Камни при нарушении пуринового обмена

Пурин С5H4N4 - со­еди­не­ние, в мо­ле­ку­ле ко­то­ро­го со­че­та­ют­ся струк­ту­ры шес­ти- и пя­тич­лен­но­го ге­те­ро­цик­лов, со­дер­жа­щих по два ато­ма азо­та. Пи­ри­ми­дин С4Н4N2 - шес­тич­лен­ный ге­те­ро­цикл с дву­мя ато­ма­ми азо­та. Эти со­еди­не­ния яв­ля­ют­ся ос­но­вой пи­ри­ми­ди­но­вых и пу­ри­но­вых ос­но­ва­ний­, вхо­дя­щих в сос­тав при­род­ных вы­со­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ - нук­ле­ино­вых кис­лот.

Пурины и пи­ри­ми­ди­ны, не­об­хо­ди­мые ком­по­нен­ты в син­те­зе ДНК и РНК, тре­бу­ют­ся для:

1. сох­ра­не­ния и пе­ре­да­чи ге­не­ти­чес­кой ин­фор­ма­ции;

2. син­те­за ко­фак­то­ров и фер­мен­т­ных ре­ак­ций­;

3. учас­тия в об­ме­не уг­ле­во­дов и фос­фо­ли­пи­дов.

Синтез пу­ри­но­вых нук­ле­оти­дов на­чи­на­ет­ся с фос­фо­ри­бо­зил­ди­фос­фа­та. Пос­ле за­мы­ка­ния коль­ца об­ра­зу­ет­ся клю­че­вая мо­ле­ку­ла син­те­за пу­ри­нов: ино­зин-5-мо­но­фос­фат (ИМФ). За­тем из ИМФ об­ра­зу­ют­ся дру­гие пу­ри­но­вые нук­ле­оти­ды - аде­но­зин­мо­но­фос­фат (АМФ) и гу­ано­зин­мо­но­фос­фат (ГМФ). В ор­га­низ­ме че­ло­ве­ка пу­ри­ны рас­па­да­ют­ся до мо­че­вой кис­ло­ты и в та­кой фор­ме вы­де­ля­ют­ся с мо­чой. Гу­ано­зин­мо­но­фос­фат рас­па­да­ет­ся в две ста­дии до гу­ано­зи­на, а за­тем до гу­ани­на. Гу­анин де­за­ми­ни­ру­ет­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем ксан­ти­на. ИМФ рас­па­да­ет­ся до ги­пок­сан­ти­на. На пос­лед­них ста­ди­ях ксан­тин­де­гид­ро­ге­на­за прев­ра­ща­ет ксан­тин и ги­пок­сан­тин в мо­че­вую кис­ло­ту (рис. 29).

Рис. 29. Ме­та­бо­лизм пу­ри­нов

При на­ру­ше­нии нор­маль­ных про­цес­сов ме­та­бо­лиз­ма пу­ри­нов мо­гут об­ра­зо­вы­вать­ся сле­ду­ющие ви­ды кон­к­ре­мен­тов:

1. из мо­че­вой кис­ло­ты;

2. из ксан­ти­на;

3. из 2,8-ДГА;

4. из со­лей мо­че­вой кис­ло­ты - ура­тов.

Эти ком­по­нен­ты име­ют пло­хую рас­т­во­ри­мость, чем и обус­лов­не­на их ли­то­ген­ная ак­тив­ность (таб­ли­ца 19).

Таблица 19. Рас­т­во­ри­мость раз­лич­ных пу­ри­нов в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи.

Страницы пе­чат­но­го из­да­ния: 123-124

КАМНИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

Общие сведения

Мочевая кис­ло­та, сек­ре­ти­ру­емая в мо­чу, сос­то­ит из двух форм: не­рас­т­во­ри­мой мо­че­вой кис­ло­ты и урат­ной со­ли, ко­то­рая в 20 раз бо­лее рас­т­во­ри­ма, чем чис­тая мо­че­вая кис­ло­та. Су­щес­т­вен­ным фак­то­ром кам­не­об­ра­зо­ва­ния при ги­пе­ру­ри­ку­рии яв­ля­ет­ся уро­вень рН мо­чи. Мо­че­вая кис­ло­та об­ра­зу­ет­ся в ор­га­низ­ме вслед­с­т­вие окис­ле­ния пу­ри­нов. Ги­пок­сан­тин под дей­ст­ви­ем фер­мен­та ксан­ти­нок­си­да­зы и гу­анин под дей­ст­ви­ем гу­ано­зин­де­за­ми­на­зы пре­об­ра­зу­ют­ся в ксан­тин и да­лее в мо­че­вую кис­ло­ту. Мо­че­вая кис­ло­та яв­ля­ет­ся дву­хос­нов­ной кис­ло­той с дву­мя кон­с­тан­та­ми дис­со­ци­ации: рКа1 =5,75 и рКа2 =10,3. Это оз­на­ча­ет, что с уве­ли­че­ни­ем рН мо­чи рас­тет сте­пень дис­со­ци­ации мо­че­вой кис­ло­ты, сле­до­ва­тель­но, её рас­т­во­ри­мость. Так при рН мо­чи 5,0 и тем­пе­ра­ту­ре 37 C са­ту­ра­ция мо­че­вой кис­ло­ты нас­ту­па­ет уже при её со­дер­жа­нии в мо­че 60 мг/л. При по­вы­ше­нии рН до 6,0 мо­ча не ста­но­вит­ся на­сы­щен­ной мо­че­вой кис­ло­той да­же при её кон­цен­т­ра­ции 660 мг/л. Па­ци­ен­ты, у ко­то­рых об­ра­зу­ют­ся кам­ни мо­че­вой кис­ло­ты, склон­ны под­дер­жи­вать низ­кие зна­че­ния рН мо­чи. Сле­ду­ет от­ме­тить, что у лю­дей нет фер­мен­та ури­ка­зы, ко­то­рый прев­ра­ща­ет мо­че­вую кис­ло­ту (не­рас­т­во­ри­мую в во­де) в ал­лан­то­ин (лег­ко рас­т­во­рим в во­де).

