Белковые фракции сыворотки крови, С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ЭКГ, консультация ревматолога.
В небных миндалинах имеются глубокие, извитые лакуны, крипты, которые пронизывают толщу миндалины и в просвете их содержатся отторгнувшиеся эпителиальные клетки и микрофлора, что приводит к облитерации устья лакун. Нижняя треть миндалин может быть закрыта треугольной складкой Гиса, что приводит к формированию в глубине крипт хронического воспаления.
Поражение эпителия, стенок лакун и крипт проявляется в его отторжении на значительных участках, инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к вялотекущему хроническому воспалительному процессу. В заключительной стадии его происходит разрастание соединительной ткани, замещающей лимфоидную ткань.
5.Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Такими заболеваниями являются гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
При гипертрофии небных миндалин, которая часто наблюдается у детей, но изредка и у взрослых, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперемией но без гнойного отделяемого и в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины и увеличение лимфатических узлов в отличии от нашей больной.
При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они кака правило являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин.
Хронические заболевания зуба и окружающих тканей как правило имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации.
Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
a. Хронический тонзиллит, компенсированная форма, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, повторяющиеся ангины.
b. Декомпенсированная формахронического тонзиллита (паратонзиллиты, метатонзиллярные заболевания).
7.1. Ревматические пороки сердца с сердечной недостаточностью 2 и 3 степени.
7.2. Тяжелая степень сахарного диабета
7.3. Хронические заболевания почек с почечной недостаточностью.
7.4. Заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическими диатезами.
8. Щадящий режим питания (стол 1а), полупостельный режим. Общая антибактериальная терапия защищенными пенициллинами, цефалоспоринами. Обезболивающая и антигистаминная, местная терапия.
9. Профилактика. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененные небные миндалины.
Задача 12
Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больной 48 лет жалуется на сильную боль в горле при глотании пищи и слюны, повышение температуры тела до 37,8' С, одышку при быстрой ходьбе. Болен третий день. Ангиной никогда не болел. Накануне заболевания пил холодный квас.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника гиперемирована, на резко утолщенном свободном крае его слева имеется желтовато-белого цвета возвышение, налета нет, отечна левая черпалонадгортанная складка. Другие элементы гортани без изменений. Дыхание не затруднено.
Anamnesis morbi:Заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника.
Anamnesis vitae:В росте и развитии от ровесников не отставал. Воспитывался в хороших бытовых условиях. Бытовые условия удовлетворительные (живет в отдельной квартире с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные – курит в течение четырех лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у ближайших родственников отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
Status presents communis:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание больного ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение близкое к нормостеническому, умеренного питания. Рост 176см, вес 72 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Волосы и ногти без патологии. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.
Костно-суставная система без патологии. Температура тела 37,5ºС
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Ларингоскопия: подвижность гортани в пределах нормы, хруста и при пальпации нет. Дыхание свободное. Голос обычный. Слизистая оболочка, покрывающая гортань гиперемирована, гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах. Грушевидные синусы хорошо видны при фонации, свободны от содержимого. Черпаловидные хрящи видны в виде двух бугорков покрытых розовой, гладкой слизистой оболочкой. Истинные голосовые связки перламутрово-белого цвета, подвижны при фонации. Ложные голосовые связки видны над истинными голосовыми складками. Голосовая щель широкая, при фонации смыкается. Подсвязочное пространство свободное.
Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови.
Эритроциты 4,4*1012/л
Гемоглобин 134 г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 252*109/л
Лейкоциты 7,6*109/л
Эозинофилы 1 %
Палочко-ядерные нейтрофилы 5 %
Сегменто-ядерные нейтрофилы 66 %
Лимфоциты 26 %
Моноциты 2 %
Заключение: все показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи.
Количество 60 мл
Цвет соломенно-желтый
Удельный вес 1015 г/л
Реакция слабо щеля
Белок следы
Сахар нет
Микроскопия осадка.
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Эпителий незначит.
Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено
Вопросы:
1.Предварительный диагноз.
2.Патоморфологические стадии воспаления слизистой гортани.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение в отечно-инфильтративную и абсцедирующую стадии.
4. Профилактические мероприятия.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №12
1. Абсцесс надгортанника.
