VI. Что является наиболее частыми причинами рака пищевода?
курение, алкоголь, желудочно-пищеводный рефлюкс
Предрак заб: эзофагит, пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия, Пищевод Барретта
VII. Какая наиболее вероятная гистологическая структура злокачественной опухоли пищевода, обусловленная строением его слизистой?
(многослойн плоск эпит, в толщеслизист ж-зы): 1- плоскоклеточный рак (из плоского эпителия), 2-аденокарцинома (связ с железистой метаплазией эпителия пищевода)
Билет № 14
Женщина А.В., 30 лет, была найдена ночью на улице без сознания и доставлена в хирургическую клинику. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, АД=80/20 мм. рт. ст., пульс – 128 уд/ мин, реакция на болевые раздражители и реакция зрачков на свет сохранены. На лице, груди и животе ссадины и кровоизлияния. Частота дыхания – 24 в 1 мин. При перкуссии легких – справа перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Дыхательные шумы справа ослаблены.
При люмбальной пункции ликворное давление 230 мм вод. ст., цвет и прозрачность ликвора не изменены, проба на проходимость ликворных путей положительная. При лапароцентезе получена кровь в количестве 20 мл.
I. Какой вид травмы наиболее целесообразно указать в начале диагноза?
1) Множественная травма;
2) Сочетанная травма;
3) Политравма;
4) Комбинированная травма;
5) Электротравма.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?
III. Какое исследование дало бы наиболее исчерпывающие сведения о патологии брюшной полости?
IV. Как правильно оценить общую реакцию организма на травму в конце диагноза? Сформулируйте правильно полный диагноз.
V. Какие лечебные мероприятия целесообразны в машине скорой помощи для обеспечения транспортировки пострадавшей в стационар?
VI. Какую лечебную тактику должен выбрать хирург по результатам лапароцентеза?
VII. Какая операция показана в случае выявления при лапаротомии разрыва диафрагмальной поверхности селезенки длиной 2 см, обусловленного переломом 8 ребра?
I. Какой вид травмы наиболее целесообразно указать в начале диагноза?
2) Сочетанная травма;
Сочетанная травма- возникновение 2 или более травматических очагов в разных анатомических областях (сегментах). Дыхание ослаблено, тимпанит. Кровь при лапароцентезе.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?
Множественная травма- возникновение 2 или более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте).
Политравма - это совокупность 2 и более повреждений, одно из которых или их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
Комбинированная травма– результат воздействия 2 и более физических факторов.
Электротравма – знаки электричества на коже, потеря сознания, падение АД, остановка дыхания, фибрилляция желудочков и остановка сердца, судороги.
III. Какое исследование дало бы наиболее исчерпывающие сведения о патологии брюшной полости?
Лапароскопия или КТ. Также УЗИ брюшной полости, рентген грудной клетки на гидропневмоторакс.
IV. Как правильно оценить общую реакцию организма на травму в конце диагноза? Сформулируйте правильно полный диагноз.
Сочетанная травма. Травматический шок II степени. Шоковый индекс 1,6.
V. Какие лечебные мероприятия целесообразны в машине скорой помощи для обеспечения транспортировки пострадавшей в стационар?
Сосудистый доступ, в/в введение жидкости, респираторная поддержка, транспортная иммобилизация.
VI. Какую лечебную тактику должен выбрать хирург по результатам лапароцентеза?
Лапаротомия, ревизия брюшной полости. Спленэктомия.
VII. Какая операция показана в случае выявления при лапаротомии разрыва диафрагмальной поверхности селезенки длиной 2 см, обусловленного переломом 8 ребра?
Обычно селезенку удаляют. Органосохраняющая операция: шов на слезенку (большим сальником или синтетический материал) или резекция полюса или перевязка селезеночной артерии, применение специального клея или фибриногена.
Билет № 15
Больная В.И., 46 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, повторную рвоту пищей с желчью, повышение температуры тела до 38 0 с ознобами. Данный приступ четвертый за год. Больная в течение двух дней лечилась дома, принимала по 2 таблетки «но-шпа» и «анальгин», без эффекта.
При осмотре: кожные покровы с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, имеется легкая иктеричность склер. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в правом подреберье. В анализе крови: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,5х1012 /л., цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 13,8х109/л: палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 48%, лимфоциты –24%, моноциты –20%, СОЭ – 30 мм/ч. Общий билирубин значительно повышен за счет прямой фракции.
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
1) Острый панкреатит;
2) Опухоль панкреатодуоденальной зоны;
3) ЖКБ. Острый холецистит;
4) Пищевая токсикоинфекция;
5) Гепатит.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
IV. Какова лечебная тактика?
V. Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?
VI. Какое интраоперационное исследование обязательно должно быть произведено у данной больной?
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
3) ЖКБ. Острый холецистит;
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.