До 15% мо­че­вых кам­ней сос­то­ит из мо­че­вой кис­ло­ты. Боль­шин­с­т­во па­ци­ен­тов с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты - это по­жи­лые лю­ди и боль­шин­с­т­во из них - это па­ци­ен­ты око­ло или пос­ле 60 лет. Мо­ло­дые па­ци­ен­ты с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты час­то име­ют из­бы­точ­ную мас­су те­ла или ожи­ре­ние. У муж­чин дан­ный тип кам­ней об­ра­зу­ет­ся от двух до че­ты­рех раз ча­ще, чем у жен­щин. Кам­ни из мо­че­вой кис­ло­ты об­ра­зу­ют­ся толь­ко в кис­лой мо­че. Ин­ди­ви­ду­аль­ные осо­бен­нос­ти пи­та­ния мо­гут быть важ­ным фак­то­ром рис­ка для этих па­ци­ен­тов. Ди­ета, бо­га­тая про­те­ина­ми и пу­ри­на­ми с час­тым упот­реб­ле­ни­ем ал­ко­голь­ных на­пит­ков при­во­дит к по­вы­ше­нию эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты и сни­же­нию зна­че­ний рН мо­чи. У 20 - 40 % боль­ных с па­даг­рой фор­ми­ру­ют кам­ни из мо­че­вой кис­ло­ты. Эти па­ци­ен­ты стра­да­ют ги­пер­п­ро­дук­ци­ей мо­че­вой кис­ло­ты, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся ги­пе­ру­ри­ку­ри­ей. Вмес­те с низ­ким зна­че­ни­ем рН риск об­ра­зо­ва­ния кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты воз­рас­та­ет. Мо­дель фак­то­ров рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния при этом ви­де МКБ пред­с­тав­ле­на на ри­сун­ке 30.

Рисунок 30. Фак­то­ры рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния из мо­че­вой кис­ло­ты.

Дигидрат мо­че­вой кис­ло­ты - это спе­ци­фи­чес­кая мо­ди­фи­ка­ция, ко­то­рая фор­ми­ру­ет­ся в очень кис­лой мо­че (рН «5,5).

Камни мо­че­вой кис­ло­ты яв­ля­ют­ся ос­нов­ным ти­пом кам­ней­, ко­то­рые мо­гут быть рас­т­во­ре­ны ме­ди­ка­мен­тоз­ным спо­со­бом. Дан­ный вид те­ра­пии ус­пе­шен в 90 % слу­ча­ев.

Обследование

Лабораторная прог­рам­ма

Анамнез

При сбо­ре анам­не­за, сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на эти­оло­ги­чес­кие при­чи­ны, ко­то­рые пред­с­тав­ле­ны в таб­ли­це 9.

Варианты на­ру­ше­ния ме­та­бо­лиз­ма мо­че­вой кис­ло­ты:

1. Мо­че­кис­лый ди­атез

Мочекислый ди­атез (иди­опа­ти­чес­кий­) наб­лю­да­ет­ся у па­ци­ен­тов, кот­рые име­ют нор­маль­ный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви и мо­че, но хро­ни­чес­ки низ­кие зна­че­ния рН мо­чи без нор­маль­ной ва­ри­ации.

2. Кам­ни, ас­со­ци­иро­ван­ные с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей

Распространенность ги­пе­ру­ри­ке­мии по дан­ным раз­ных ав­то­ров сос­тав­ля­ет 8 - 13,9 %. Раз­ли­ча­ют нас­лед­с­т­вен­ную и при­об­ре­тен­ную ги­пе­ру­ри­ке­мии. К нас­лед­с­т­вен­ным от­но­сят пер­вич­ную по­даг­ру и се­мей­ную ги­пе­ру­ри­ке­мию (син­д­ром Ле­ша-Най­ха­на). При­об­ре­тен­ная ги­пе­ру­ри­ке­мия наб­лю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях с по­вы­шен­ным рас­па­дом кле­ток. Это ча­ще все­го име­ет мес­то при ми­елоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных бо­лез­нях (лей­ко­зы, лим­фо­мы), ос­т­ром ге­па­ти­те, ос­т­рой дис­т­ро­фии пе­че­ни, ожо­го­вой бо­лез­ни, по­ро­ках сер­д­ца с по­ли­ци­те­ми­ей­, ге­мог­ло­би­но­па­ти­ях, а так­же при хи­ми­оте­ра­пии по по­во­ду зло­ка­чес­т­вен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний.

Наибольший ин­те­рес в этой груп­пе пред­с­тав­ля­ет по­даг­ра. По­даг­ра - это ме­та­бо­ли­чес­кое за­бо­ле­ва­ние, в ос­но­ве ко­то­ро­го ле­жит на­ру­ше­ние пу­ри­но­во­го об­ме­на и на­коп­ле­ние мо­че­вой кис­ло­ты в ор­га­низ­ме. Мо­че­вая кис­ло­та, яв­ля­юща­яся про­дук­том ка­та­бо­лиз­ма пу­ри­но­вых ос­но­ва­ний­, об­ра­зу­ет­ся в пе­че­ни в ре­зуль­та­те де­за­ми­ни­ро­ва­ния ами­но­пу­ри­нов или окис­ле­ния ок­си­пу­ри­нов. Ге­не­ти­чес­ки обус­лов­лен­ный би­охи­ми­чес­кий де­фект пе­ре­да­ет­ся по нас­лед­с­т­ву как до­ми­нан­т­ный приз­нак. Од­на­ко толь­ко у 26 % боль­ных по­даг­рой име­ет мес­то ги­пе­ру­ри­ку­рия и у 22 - 25 % боль­ных - мо­че­кис­лый уро­ли­ти­аз. На час­то­ту уро­ли­ти­аза при по­даг­ре вли­я­ет не толь­ко ги­пер­п­ро­дук­ция эн­до­ген­ной мо­че­вой кис­ло­ты, но и де­фект по­чеч­ной эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты (в нор­ме с мо­чой вы­во­дит­ся лишь 1 - 12 % мо­че­вой кис­ло­ты), а так­же ди­ета, бо­га­тая пу­ри­на­ми [63].

3. Хро­ни­чес­кая де­гид­ра­та­ция (хро­ни­чес­кая ди­арея, иле­ос­то­мия и др.).

4. Ги­пе­ру­ри­ку­рия без ги­пе­ру­ри­ке­мии. У муж­чин ги­пе­ру­ри­ку­рия счи­та­ет­ся при уров­не мо­че­вой кис­ло­ты бо­лее 800 мг/сут, у жен­щин бо­лее 750 мг/сут. Ча­ще дан­ное сос­то­яние вы­зы­ва­ет при­ем ури­ку­ри­чес­ких пре­па­ра­тов (са­ли­ци­ла­ты, ти­ази­ды) и при­ем про­дук­тов, бо­га­тых пу­ри­на­ми (мя­со, сар­ди­ны).

Визуализация

Камни мо­че­вой кис­ло­ты не вид­ны на об­зор­ной урог­рам­ме. Кос­вен­ны­ми приз­на­ка­ми их яв­ля­ет­ся "де­фект на­пол­не­ния" при эк­с­к­ре­тор­ной или рет­рог­рад­ной урог­ра­фии. При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии для этих кам­ней ха­рак­тер­на вы­со­кая эхо-плот­ность и ти­пич­ная эхо-тень, ко­то­рые дос­то­вер­но под­т­вер­ж­да­ют на­ли­чие кам­ня.