2. Морфологические воспалительные изменения при инфильтративном ларингите не ограничиваются только слизистой оболочкой, а распространяются на глублежащие ткани и характеризуется гиперемией слизистой, отеком ее, очаговой или диффузной инфильтрацией, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов. При затяжном течении возможна абсцедирующая стадия с развитием гнойного расплавления тканей и просвечиванием гноя через слизистую гортани.
3. Дифференциальный диагноз:
Данное заболевание, по своим клиническим проявлениям сходно с такими нозологическими единицами, как паратонзилярный абсцесс, заглоточный абсцесс и лакунарная ангина.
| Симптомы | Абсцесс надгортанника | Лакунарная ангина | Заглоточный абсцесс | Паратонзиллярный абсцесс |
| Температура тела ° С | 37.5 | 39-40 | ||
| Общее состояние | Удовлетворительное | Средней тяжести | Средней тяжести | Средней тяжести |
| Лейкоцитоз | 7-10*10^9/л | 15-20*10^9/л | 10-15*10/9л | 15-20*10^9/л |
| Увеличение лимфатических узлов | Не выражено | выражено | выражено | Сильно выражено |
| Болезненность лимфатических узлов | Не выражена | Сильно выраженная | Умеренно выражена | Сильно выраженная |
| Налёты на миндалинах | отсутствуют | выражены | отсутствуют | возможны |
| Запах изо рта, слюнотечение | отсутствуют | отсутствуют | выражены | выражены |
| Флора | Стрептококк, | Стрептококк, стафилококк | Стрептококк, стафилококк | Стрептококк |
| Тризм | отсутствуют | отсутствует | отсутствуют | Сильно выражен |
| Боль при глотании | выраженная | выраженная | умеренная | Сильно выраженная |
| Нарушение голоса | отсутствуют | отсутствуют | гнусавость | отсутствуют |
Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить Заглоточный, паратонзилярные абсцессы, лакунарную ангину.
4. В отечно-инфильтративную стадию в лечение включают щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефатоксим, кефзол и т.д.), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, кларитин), при возникновении признаков нарушения дыхания добавляют ГКС (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). При абсцедирующей стадии показано вскрытие абсцесса надгортанника гортанным ножом Тойнби.
5.Профилактика возникновения абсцесса надгортанника складывается из комплекса мероприятий:
санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Задача 13
Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Предъявляет Л. 30 лет поступила плановом в порядке в стационар с жалобами на заложенность носа, на обильное слизисто-гнойное отделяемое.
Anamnesis morbi: Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . После чего обратилась в сельскую поликлинику. Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведение соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен.Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Status presents communis:Общее состояние - удовлетворительное. Кожные покровы сухие, естественного цвета. Слизистые розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Status localis: Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазуху места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность передней стенки верхнечелюстных пазух. При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Слизистая гиперемирована, умеренно отечна, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами, уровен6ь жидкости в в/ч пазухах с 2 сторон.
Вопросы:
1.Диагноз.
2.Топографо-анатомическое значение деформации структур остеомеатального комплекса в развитии патологических процессов слизистой оболочки носа и ППН.
3. Ценность методов диакности параназальных синуситов (традиционных и эндоскопических).
4. Дополнительные методы диагностики по стандартам обследования при заболеваниях ППН.
5. Лечение экссудативного гайморита.
6. Профилактика возникновения параназальных синуситов.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №13
1.Острый двусторонний гнойный гайморит.
2. Анатомические образования, входящие в состав остеомеатального комплекса (крючковидный отросток, полулунная щель, решетчатый пузырек, передний конец средней носовой раковины, предлежащая часть носовой перегородки) располагаются у входа в средний носовой вход и формируют систему узких пространств, в которые открываются выводные отверстия передних пазух носа. Блокада соустья околоносовых пазух при гипертрофии костных анатомических образований или отеке слизистой носа ведет к развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, включающего экссудацию, нагноение, пристеночную гиперплазию, полипоз слизистой оболочки.
3. Традиционные методы исследования полости носа: передняя, средняя, задняя риноскопия дают возможность оценить цвет слизистой оболочки, размер носовых раковин, наличие отделяемого и его характер в носовых ходах. При эндоскопическом исследовании полости носа оценивают цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие выделений на дне полости носа, размер задних концов носовых раковин, глоточную миндалину и устья слуховых труб. При введении эндоскопа в средний носовой ход осматривается передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, клетки бугра носа, соустья лобной пазухи и не всегда – соустья в/ч пазухи. При введении эндоскопа в верхни носовой ход идентифицируются естественные отверстия клиновидных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта.
