безопасностью». Психологи достаточно подготовлены, чтобы иметь представление об этиологии расстройств и состоя­ний, представляющих риск для здоровья. Для многих проблем первичная профилактика означает ра­боту с детьми и просвещение их в отношении здоро­вого образа жизни. В Америке, например, стреми­тельно растущей проблемой является ожирение, от которого не защищены даже дети школьного возра­ста. Из расчетных данных следует, что избыточ­ный вес имеет место примерно у 11% школьников (Troiano, Flegal, Kuczmarski, Campbell & Johnson, 1995). Столь высокая частота ожирения может быть связана с неадекватным физическим воспитанием, слишком пассивным образом жизни, например в ре­зультате многочасового просмотра ТВ, отсутстви­ем привлекательного и питательного пищевого вы­бора или просто зеркальным отражением пышных форм родителей (генетическая предрасположен­ность к ожирению существует, но вряд ли способна вызвать крупные изменения во всей популяции). Примером стратегии вторичной профилактики, ори­ентированной на риск (или раннего выявления), яв­ляется консультирование женщин на предмет само­стоятельного обследования груди. Если самообсле­дование и не снижает вероятности развития рака молочной железы, то раннее выявление опухолей и соответствующее лечение весьма эффективны в про­филактике распространения этого смертельно опас­ного заболевания. Той же цели служит ежегодная маммография после 50 лет. Третичная профилакти­ка, или реабилитация, — обычное занятие психоло­гов здоровья, поскольку они лечат индивидов с пол­ностью развернутой симптоматикой и пытаются пре­дотвратить дальнейшее ухудшение или рецидивы. Например, человек с плохими зубами может на­столько бояться дантистов, что не обращает внима­ния на зубную боль — и в результате ему приходит­ся идти к челюстно-лицевому хирургу. Психолог здоровья помогает вооружить клиента необходимы­ми навыками копинга, например релаксации, чтобы выдержать процедуру. Или возможна ситуация, ког­да клиент страдает от хронической боли и переходит к сидячему образу жизни, считая, что физические упражнения усиливают боль. Психолог здоровья может привлечь физиотерапевтов и диетологов для разработки программы по возвращению клиента к активной жизни и укреплению его сил.

Так как многие проблемы со здоровьем имеют отношение к труду, выделилась специальная отрасль психологии здоровья — психология профессиональ­ного здоровья (Quick, 1999). В данном случае пси­хология применяется в условиях организаций для защиты и безопасности работников и окружающей их среды, а также с целью развития здоровых мето­дов работы и стилей жизни. Важным моментом в профилактической деятельности нередко бывает связь между работой и семьей.

МОДУЛЬ 11.3.ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И ДЕПРЕССИЯ

Реальна ли польза от физических упражне­ний? Врачи общего профиля часто встречаются с депрессивными пациентами. Исследования пока­зывают, что от 6 до 8% амбулаторных больных, приходящих на первичный прием, страдают боль­шой депрессией. К счастью, депрессия очень не­плохо лечится. Наряду с различными современны­ми методами дополнительной формой лечения может быть физкультура. Она даже способна по­мочь профилактике депрессии у пока не страда­ющих ею лиц.

О чем говорят факты? Влиянию физических уп­ражнений на психологические параметры посвящены труды, число которых далеко перевалило за тысячу, и в подавляющем большинстве случаев было отмечено благоприятное влияние физкуль­туры и на здоровых, и на депрессивных индивидов. Ткачук и Мартин (Tkachuk & Martin, 1999) выяви­ли 14 хорошо выполненных экспериментальных и квазиэкспериментапьных исследовательских ра­бот, в которых субъектами были больные с клини­чески диагностированной депрессией. Они обна­ружили, что ни в одном проконтролированном ис­следовании не было найдено, что физкультура неэффективна. Упражнения на аэрацию (быстрая ходьба и бег трусцой] были эффективнее, чем плацебо или полное отсутствие лечения, а так­же—в некоторых случаях — чем разные формы психотерапии. Полезны и упражнения, не ставя­щие целью аэрацию. Достаточно быть просто ак­тивным и заниматься какой-нибудь разновидно­стью физкультуры. В одном исследовании, где субъектами выступили студенты колледжа в со­стоянии стресса и применялись физкультура, ре­лаксация или лечение отсутствовало полностью, было выяснено, что у тех, кто занимался физкультурой,показатели стандартного опросника по депрессии были ниже.