Лабораторная программа

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Сывороточная эк­с­к­ре­ция мо­че­вой кис­ло­ты варь­иру­ет у жен­щин меж­ду 119 - 375 мкмоль/л и у муж­чин 155 - 404 мкмоль/л. Пре­дел рас­т­во­ри­мос­ти мо­че­вой кис­ло­ты при рН - 7,4 и тем­пе­ра­ту­ре 370С сос­тав­ля­ет 380 мкмоль/л. По­вы­шен­ный уро­вень сы­во­ро­точ­ной мо­че­вой кис­ло­ты от­ме­ча­ет­ся при­мер­но у 25 % боль­ных с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты.

Исследование мо­чи

Наиболее важ­ные по­ка­за­те­ли мо­чи при дан­ном ви­де кам­не­об­ра­зо­ва­ния - это кон­цен­т­ра­ция мо­че­вой кис­ло­ты и рН мо­чи, т.к. они яв­ля­ют­ся на­ибо­лее важ­ны­ми фак­то­ра­ми рис­ка крис­тал­ли­за­ции мо­че­вой кис­ло­ты. При­чи­ны низ­ких зна­че­ний рН мо­чи дол­ж­ны быть тща­тель­но изу­че­ны.

Дневной про­филь рН мо­чи.

Соблюдая не­об­хо­ди­мые ин­с­т­рук­ции по поль­зо­ва­нию тест-по­лос­ка­ми, па­ци­ен­та про­сят из­ме­рить рН мо­чи при каж­дом мо­че­ис­пус­ка­нии в те­че­ние су­ток (не­об­хо­ди­мо уточ­нить у па­ци­ен­та яв­ля­ет­ся ли нор­маль­ным его цве­то­вое зри­тель­ное вос­п­ри­ятие). Ког­да зна­че­ние рН мо­чи пос­то­ян­но ни­же 6,0 сле­ду­ет ду­мать о сни­же­нии эк­с­к­ре­ции ам­мо­ния, что яв­ля­ет­ся след­с­т­ви­ем внут­ри­по­чеч­но­го сни­же­ния ме­та­бо­лиз­ма глю­та­ми­на.

Исследование кам­ня

Мочевая кис­ло­та или ди­гид­рат мо­че­вой кис­ло­ты.

Лечение

Повышение рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния при дан­ном ви­де МКБ вы­ра­жа­ет­ся че­рез ак­тив­ность про­дук­тов (АР) и рас­счи­ты­ва­ет­ся по фор­му­ле:

Соответственно это­му ле­чеб­ные прог­рамм дол­ж­ны стро­ить­ся с уче­том по­вы­ше­ния суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в зна­ме­на­те­ле и умень­ше­ния в мо­че суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в чис­ли­те­ле дан­ной фор­му­лы.

Растворение кам­ней (хе­мо­лиз).

Растворение кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты мо­жет про­ис­хо­дить вслед­с­т­вие наз­на­че­ния фар­ма­ко­ло­ги­чес­ких пре­па­ра­тов па­рен­те­раль­но или внутрь. Эф­фект рас­т­во­ре­ния за­ви­сит от раз­ме­ра, ло­ка­ли­за­ции, чис­то­ты кам­ня и ди­уре­за. При на­ли­чии пер­ку­тан­ной неф­рас­то­мы воз­мож­но про­во­дить хе­мо­ли­ти­чес­кую те­ра­пию пу­тем ло­каль­ных ще­лоч­ных ин­с­тил­ля­ций. Ус­ло­вия ус­пеш­нос­ти рас­т­во­ре­ния кам­ней­:

алкализация мо­чи (т.е. по­вы­ше­ние рН мо­чи до 7,0);

снижение эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты;

увеличение ди­уре­за.

Большое ко­ли­чес­т­во мо­че­вой кис­ло­ты мо­жет быть пе­ре­ве­де­но из твер­дой фа­зы в жид­кую пу­тем по­вы­ше­ния рН мо­чи. Ал­ка­ли­за­ция мо­чи мо­жет дос­ти­гать­ся наз­на­че­ни­ем ме­ди­ка­мен­тоз­ных средств и боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти.

Медикаментозные аген­ты: цит­рат­ные сме­си, гид­ро­кар­бо­нат нат­рия (см. вы­ше).

Напитки:

минеральные во­ды с вы­со­кой кон­цен­т­ра­ци­ей би­кар­бо­на­та (бо­лее 1500 мг HCO3- /л)

цитрусовые со­ки;

Дозировка ал­ка­ли­зи­ру­ющих аген­тов оп­ре­де­ля­ет­ся из­ме­не­ни­ем рН мо­чи и очень важ­но, что­бы па­ци­ент са­мос­то­ятель­но пос­то­ян­но кон­т­ро­ли­ро­вал этот по­ка­за­тель с по­мощью тест-по­ло­сок.

Снижение эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты («4 ммоль/сут­ки).

Снижение эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты дос­ти­га­ет­ся ин­ги­би­ро­ва­ни­ем эн­до­ген­ной про­дук­ции мо­че­вой кис­ло­ты и сни­же­ни­ем про­дук­тов, со­дер­жа­щих пу­ри­ны. Пре­па­ра­том, ко­то­рый ин­ги­би­ру­ет про­дук­цию мо­че­вой кис­ло­ты вмес­то прев­ра­ще­ния ги­пок­сан­ти­на в ксан­тин и да­лее в мо­че­вую кис­ло­ту, яв­ля­ет­ся Ал­ло­пу­ри­нол. Ксан­ти­нок­си­да­за ка­та­ли­зи­ру­ет прев­ра­ще­ние ал­ло­пу­ри­но­ла в ок­си­пу­ри­нол. Про­ти­во­по­ка­за­ни­ями для наз­на­че­ния Ал­ло­пу­ри­но­ла яв­ля­ют­ся бе­ре­мен­ность и бо­лез­ни пе­че­ни. Сле­ду­ет сни­жать до­зу у па­ци­ен­тов с по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­тью. Наз­на­ча­ет­ся Ал­ло­пу­ри­нол по 300 мг в день, ес­ли име­ет­ся ги­пе­ру­ри­ке­мия и ги­пе­ру­ри­ку­рия. При на­ли­чии толь­ко ги­пе­ру­ри­ку­рии наз­на­ча­ет­ся 100 мг Ал­ло­пу­ри­но­ла в день.

Побочные эф­фек­ты: по­вы­ше­ние эк­с­к­ре­ции ксан­ти­на мо­жет при­во­дить к фор­ми­ро­ва­нию ксан­ти­но­вых кам­ней­, од­на­ко дан­ное ос­лож­не­ние наб­лю­да­лось толь­ко лишь при очень вы­со­ких до­зах Ал­ло­пу­ри­но­ла при ле­че­нии боль­ных с син­д­ро­мом Ле­ша-Най­ха­на; из­ме­не­ние со сто­ро­ны кле­точ­ных эле­мен­тов кро­ви; ре­ак­ции ги­пер­чув­с­т­ви­тель­нос­ти; вза­имо­дей­ст­вие с ан­ти­ко­агу­лян­та­ми и ан­ти­гис­та­мин­ны­ми сред­с­т­ва­ми.

Увеличение ди­уре­за мо­жет быть дос­тиг­ну­то по­вы­ше­ни­ем упот­реб­ле­ния жид­кос­ти от 2,5 л до 3 л в день. На­ибо­лее под­хо­дя­щи­ми на­пит­ка­ми яв­ля­ют­ся ще­лоч­ные ми­не­раль­ные во­ды и со­ки цит­ру­со­вых [28, 29].

Метафилактика

Методы, нап­рав­лен­ные на рас­т­во­ре­ние кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты, в свою оче­редь, яв­ля­ют­ся эф­фек­тив­ны­ми про­фи­лак­ти­чес­ки­ми ме­роп­ри­яти­ями пре­дуп­реж­де­ния крис­тал­ли­за­ции мо­че­вой кис­ло­ты.

При дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза ме­та­фи­лак­ти­кой яв­ля­ет­ся дли­тель­ное ле­че­ние.

Как по­ка­за­ли ре­зуль­та­ты дли­тель­ных наб­лю­де­ний­, очень важ­но, из­ме­нить при­выч­ки пи­та­ния, что мо­жет быть очень эф­фек­тив­ным и поз­во­лит из­бе­жать даль­ней­ше­го ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния. В не­ко­то­рых слу­ча­ях тре­бу­ет­ся ди­аг­нос­ти­ка раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ний­, ко­то­рые мо­гут при­во­дить к дан­но­му сос­то­янию.

Важным фак­то­ром ме­та­фи­лак­ти­ки яв­ля­ет­ся нор­ма­ли­за­ция мас­сы те­ла. Од­на­ко, сни­же­ние ве­са не дол­ж­но про­ис­хо­дить пу­тем эк­с­т­ре­маль­но­го го­ло­да­ния, т.к. в этом слу­чае про­ис­хо­дит по­вы­ше­ние эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты вслед­с­т­вие рас­па­да эн­до­ген­но­го бел­ка.

Очень по­лез­ным для дан­ной ка­те­го­рии па­ци­ен­тов яв­ля­ют­ся фи­зи­чес­кие уп­раж­не­ния.

Общим про­фи­лак­ти­чес­ким ме­роп­ри­яти­ем яв­ля­ет­ся так­же сни­же­ние стрес­со­вых си­ту­аций и про­дук­тив­ный сон.

Фактором рис­ка об­ра­зо­ва­ния но­вых кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты яв­ля­ет­ся сни­же­ние рН мо­чи, по­это­му очень важ­но кон­т­ро­ли­ро­вать уро­вень рН мо­чи, а так­же уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви и мо­че.

Увеличение ди­уре­за.

Следует из­бе­гать кон­цен­т­ри­ро­ва­ния мо­чи, что наб­лю­да­ет­ся при боль­ших по­те­рях жид­кос­ти вслед­с­т­вие обиль­но­го по­то­от­де­ле­ния (са­уна, сол­неч­ные ван­ны, фи­зи­чес­кие уп­раж­не­ния) или ог­ра­ни­че­ния упот­реб­ле­ния жид­кос­ти, или вов­ре­мя кор­ри­ги­ро­вать дан­ные по­те­ри до­пол­ни­тель­ным пить­ем.

Наиболее важ­ным ме­та­фи­лак­ти­чес­ким ме­роп­ри­яти­ем яв­ля­ет­ся дос­та­точ­ное ко­ли­чес­т­во мо­чи. Ежед­нев­ное упот­реб­ле­ние жид­кос­ти дол­ж­но обес­пе­чи­вать ди­урез 2,5 л/сут­ки [91].

В за­ви­си­мос­ти от сте­пе­ни фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти и тем­пе­ра­ту­ры ок­ру­жа­ющей сре­ды не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать 2,5- 3 л жид­кос­ти на про­тя­же­нии все­го дня. Хо­ро­шая при­выч­ка - пить жид­кость пе­ред каж­дым мо­че­ис­пус­ка­ни­ем. Учи­ты­вая, что во вре­мя пе­ри­ода ноч­но­го сна про­ис­хо­дит кон­цен­т­ри­ро­ва­ние мо­чи, очень важ­но вы­пи­вать до­пол­ни­тель­ный объ­ем жид­кос­ти пе­ред от­хо­дом ко сну.

Типы на­пит­ков

Полезны для питья на­пит­ки с ней­траль­ным рН, ко­то­рые спо­соб­с­т­ву­ют раз­ве­де­нию мо­чи, не вли­яя на ее сос­тав. Воз­мож­но упот­реб­ле­ние в ог­ра­ни­чен­ных ко­ли­чес­т­вах ко­фе и чер­но­го чая (не бо­лее 2-х ча­шек в день), учи­ты­вая их сти­му­ли­ру­ющий эф­фект на об­щий ме­та­бо­лизм, что соп­ро­вож­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты. Не­же­ла­тель­но упот­реб­ле­ние ко­лы и ли­мо­на­дов, со­дер­жа­щих са­хар [61, 112].

Диета.

Пациенты с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты нуж­да­ют­ся в соб­лю­де­нии стро­го­го ди­ети­чес­ко­го ре­жи­ма, ос­но­ван­но­го на ог­ра­ни­че­нии пос­туп­ле­ния мо­че­вой кис­ло­ты до 500 мг в сут­ки. Рас­ти­тель­ные про­дук­ты обес­пе­чи­ва­ют под­ще­ла­чи­ва­ние мо­чи и со­дер­жат ме­нее пу­ри­нов, чем жи­вот­ные про­дук­ты. Нап­ро­тив, мя­со и ры­ба под­кис­ля­ют мо­чу вслед­с­т­вие вы­со­ко­го со­дер­жа­ния про­те­ина, ко­то­рый обес­пе­чи­ва­ет боль­шую пу­ри­но­вую наг­руз­ку. На­илуч­шей яв­ля­ет­ся ди­ета, сос­то­ящая из ово­щей­, зла­ков, фрук­тов, яиц и мо­лоч­ных про­дук­тов. Не сто­ит за­бы­вать о том, что со­евые бо­бы и про­дук­ты из сои со­дер­жат дос­та­точ­но боль­шое ко­ли­чес­т­во пу­ри­нов (таб­ли­ца 20). Боль­ным с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты не сле­ду­ет при­ме­нять для на­пит­ков клюк­ву, брус­ни­ку, так как эти яго­ды со­дер­жат бен­зой­ную кис­ло­ту, ко­то­рая, в свою оче­редь, пе­ре­хо­дит в ор­га­низ­ме в гип­пу­ро­вую кис­ло­ту и "под­кис­ля­ет" мо­чу.