4. КТГ ППН применяется с целью диагностики распространенности патологического процесса в пазухах; выявления причин, приводящих к рецидивированию синуситов и уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, способных стать причиной интраоперационных осложнений.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.
5. Лечение:общий режим
1. стол №15
2. сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
3. гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
4. противомикробные препараты цефалоспоринового ряда (цефотаксим)
5. Синуфорте.
6. физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
7. Пункция в/ч пазухи с промыванием ее антисептиками и введением ГКС.
8. Возможно применение синус-катетера ЯМИК для удаления из всех околоносовых пазух одной стороны патологического секрета и введения в них препаратов в диагностических и лечебных целях.
6. Эндоскопическая функциональная хирургия дает возможность провести коррекцию структур среднего носового хода, расширить соустья ППН с целью их санации.
Задача 14
Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В клинику госпитализирован больной 28 лет с жалобами на ощущение инородного тела в глотке, боль при глотании, ограничение открывания рта ,озноб, повышение выделение слюны, гнусавость в глоссе; снижение аппетита, слабость.
На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании, усиленную саливацию, слабость, ночную потливость.
Anamnesismorbi: Считает себя больным с 27.02.04, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании. К вечеру боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37.8°С, озноб. К утру 28.02.04 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Обратился в МСЧ « Заопрожсталь», где на основании жалоб больного клинического исследования был установлен диагноз острого левостороннего паратонзиллита.Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса, после чего больной был направлен в 3-ю городскую больницу в лор-отделение.
Anamnesisvitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины ( последняя 2 года назад). Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена.
Status presents communis:Положение больного активное, контактен. Ориентирован правильно, на вопросы отвечает адекватно. По ночам мучает бессонница, сон преимущественно в дневное время. Выражение лица спокойное. Рост 185см, вес 77 кг. Телосложение
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Открывание рта неполное, глотание резко болезненно. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы санированы. Справа зев, сформированный мягким небом с язычком, язычной миндалиной и передними и задними небными дужками с находящимися между ними миндалинами, гиперемирован. Справа небная миндалина напоминает по форме орех миндаля. На глоточной поверхности миндалины имеется 8-15 углублений - лакун или крипт. Внутренняя поверхность миндалины покрыта капсулой, между которой и наружной стенкой глотки имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки. Миндалина не увеличена, крипты и лакуны свободны, отделяемого , пленок нет. При ротации не спаяна с дужками. Левая половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. В верхней части небно-язычной дужки определяется возвышение желтоватого цвета, резко отличающееся от гиперемированных окружающих тканей – место просвечивание через истонченную слизистую гноя в паратонзиллярном абсцессе. Глоточный рефлекс сохранен. Речь гнусавая. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Вопросы:
1 . Сформулируйте диагноз.
2 . Анатомические особенности строения небных миндалин, способствующие распространению воспалительного процесса в паратонзиллярную клетчатку, и другие пути ее инфицирования.
3.Клинико-морфологические формы паратонзиллита.
4. Дифференцированный диагноз.
5. Лечение.
6. Профилактика.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №14
1. Острый левосторонний паратонзиллит в стадии абсцедирования.
2. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, патогенная микрофлора проникает в клетчатку по протяжению . В области верхнего полюса миндалины располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку. В толще мягкого неба может бвть добавочная долька небной миндалины.
Причиной паратонзиллита может являться распространие инфекции при воспалении кариозных зубов верхней челюсти на паратонзиллярную клетчатку – одонтогенный паратонзиллярный абсцесс. Возможна травматическая природа возникновения паратонзиллярного абсцесса и гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях.
3. По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы: отечную, инфильтративную, абсцедирующую.