Но почему это помогает? Хотя не найдено ни од­ного исчерпывающего объяснения точного механизма, посредством которого физкультура улучша­ет настроение, было выдвинуто несколько правдо­подобных объяснений. Происходят физиологические изменения, например выброс эндорфинов, и упраж­нения наверняка снижают вес и улучшают здоровье. Психологические теории подключают ощущение возросшего мастерства или самоэффективности, отвлечение от неприятных мыслей й подкрепление позитивных когниций и настроения. Может играть свою роль снижение фрустраций и враждебности.

Должны ли мы просто советовать людям «за­няться физкультурой»? Хэйс [Hays. 1999) предоставляет практическую информацию касательно внедрения физкультуры в терапевтическую практи­ку. Некоторыми важными ключами к успеху в пред­ложении физкультуры как части лечебного подхода являются следующие: поддерживайте экспектации на реалистическом уровне, составьте осуществи­мый план, акцентуируйте приятные аспекты физ­культуры, будьте конкретны и побольше воодушев­ляйте пациентов. Конечно, если здоровье вызывает какие-то сомнения, люди должны проконсультиро­ваться у врача и только потом приступать к энергич­ной физической деятельности. Помешают ли упражнения другому лечению, и наоборот? Основные методы лечения депрес­сии навряд ли явятся препятствием к физкульту­ре, а упражнения могут поспособствовать психоте­рапии, когда цель состоит в повышении общего уровня активности пациентов наряду с другими позитивными переживаниями.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Продолжая обсуждать учет психологами физичес­ких процессов, разворачивающихся в организме, мы переходим от общей психологии здоровья к более узкой области. Нейропсихология связывает психо­логию с нервной системой, в частности с головным мозгом. Давайте сперва рассмотрим некоторых кон­кретных больных, привлекших внимание работаю­щих в этой области клинических психологов.

Тед недавно попал в автокатастрофу. В его машину с водительской стороны врезался пикап, проскочившим на красный свет. Тед был пристегнут ремнем, но уда­рился годовой о стекло и на несколько часов потерял сознание. Теперь, будучи выписан из больницы с легким параличом в правой половине тела, он столкнулся с необходимостью осмыслить долговременные послед­ствия своей травмы и адаптироваться к ним.

Сьюзен подарили па день рождения роликовые коньки. Катаясь г друзьями, она упала и ударилась головой и спиной. Она была в шлеме, но все равно полу­чила небольшую черепно-мозговую травму и ссади­ны. После падения Сьюзен, обычно энергичная и бод­рая, стала периодически испытывать необъяснимые приступы утомляемости и депрессии. Ее осмотрели несколько разных враче!¹!, и прошло больше года, прежде чем Сьюзен поставили диагноз мозговой травмы и дали некоторое объяснение ее странным симптомам.

Престарелая бабушки Инны живет с Ниной и ее роди­телями. За последние несколько лет у бабушки не­сколько усугубились проблемы с памятью.. Она быстро забывала о чем начинала говорить, и путалась в самых обыденных домашних' делах. Для семьи Нины все это представляло лишь мелкую проблему, однако бабушка отправилась погулять и заблудилась. Нина и ее родители глубоко обеспокоены предвари­тельным диагнозом болезни Альцгеймера.

У всех этих людей есть нечто общее. У каждого в какой-то степени нарушена работа мозга, и в ходе диагностики и лечения каждый it:t них был осмотрен клиническим нейропсихологом. Что такое ней­ропсихология? Чем могут быть полезны ее основ­ные принципы студенту-медику? Как повлияют эти принципы на ваши понимание и методы работы в психологии в будущем? Часть настоящей главы по­священа ответам на эти и сопряженные с ними во­просы.

Что такое нейропсихология?

Клиническая нейропсихология — раздел прикладной психологии, который занимается изучением влия­ния мозговых травм и дисфункций на поведение. Данная отрасль занимает любопытнейшее положе­ние где-то между неврологией и различными отрас­лями психологии и образования. На рис. 11.1 пока­зано, как техники нейропсихологической оценки со­прикасаются и пересекаются с соответствующими техниками смежных дисциплин.

Нейропсихология — специальность, но ее можно рассматривать и как часть психологии здоровья, а обе вместе они являются частью клинической пси­хологии вообще. Нейропсихологи широко представ­лены в междисциплинарных и мультидисциплинарных командах как часть современного медицин­ского подхода к лечению (Nelson & Adams. 1997). В условиях первичной помощи и ее повышенной сфокусированности на биопсихосоциальной модели клиническая нейропсихология является образчиком такого холистического и интегрированного подхода к оценке пациента (Bigler & Dodrill, 1997) и его ле­чению (Braverman et at., 1999). Нейропсихолог ищет различия в паттернах когнитивного и поведенческо­го функционирования у людей с дисфункцией моз­га и без нее.

Необходимо разграничить роли невролога и клинического нейропсихолога. Невролог — врач, обычно специализирующийся в оценке и фармако­логическом лечении заболеваний нервной системы. Клинический нейропсихолог — это, как правило, клинический психолог, прошедший дополнитель­ную подготовку и практику, касающиеся связей между головным мозгом и поведением. Клиниче­ские психологи обычно работают с психиатрами, неврологами, профессиональными терапевтами, физиотерапевтами, логопедами и другими специ­алистами в рамках скоординированного командно­го подхода, где каждый профессионал предостав­ляет информацию, полезную для остальных. Они часто работают в пределах или в контакте с реа­билитационными отделениями. В Соединенных Штатах докторские философские программы для специального тренинга в области нейропсихоло­гии можно пройти либо в докторантуре, либо пос­ле получения докторской (доктор философии или доктор психологии) степени в клинической психо­логии.

В программу входят основы курсов по нейроана­томии, когниции, психопатологии, а также такие области неврологической науки, как физиологиче­ская психология, нейрофармакология, и курсы, на которых лекции сочетаются с практическим клини­ческим нейропсихологическим тестированием в ус­ловиях супервизии. Дальнейшая подготовка, выхо­дящая за рамки выпускной курсовой деятельности, представляет собой интернатуру с клинической де­ятельностью в условиях супервизии и два дополни­тельных года специальной подготовки, которая именуется ординатурой или повышением квалифи­кации (Levin, 1994). После нескольких лет практи­ческой работы и сдачи экзаменов психолог может быть принят в Американскую Коллегию професси­ональных психологов в качестве специалиста по нейропсихологии.

Рис. 11.1. Нейропсихологическая оценка и ее соседи

Краткая история. Изучение разнообразных по­веденческих изменений после поражения отдельных частей головного мозга имеет давнюю историю. Древнейшие находки относятся к древнеегипетским материалам, датированным приблизительно 3000— 2500 гг. до н. э., где описываются физические особен­ности мозга и приводятся образчики случаев его по­ражения, включая лечебные рекомендации. Гален (130-200 гг. н. э.), врач римских императоров, лечил раненых гладиаторов. Именно в этом качестве он сделал прозорливые наблюдения, связав различные типы травм с последующими поведенческими изме­нениями.

Если перейти к сравнительно современной эпохе, то можно упомянуть Поля Брока, который в 1861 г. разработал важные теории локализации, опираясь на свою основополагающую исследовательскую работу с пациентом иод условным именем «Тан». Тан утра­тил речевую способность за 20 лет до кончины. Вы­полняя аутопсию, Брока обнаружил дефект в левом мозговом полушарии Тана — впоследствии это мес­то было названо зоной Брока. Это предоставило дан­ные в поддержку предмета, вызывавшего тогда оже­сточенные дебаты, — локализации функции. Благода­ря этому открытию Брока сумел убедить других, что различные части мозга действительно отвечают за специфические навыки и способности.

Другим показательным случаем эпохи Брока, придавшим импульс концепции локализации функ­ции, был случай Финеаса Гейджа (Barber, 1995). Добросовестный железнодорожный работник и ува­жаемый начальник, Гейдж был тяжело ранен в ре­зультате несчастного случая в 1848 г. Копьеподоб-ный стержень пробил ему череп, войдя через щеку, пройдя непосредственно за глазами и выйдя наружу близ макушки. Хотя поразителен сам факт того, что раненый выжил, у него развилось множество рази­тельных изменений в личности и поведении. Плохой импульсный контроль и нарушение способности к суждению сделали для Гейджа невозможным воз­вращение к прежней работе. Этот несчастный слу­чай изменил его до того, что он так и не смог вер­нуться к былым обязанностям. Он умер в нищете. В то время все это представилось случайной серией изменений его преморбидной (до несчастного случая) личности и поведения. С учетом наших сегодняшних представлений о связи между мозговыми зонами и разнообразными функциями, обслуживаемыми эти­ми зонами, в изменениях поведения Гейджа можно проследить относительно устойчивый паттерн.