Таблица 20 - Со­дер­жа­ние мо­че­вой кис­ло­ты в не­ко­то­рых про­дук­тах.

Рекомендуются сле­ду­ющие блю­да:

нежирное мя­со, ры­ба, пти­ца (не ча­ще трех раз в не­де­лю);

молочные про­дук­ты: мо­ло­ко, кис­ло­мо­лоч­ные на­пит­ки, тво­рог, сме­та­на, сыр;

яйца (не бо­лее од­но­го в день) в лю­бой об­ра­бот­ке;

жиры: сли­воч­ное, ко­ровье, топ­ле­ное и рас­ти­тель­ные мас­ла;

крупы в ви­де лю­бых блюд (в уме­рен­ном ко­ли­чес­т­ве);

хлеб и муч­ные из­де­лия: пше­нич­ный и ржа­ной­, из му­ки вто­ро­го сор­та, мож­но вклю­чать от­ру­би;

овощи (в дос­та­точ­ном ко­ли­чес­т­ве) в лю­бой об­ра­бот­ке;

супы ве­ге­та­ри­ан­с­кие, борщ, щи, су­пы овощ­ные, кар­то­фель­ные, мо­лоч­ные, фрук­то­вые, с до­бав­ле­ни­ем круп, ок­рош­ка, све­коль­ник,;

холодные за­кус­ки: са­ла­ты из све­жих и ква­ше­ных ово­щей­, фрук­тов, ви­нег­рет, ик­ра овощ­ная, ка­бач­ко­вая, бак­ла­жан­ная;

сладкие блю­да, фрук­ты и яго­ды в лю­бой об­ра­бот­ке, су­хоф­рук­ты, мо­лоч­ные ки­се­ли и кре­мы, мар­ме­лад, ва­ренье, мед;

соусы: овощ­ные, сме­тан­ные, мо­лоч­ные;

пряности;

напитки: чай, нек­реп­кий ко­фе с мо­ло­ком, мор­сы, со­ки, от­ва­ры ши­пов­ни­ка и пше­нич­ных от­ру­бей­, су­хоф­рук­тов.

Не ре­же, чем один раз в 7-10 дней по­ка­за­но вклю­че­ние раз­г­ру­зоч­ных дней (мо­лоч­ных, овощ­ных, фрук­то­вых) с уве­ли­че­ни­ем ко­ли­чес­т­ва су­точ­ной жид­кос­ти и ис­к­лю­че­ни­ем из ра­ци­она про­дук­тов, бо­га­тых пу­ри­но­вы­ми ос­но­ва­ни­ями [21, 24].

Медикаментозная ме­та­фи­лак­ти­ка:

нейтрализация мо­чи с по­мощью цит­рат­ных сме­сей или нат­рия би­кар­бо­на­та. Ре­гу­ляр­ное упот­реб­ле­ние ще­лоч­ных ми­не­раль­ных вод мо­жет спо­соб­с­т­во­вать сни­же­нию до­зы или пол­ной от­ме­не ще­лоч­но­го цит­ра­та или нат­рия би­кар­бо­на­та [48]. С целью оп­ре­де­ле­ния час­то­ты, объ­ема и дли­тель­нос­ти упот­реб­ле­ния ми­не­раль­ных вод не­об­хо­ди­мо мо­ни­то­ри­ро­вать рН мо­чи и под­дер­жи­вать его на уров­не 6,5 - 6,8;

экскреции мо­че­вой кис­ло­ты пу­тем наз­на­че­ния Ал­ло­пу­ри­но­ла (до­зы см. вы­ше).

Общие под­хо­ды к ме­та­фи­лак­ти­ке кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты пред­с­тав­ле­ны ни­же:

1. По­вы­ше­ние рН мо­чи до 6,5 - 7,0.

1.1. Ме­ди­ка­мен­ты:

- калия цит­рат и нат­рия би­кар­бо­нат,

- калия нат­рия цит­рат,

- натрия би­кар­бо­нат,

- в слу­чае низ­ких зна­че­ние рН мо­чи, нес­мот­ря на упот­реб­ле­ние цит­ра­тов: 250 мг аце­та­зо­ла­ми­да 1 раз в день на ночь в те­че­ние 1 - 2 ме­ся­цев с пос­ле­ду­ющим кон­т­роль­ным об­с­ле­до­ва­ни­ем.

1.2. Ди­ета:

- ограничение упот­реб­ле­ния жи­вот­но­го бел­ка,

- увеличение ди­уре­за.

2. Умень­ше­ние кон­цен­т­ра­ции мо­че­вой кис­ло­ты.

2.1. Уве­ли­че­ние су­точ­но­го объ­ема мо­чи (бо­лее 2,5 лит­ра):

- щелочные ми­не­раль­ные во­ды.

2.2. Сни­же­ние упот­реб­ле­ния бел­ка:

- мясо 5 раз в не­де­лю.

2.3. Ал­ло­пу­ри­нол (300 мг в сут­ки) толь­ко в слу­чае, ес­ли:

- рецедив кам­не­об­ра­зо­ва­ния,

- подагра,

- уровень мо­че­вой кис­ло­ты в мо­че» 8 ммоль/л.

УРАТНЫЕ КАМНИ

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

Общие сведения

Экспериментальными дан­ны­ми под­т­вер­ж­де­но, что 10 % ура­тов в сы­во­рот­ке свя­за­но с про­те­ина­ми. 99 % про­филь­т­ро­вав­ших­ся в поч­ках ура­тов ре­аб­сор­би­ру­ют­ся. Мо­че­вая эк­с­к­ре­ция ура­тов про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те ка­наль­ци­евой сек­ре­ции в прок­си­маль­ных ка­наль­цах. Ни­же пе­ре­чис­ле­ны при­чи­ны, ко­то­рые мо­гут на­ру­шать по­чеч­ную эк­с­к­ре­цию ура­тов.

Факторы, при­во­дя­щие к на­ру­ше­нию по­чеч­ной эк­с­к­ре­ции ура­тов

Возраст:

реабсорбция ура­тов по­вы­ша­ет­ся с воз­рас­том;

уровень ура­тов в плаз­ме у де­тей ни­же, чем у взрос­лых.

Объём внек­ле­точ­ной жид­кос­ти:

увеличение объ­ёма внек­ле­точ­ной жид­кос­ти - сни­жа­ет ак­тив­ную ре­аб­сор­б­цию ура­тов, умень­ше­ние - уве­ли­чи­ва­ет её.

рН мо­чи:

нарушается рас­т­во­ри­мость ура­тов, но не на­ру­ша­ет­ся ре­аб­сор­б­ция.

Кислотно-щелочное рав­но­ве­сие:

выраженный ды­ха­тель­ный аци­доз сни­жа­ет эк­с­к­ре­цию ура­тов;

органические кис­ло­ты ин­ги­би­ру­ют ка­наль­ци­евую сек­ре­цию ура­тов, т.е. сни­жа­ют эк­с­к­ре­цию;

метаболический ал­ко­лоз спо­соб­с­т­ву­ет вто­рич­ной за­дер­ж­ке ура­тов пос­ле умень­ше­ния объ­ема внек­ле­точ­ной жид­кос­ти и спо­соб­с­т­ву­ет сни­же­нию эк­с­к­ре­ции.

Эндогенные ме­та­бо­ли­ты:

гипергликемия сни­жа­ет ре­аб­сор­б­цию ура­тов;

глицин уве­ли­чи­ва­ет ка­наль­ци­евую сек­ре­цию ура­тов.

Пищевая урат­ная наг­руз­ка:

высокие до­зы ура­та уве­ли­чи­ва­ют эк­с­к­ре­цию вслед­с­т­вие по­вы­ше­ния ка­наль­ци­евой сек­ре­ции.

Гормоны:

ангиотензин и но­рэ­пи­неф­рин сни­жа­ют кли­ренс ура­тов пу­тем сни­же­ния по­чеч­но­го кро­во­то­ка и уве­ли­че­ния прок­си­маль­ной ка­нальй­ци­евой ре­аб­сор­б­ции и/или умень­ше­ния ка­наль­ци­евой сек­ре­ции;

эстрогены уве­ли­чи­ва­ют по­чеч­ную эк­с­к­ре­цию ура­тов;

глюкокортикостероиды и ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­иды уве­ли­чи­ва­ют кли­ренс ура­тов пу­тем уве­ли­чи­ни­я­объ­ема внек­ле­точ­ной жид­кос­ти.

Фармакологические аген­ты:

Гиперурикемические суб­с­тан­ции.

Ингибиторы сек­ре­ции:

этамбутол,

этанол,

никотиновая кис­ло­та,

салицилаты (ма­лые до­зы);

Стимуляторы ре­аб­сор­б­ции:

большинство ди­уре­ти­ков (пу­тем сни­же­ния объ­ема внек­ле­точ­ной жид­кос­ти),

маннитол;

Гипоурикемические суб­с­тан­ции.

Ингибиторы ре­аб­сор­б­ции:

аскорбиновая кис­ло­та (боль­шие до­зы),

маннитол,

большинство ди­уре­ти­ков (до умень­ше­ния объ­ема внек­ле­точ­ной жид­кос­ти),

рентгенконтрастные пре­па­ра­ты,

салицилаты (боль­шие до­зы),

cульфапиразон,

тяжелые ме­тал­лы.

Стимуляторы ре­аб­сор­б­ции:

хроническая ин­ток­си­ка­ция свин­цом боль­шин­с­т­во ди­уре­ти­ков (пу­тем сни­же­ния объ­ема внек­ле­точ­ной жид­кос­ти),

хроническая ин­ток­си­ка­ция бе­рил­ли­ем.

Камни из ура­та ам­мо­ния яв­ля­ют­ся дос­та­точ­но ред­ки­ми и встре­ча­ют­ся с час­то­той 0,5 % от всех мо­че­вых кам­ней. При­чи­ной для фор­ми­ро­ва­ния та­ких кам­ней яв­ля­ет­ся нес­ба­лан­си­ро­ван­ная ди­ета с пре­иму­щес­т­вен­ным упот­реб­ле­ни­ем ри­са и не­дос­та­точ­ным упот­реб­ле­ни­ем фос­фа­тов с мо­лоч­ны­ми и мяс­ны­ми про­дук­та­ми [19]. При этом уве­ли­чи­ва­ет­ся пре­об­ра­зо­ва­ние глю­та­ми­на в урат ам­мо­ния. Низ­кий уро­вень пи­ро­фос­фа­та и вы­со­кий уро­вень рН мо­чи, а так­же по­вы­шен­ная эк­с­к­ре­ция мо­че­вой кис­ло­ты при­во­дят к фор­ми­ро­ва­нию кам­ней из ура­та ам­мо­ния. При­чи­на­ми дан­но­го ви­да уро­ли­ти­аза в раз­ви­тых стра­нах мо­гут быть так­же нер­в­ная ано­рек­сия, нес­ба­лан­си­ро­ван­ная ве­ге­та­ри­ан­с­кая ди­ета, неп­ра­виль­ное ис­поль­зо­ва­ние сла­би­тель­ных средств и эф­фек­тив­ным ле­чеб­ным ме­роп­ри­яти­ем в этих слу­ча­ях яв­ля­ет­ся из­ме­не­ние сти­ля пи­та­ния. В от­ли­чие от кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты, об­ра­зо­ва­ние и рост кам­ней ура­та ам­мо­ния про­ис­хо­дит толь­ко при рН мо­чи» 6,5. Очень час­то эти кам­ни бы­ва­ют сме­шан­ны­ми со стру­вит­ны­ми.

Обследование

Лабораторная прог­рам­ма

Анамнез

Возможна боль в по­яс­ни­це вслед­с­т­вие ин­фек­ции мо­че­во­го трак­та.

Несбалансированная ди­ета (стро­гое ве­ге­та­ри­ан­с­т­во).

Недостаток фос­фа­тов с пи­щей (мо­ло­ко, мя­со).

Передозировка сла­би­тель­ных. Ано­рек­сия.

Визуализация

Эти кам­ни рен­т­ген­не­га­тив­ные. При эк­с­к­ре­тор­ной или рет­рог­рад­ной урог­ра­фии оп­ре­де­ля­ет­ся де­фект на­пол­не­ния (лег­ко спу­тать с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты). При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии вы­со­кая плот­ность кам­ня с ти­пич­ной эхо-тенью.

Лабораторная программа

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Сывороточный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты по­вы­шен бо­лее 380 мкмоль/л (бо­лее 6,4 мг/100 мл). Крис­тал­ли­за­ция ура­та ам­мо­ния вы­зы­ва­ет­ся по­вы­ше­ни­ем эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты вслед­с­т­вие ги­пе­ру­ри­ке­мии.

Возможно ги­по­ка­ли­емия (нор­ма 3,5 - 5,5 ммоль/л)

Исследование мо­чи

рН мо­чи бо­лее 6,5:

Если про­филь рН на про­тя­же­нии су­ток бо­лее 7,0 не­об­хо­ди­мо ис­к­лю­чить ин­фек­цию мо­че­во­го трак­та, при рН 6,5 - 7,0 воз­мож­но сни­же­ние эк­с­к­ре­ции фос­фа­тов (вслед­с­т­вие сни­же­ния ем­кос­ти фос­фат­но­го бу­фе­ра).

Наличие ха­рак­тер­ных ок­руг­лых крис­тал­лов ура­та ам­мо­ния:

положительный нит­рит­ный тест при ин­фек­ции мо­че­во­го трак­та,

аммоний мо­чи бо­лее 50 ммоль/сут­ки,

фосфат мо­чи сни­жен (нор­ма 16 - 48 ммоль/сут­ки),

натрий сни­жен (нор­ма 150 - 220 ммоль/сут­ки),

калий сни­жен (нор­ма 30 - 90 ммоль/сут­ки), воз­ни­ка­ет не­об­хо­ди­мость кон­т­ро­ли­ро­вать ка­лий в сы­во­рот­ке кро­ви.

Анализ кам­ня

Урат ам­мо­ния, Урат нат­рия.

Лечение

Повышение рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния при дан­ном ви­де МКБ вы­ра­жа­ет­ся че­рез ак­тив­ность про­дук­тов (АР) и рас­счи­ты­ва­ет­ся по сле­ду­ющим фор­му­лам:

Соответственно это­му ле­чеб­ные прог­рамм дол­ж­ны стро­ить­ся с уче­том по­вы­ше­ния суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в зна­ме­на­те­ле и умень­ше­ния в мо­че суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в чис­ли­те­ле дан­ной фор­му­лы.

Химическое рас­т­во­ре­ние кам­ней из ура­та ам­мо­ния не­воз­мож­но.

Когда фор­ми­ро­ва­ние кам­ней ура­та ам­мо­ния про­ис­хо­дит вслед­с­т­вие ин­фек­ции мо­че­во­го трак­та, наз­на­ча­ют­ся ан­ти­мик­роб­ные пре­па­ра­ты по прин­ци­пам ра­ци­ональ­ной анит­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии с вы­де­ле­ни­ем воз­бу­ди­те­ля и оп­ре­де­ле­ни­ем его чув­с­т­ви­тель­нос­ти к ан­ти­би­оти­кам. При дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза в слу­чае по­вы­ше­ния рН мо­чи бо­лее 6,8 пос­ле уда­ле­ния воз­бу­ди­те­ля воз­ни­ка­ет не­об­хо­ди­мость аци­ди­фи­ка­ции мо­чи. Дос­ти­га­ет­ся это наз­на­че­ни­ем L-ме­ти­они­на (Aci­met­hin) или ам­мо­ния хло­ри­да. До­за под­би­ра­ет­ся в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи (не­об­хо­ди­мо по­лу­чить уро­вень рН мо­чи 5,8 - 6,2). L-ме­ти­онин по 200 - 500 мг 3 - 6 раз в день, ам­мо­ния хло­рид по 200-500 мг в сут­ки за три при­ема.

В слу­чае не­воз­мож­нос­ти сни­зить эк­с­к­ре­цию мо­че­вой кис­ло­ты ни­же 4,0 ммоль/сут­ки с по­мощью из­ме­не­ния ди­еты, наз­на­ча­ет­ся ал­ло­пу­ри­нол в до­зах: 300 мг в день - ес­ли сы­во­ро­точ­ный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты бо­лее 380 мкмоль/л и уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в мо­че бо­лее 4,0 ммоль/сут­ки.

100 мг в день, ес­ли име­ет­ся толь­ко по­вы­ше­ние уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты в мо­че бо­лее 4,0 ммоль/сут­ки.

Метафилактика

Дилюция мо­чи очень важ­ный ме­та­фи­лак­ти­чес­кий при­ем.

Необходимо до­бить­ся ди­уре­за по край­ней ме­ре 2,0 - 2,5 л в сут­ки. Для это­го не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать 2,5 - 3,0 л жид­кос­ти в сут­ки и очень важ­но упот­реб­ле­ние жид­кос­ти рав­но­мер­но на про­тя­же­нии всех су­ток. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­ра­бот­ка при­выч­ки упот­реб­ле­ния жид­кос­ти при каж­дом мо­че­ис­пус­ка­нии и пе­ред ноч­ным сном. Объ­ем жид­кос­ти сле­ду­ет ре­гу­ли­ро­вать по­чеч­ным ча­ем, фрук­то­вым ча­ем и низ­ко­ми­не­раль­ны­ми во­да­ми. Урат­ный ли­ти­аз час­то об­на­ру­жи­ва­ет­ся у па­ци­ен­тов с из­лиш­ним ве­сом. Сни­же­ние ве­са - важ­ный мо­мент те­ра­пии.

Диета

При урат­ных кам­нях ре­ко­мен­ду­ют­ся сле­ду­ющие про­дук­ты:

отварное не­жир­ное мя­со, ры­ба, пти­ца не ча­ще трех раз в не­де­лю. Пос­ле от­ва­ри­ва­ния мя­со и ры­бу мож­но ис­поль­зо­вать для при­го­тов­ле­ния раз­лич­ных блюд (ту­шить, за­пе­кать, го­то­вить кот­ле­ты);

творог, сме­та­на, сыр;

яйца: не бо­лее од­но­го в день в лю­бой об­ра­бот­ке;

жиры: сли­воч­ное, ко­ровье, топ­ле­ное и рас­ти­тель­ное мас­ла;

крупы в ви­де лю­бых блюд, в уме­рен­ном ко­ли­чес­т­ве;

хлеб и муч­ные из­де­лия из пше­нич­ный и ржа­ной му­ки, мож­но от­ру­би;

овощи: в дос­та­точ­ном ко­ли­чес­т­ве и в лю­бой об­ра­бот­ке;

супы ве­ге­та­ри­ан­с­кие (борщ, щи, овощ­ные, кар­то­фель­ные, с до­бав­ле­ни­ем круп, ок­рош­ка, све­коль­ник, мо­лоч­ные, фрук­то­вые);

холодные за­кус­ки: са­ла­ты из све­жих и ква­ше­ных ово­щей­, фрук­тов, ви­нег­рет, ик­ра овощ­ная, ка­бач­ко­вая, бак­ла­жан­ная;

сладкие блю­да, фрук­ты, яго­ды в лю­бой об­ра­бот­ке, су­хоф­рук­ты, мо­лоч­ные ки­се­ли и кре­мы, мар­ме­лад, ва­ренье, мед;

соусы: овощ­ные, сме­тан­ный­, мо­лоч­ный­;

пряности;

напитки: нек­реп­кий чай, ко­фе с мо­ло­ком, мор­сы, со­ки, от­ва­ры ши­пов­ни­ка и пше­нич­ных от­ру­бей­, су­хоф­рук­ты.