4.Дифференциальный диагноз:
Заболевание у данного больного необходимо дифференцировать от флегмонозной ангины, при которой процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38—39°С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина гипертрофирована, увеличена, при пальпации резко болезненна, на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Жалобы нашего больного, наличие интоксикационного, лихорадочного синдромов, общевоспалительные изменения в анализе крови могут указывать на наличие у него флегмонозной ангины. Однако при фарингоскопии пациента воспалительные изменение больше выражены в области верхней трети небно-язычной дужки. Гипертрофированное и отечное мягкое небо нависает над миндалиной. В верхней части небно-язычной дужки определяется возвышение желтоватого цвета, резко отличающееся от гиперемированных окружающих тканей – место просвечивание через истонченную слизистую гноя в паратонзиллярном абсцессе. Кроме того, флегмонозная ангина развивается как осложнение катаральной или лакунарной ангины. Анамнестические данные у данного пациента отрицают наличие ангины, которая предшествовала данному заболеванию.Следовательно, диагноз флегмонозной ангины можно исключить.
Особенности жалоб и клиники заболевания у данного больного указывают на необходимость дифференцировки его с ретрофарингеальным абсцессом. Ретрофарингеапьный абсцесс образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39—40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. У нашего больного имеют место жалобы на боль при глотании, повышение температуры, однако нет одышки и затруднения носового дыхания, вынужденного положения тела. При фарингоскопии не определяется флюктуирующая припухлость на задней стенке глотки. Следовательно, диагноз ретрофарингеального абсцесса можно исключить.
5. Лечение зависит от стадии заболевания: при отечно-инфильтративной стадии показана противовоспалительная терапия: антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды; детоксикационная, антигистаминовая терапия, НПВС, анальгетики, местные антисептики. Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного вскрытия абсцесса. При рецидивирующих паратонзиллярных абсцессах, при появлении признаков осложнений – сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастенита показана абсцесстонзиллэктомия.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий :горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
В последующие 2-3 дня - полоскание горла антисептическими растворами.
6. Для предупреждения острого тонзиллита важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей—пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух.
Профилактика возникновения паратонзиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий: санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Задача 15
Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
Больная 54 года обратилася с жалобами на охриплость голоса в течение 4 месяцев. По профессии пациент маляр.
Anamnesis morbi: 3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметила появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметила уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращалась. Поступила в клинику оториноларингологии ММА им И.М. Сеченова для установления диагноза, подбора лечения.
Anamnesis vitae: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Работает маляром. Наследственный анамнез: не отягощен.Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: Детские заболевания без осложнений. ОРВИ 2-3 раза в год. Профессиональные вредности: длительный контакт с красками. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние – удовлетворительное. Положение – активное. Отношение к болезни – адекватное. Сознание – ясное. Температура тела 36,7. АД 120/80 мм рт ст. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и нервно-психической систем патологии не выявлено.
Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Слизистая оболочка небных дужек, мягкого неба, язычка розовая, без особенностей. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки бледная, выглядит сухой, истонченной. Тонус мягкого неба сохранен. Небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Патоморфологические изменения слизистой оболочки глотки при атрофическом фарингите.
3. Связь возникновения атрофического фарингита с патологией ЖКТ.
4. Дифференциальный диагноз
5. Лечение.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №15
1. Хронический атрофический фарингит.
2. Атрофический фарингит характеризуется грубым морфологическим изменением слизистой оболочки задней стенки глотки (происходит перестройка многорядного плоского эпителия слизистой среднего отдела глотки в многослойный плоский и даже с ороговением).
3. Имеется тесная связь возникновения фарингитов, в частности атрофической формы, с заболеваниями ЖКТ – это объясняется общей иннервацией глотки с органами ЖКТ через вагусный ствол и симпатическую н.с.
4. Дифференциальный диагноз:
Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.
При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).
При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.
Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).
4. Лечение: амбулаторное, направленное на устранение местных и общих причин заболевания, необходимо исключить воздействие раздражающих факторов; симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида). Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад под слизистую задней стенки глотки в сочетании с биостимуляторами (алоэ, стекловидное тело): вводят по 1мл под слизистую в заднюю стенку глотки – курс лечения 5-7 дней с интервалом 3 дня.
Задача 16
Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10
В поликлинику по месту жительства к ЛОР-врачу обратился больной М., 38 лет, с жалобами на охриплость голоса, сухость, неприятные ощущения при глотании, некоторое затруднение при дыхании.
Anamnesis morbi:Больным себя считает около 3-х лет когда еще проживал в Белоруссии.
Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной об