Ситуационная задача № 1 к главе 1
1. Выделены следующие синдромы:
1) Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий) включает следующие симптомы:
- Жажда и сухость во рту, сухие кожные покровы возникают вследствие гипергликемии, обезвоживания организма, избыточного выделения жидкости через почки.
- Желание есть сладости возникает как компенсаторная реакция организма на недостаточное поступления глюкозы в клетки из-за инсулинорезистентности тканей.
- Зуд кожи, на ногах следы расчесов (вследствие иммунной недостаточности развиваются дерматиты).
- С-пептид 0,6 пмоль/л свидетельствует о сохраненной секреторной активности - клетки поджелудочной железы.
- Сахар крови 10 ммоль/л, сахар мочи – 1,5% вследствие инсулинрезистентности и неполноценности проинсулина, выделяемого постоянно стимулируемой β- клеткой в кровь развивается гипергликэмия и глюкозурия.
- HbA1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3,45 ммоль/л говорят о декомпенсации сахарного диабета.
- ИМТ=39,06, индекс ОТ/ОБ= 0,96 (синдром избыточной массы тела – ожирение II степени по абдоминальному типу) говорит об гиперинсулинэмии и инсулинорезистентности, характерной для относительной инсулиновой недостаточности.
2) Синдром артериальной гипертензии:
- АД 180/100 мм рт. ст.
- Головные боли, связанные с сосудистой энцефалопатией.
3) Синдром поражения миокарда:
· Синдром кардиомегалии (гипертрофия левого желудочка): перкуторно левая граница относительной тупости сердца по левой СКЛ (при повышении артериального давления увеличивается постнагрузка на левый желудочек и развивается компенсаторная гипертрофия ЛЖ);
· Синдром хронической левожелудочковой СН: одышка при ходьбе в обычном темпе, в легких жесткое дыхание (вследствие застоя в малом круге кровообращения).
4) Синдром гиперхолестеринемии и дислипидемии:
общий холестерин 8,2 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л и отложение холестерина в виде ксантелазм свидетельствует о нарушении липидного обмена, приводящего к атеросклерозу.
5) Синдром клинико-анамнестический:
- Дебют диабета в зрелом возрасте, постепенное начало заболевания, связь с ожирением и наличие наследственной предрасположенности говорит в пользу сахарного диабета II типа.
Ведущий синдром: относительной инсулиновой недостаточности.
2. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени, гипертрофия левого желудочка, ХСН 2 А ,ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.
3. План обследования, ожидаемые результаты:
-ОАК: норма;
- ОАМ: возможна протеинурия;
- Анализ мочи на микроальбуминурию: МАУ 100 мг/сут.
- Гликемический профиль (оценка гликемии натощак, базальной и постпрандиальной гикэмии).
- Б/х анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л (норма), мочевина 3,8 ммоль/л (норма), электролиты крови К+ Na+ Cl- в норме, расчет скорости клубочковой фильтрации СКФ=80 мл/мин. (для оценки функции почек), липидный спектр: общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП (для лабораторного подтверждения атеросклероза, характерного для синдрома макроангиопатии).
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов достаточный, ЧСС 80 в минуту, ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка (R в V5,V6 больше R V4).
- ЭХО-КС: полость ЛЖ 58 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 12 мм, масса миокарда левого желудочка 210 г, ФВлж по Тейхольцу 50 %.
Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.
- Рентген органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, застойные явления в обоих легких. Аортальная конфигурация сердца.
- Консультация окулиста с осмотром глазного дна.
При осмотре глазного дна обнаружены микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги, в сетчатке.
Заключение: I стадия - непролиферативная ретинопатия.
-УЗИ почек, мочевыводящих путей (выявление структурных изменений почечной паренхимы, возможно выявление изменений характерных для хронического пиелонефрита).
4. Окончательный клинический диагноз:
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, дислипидемия, ХСН 2 А ,ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.
Диабетическая ретинопатия, I ст. (непролиферативная).
Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП I ст.
5. План лечения.
- Режим II;
- Низкокалорийная диета (НКД) без сахара;
- Дозированные физические нагрузки (ЛФК);
- Таблетированные ССП (сахароснижающие препараты): манинил, сиофор;
- Гипотензивная терапия: ИАПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов;
- Дезагреганты: кардиологический аспирин (кардиомагнил, тромбо-асс и др.);
- Гиполипидэмическая терапия: статины (аторвастатин).