Исключить из ра­ци­она:

мясо мо­ло­дых жи­вот­ных и птиц и буль­он из них, пе­чень, поч­ки, язык, моз­ги, кол­ба­сы, мяс­ные коп­че­нос­ти, со­ленья, коп­че­ную и жир­ную ры­бу, мяс­ные и рыб­ные кон­сер­вы и со­усы, ик­ру;

соленые сы­ры;

говяжий, ба­ра­ний­, ку­ли­нар­ный жи­ры; ог­ра­ни­чить сви­ной жир;

бобовые: фа­соль, го­рох, бо­бы;

кондитерские из­де­лия из сло­ено­го и сдоб­но­го тес­та;

грибы, ща­вель, шпи­нат, ре­вень, цвет­ную ка­пус­ту;

шоколад, ин­жир, ма­ли­ну;

перец, гор­чи­цу, хрен;

какао, ко­фе, креп­кий чай.

Не ре­же ра­за в 7-10 дней по­ка­за­но вклю­че­ние раз­г­ру­зоч­ных дней (мо­лоч­ных, овощ­ных, фрук­то­вых) с уве­ли­че­ни­ем ко­ли­чес­т­ва су­точ­ной жид­кос­ти.

Не ре­ко­мен­ду­ет­ся ве­ге­та­ри­ан­с­т­во [19,24].

ДИГИДРОКСИАДЕНИНОВЫЕ КАМНИ

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

Общие сведения

В нор­ме 2,8-ди­гид­рок­си­аде­нин (2,8-ДГА) не встре­ча­ет­ся как ме­та­бо­ли­чес­кий про­дукт. Аде­нин, ко­то­рый об­ра­зу­ет­ся вслед­с­т­вие ме­та­бо­лиз­ма пу­ри­нов, в нор­ме тран­с­фор­ми­ру­ет­ся в аде­но­зин­мо­но­фос­фат фер­мен­том аде­нин- фос­фо­ри­бо­зил­т­ран­с­фе­ра­зой. При этой па­то­ло­гии аде­нин не мо­жет пре­об­ра­зо­вы­вать­ся в аде­но­зин­мо­но­фос­фат вслед­с­т­вие де­фек­та аде­нин-фос­фо­ри­бо­зил­т­ран­с­фе­ра­зы, ко­то­рый нас­ле­ду­ет­ся по ауто­сом­но-ре­цис­сив­но­му ти­пу (рис. 31.). Аль­тер­на­тив­ным пу­тем пре­об­ра­зо­ва­ния аде­ни­на при этой па­то­ло­гии яв­ля­ет­ся прев­ра­ще­ние его в 2,8-ДГА с по­мощью фер­мен­та ксан­ти­нок­си­да­зы. По­ми­мо 2,8-ДГА в ре­зуль­та­те это­го на­кап­ли­ва­ют­ся еще гид­рок­си­аде­нин и ги­пок­сан­тин, но толь­ко 2,8-ДГА яв­ля­ет­ся пло­хо рас­т­во­ри­мой суб­с­тан­ци­ей. По­вы­ше­ние кон­цен­т­ра­ции 2,8-ДГА яв­ля­ет­ся фак­то­ром об­ра­зо­ва­ния кам­ней да­же у ма­лень­ких де­тей. Сим­п­то­мы за­бо­ле­ва­ния очень по­хо­жи на сим­п­то­ма­ти­ку кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты, по­это­му ди­аг­нос­ти­чес­кие про­це­ду­ры у де­тей по­ка­за­ны во всех слу­ча­ях. Ксан­ти­нок­си­да­за мо­жет быть ин­ги­би­ро­ва­на Ал­ло­пу­ри­но­лом и, сле­до­ва­тель­но, кон­цен­т­ра­ция 2,8-ДГА эф­фек­тив­но сни­жа­ет­ся. Та­ким об­ра­зом, при ре­гу­ляр­ном упот­реб­ле­нии ле­карств, риск об­ра­зо­ва­ния но­вых кам­ней сво­дит­ся к ми­ни­му­му.

Рис. 31. Про­ис­хож­де­ние 2,8- ди­гид­рок­си­аде­ни­на.

Обследование

Лабораторная прог­рам­ма

Анамнез

Возможен се­мей­ный анам­нез.

Впервые ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся пре­иму­щес­т­вен­но в ран­нем дет­с­ком воз­рас­те.

Возможно раз­ви­тие и прог­рес­си­ро­ва­ние по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти.

Визуализация

Эти кам­ни яв­ля­ют­ся рен­т­ген­не­га­тив­ны­ми при об­зор­ной урог­ра­фии. На эк­с­к­ре­тор­ной или рет­рог­рад­ной урог­рам­ме име­ет­ся де­фект на­пол­не­ния (лег­ко спу­тать с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты). При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии вы­со­кая плот­ность кам­ня с ти­пич­ной эхо-тенью.

Лабораторная программа

Исследование мо­чи

При дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза рН мо­чи в нор­ме.

При мик­рос­ко­пии осад­ка мо­чи вы­яв­ля­ет­ся на­ли­чие ха­рак­тер­ных ок­руг­лых ко­рич­не­вых крис­тал­лов.

Повышение уров­ней аде­ни­на, 8-гид­рок­си­аде­ни­на и 2,8-ди­гид­рок­си­аде­ни­на.

Уровень мо­че­вой кис­ло­ты в нор­ме.

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Сывороточный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в нор­ме.

Для под­т­вер­ж­де­ния это­го де­фек­та ис­поль­зу­ет­ся оп­ре­де­ле­ние фер­мен­т­ной ак­тив­нос­ти в ли­за­те эрит­ро­ци­тов. Нор­маль­ный уро­вень 24,7 ± 4,8 нмоль аде­ни­на/мг ге­мог­ло­би­на/час, у боль­ных (го­мо­зи­гот­ный тип нас­ле­до­ва­ния) от­ме­ча­ет­ся пол­ная или силь­ная час­тич­ная по­те­ря ак­тив­нос­ти, а у боль­ных при ге­те­ро­зи­гот­ном ти­пе нас­ле­до­ва­ния - уме­рен­ная по­те­ря ак­тив­нос­ти [18].

Анализ кам­ня

При ана­ли­зе кам­ня - 2,8- ди­гид­рок­си­аде­нин.

Лечение

Размеры 2,8-ДГА кам­ней варь­иру­ют от ма­лень­ких до ко­рал­ло­вид­ных. Воз­мож­но са­мос­то­ятель­ное от­хож­де­ние мел­ких кам­ней­, од­на­ко, мо­гут