Опухоль панкреатодуоденальной зоны;-мех желтуха, опухолевид образ-е ,незначит болев синдр, ахолия кала,желч пуз не воспален, повыш связ биллируб и др симпт в зависим от локализ опух
Пищевая токсиоинфекция: инкуб пер от 30 мин до 1 сут, нач с тошноты, повторн рвоты, присоед жидк воянист стул 10-15 раз в сут, схваткообр боли в животе, озноб, гол боль, миалгия. Темп 38-39, в тяж случ тахикард, арт гипотенз, сухость, цианоз кожи и со, судороги, олигурия. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя пти из рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений, остатков подозрительного пищевого продукта.
Гепатит –маркеры +
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
узи (обнар мельчайш камней, опред стенки жел пуз, ширину желч протоков, разм поджел жел); ретроградная панкреатохолангиография; пероральная и в/в холецистография; инфузионная холиграфия, чрезкожная чрезпеченочная холангиография (при механич желтухе и значит расшир жвп)
IV. Какова лечебная тактика?
первые трое суток – холод, голод и покой.; анальгетики (но-шпа. Платифиллин, паповерин), перидуральные блокады, борьба с ферментной токсимией (1. Угнет внешнесекреторн ф-ии железы путем аспирации желуд-го содерж-го и промыв жел холодн содовым рром, 2. Обеспеч норм эвакуации выработанных ферм введением спазмолитиков, 3. Элемениров попавших в кров русло и брюшн полость ферм – лимфосорбция, стимуляция дицреза. Дрениров брюшн пол-ти, 4. Ингибит протеаз ( контрикал 1-1,5 млн ед); дезинтоксикац (глю, полиионные рры, полиглюкин, гемодез, жидкость 3-5 литров в сут), а/б широк спектра д-ия (за искл препар тетрациклин ряда, облад гепатотоксич-тью). Операт леч показ при сочет остр панкреатита с деструктивн формами остр холецистита, при безуспешн консерв леч в теч 36-48 часов, при перитоните
V. Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?
при ЖКБ – плановая холецистэктомия
VI. Какое интраоперационное исследование обязательно должно быть произведено у данной больной?
Интраопер холангиография
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
Билет № 16
У женщины (парикмахера по специальности) 33 лет, после вторых родов отмечается прогрессирование имеющегося варикозного расширения вен правой нижней конечности. Страдает ожирением I-II степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом найдено варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности. По ходу большой подкожной вены имеются несколько узлов.
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
1) Трофическая язва провой нижней конечности;
2) Варикозная болезнь правой нижней конечности, II
стадии заболевания;
3) Острый тромбофлебит;
4) Варикозное расширение вен нижних конечностей;
5) Атеросклероз сосудов правой нижней конечности.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза, в том числе и дополнительные методы обследования?
IV. Какие пробы существуют для проверки проходимости глубоких вен?
V. Какова лечебная тактика? Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?
VI. Где большая подкожная вена нижней конечности впадает в бедренную вену? Какие факторы имели значение в этиологии данного заболевания?
VII. Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
2) Варикозная болезнь правой нижней конечности, II стадии заболевания;
Варикозное расширение вен смешанного характера, значит есть рефлюкс через клапаны
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?
Трофическая язва правой нижней конечности. На передней верхней поверхности медиальной лодыжки язва с гнойным отделяемым и подрытыми краями в зоне липодерматосклероза.
Острый тромбофлебит – гиперемия, боль, шнуровидное уплотнение, отек или пастозность, болезненность при пальпации
Варикозное расширение вен нижних конечностей – это симптом заболевания
Атеросклероз сосудов- начало бессимптомное, зябкость, онемение, перемежающаяся хромота, боль, трофические нарушение.
·Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза, в том числе и дополнительные методы обследования?
УЗДГ, рентгеноконтрастная флебография, флебоманометрия.
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза, в том числе и дополнительные методы обследования?
Пробы для поверхностных вен:
- Троянова-Тренделенбурга – лежа, нога вверх. Врач опорожняет расширенные вены поглаживанием вверх по ноге. Затем сдавить большую подкожную вену в овальной ямке, просит больного встать. В норме наполнение вен голени не происходит 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх — недостаточность клапанов коммуникантных вен.. Убрать палец - лучше наполняется — первичное варикозное расширение вен.
- Гаккенбруха – при кашле ощущение толчка крови пальцем, установленным в овальную ямку.
- Шварца – стоя, постукивание овальной ямки – на варикозных венах ощущается.
Пробы для коммуникантных вен:
- Пратта-2 – лежа, поднять ногу, наложить эластический бинт от стопы до верхней 1/3 бедра, выше наложить жгут, попросить встать, ниже жгута наложить 2й бинт, а 1й отматываем, продолжая наклыдывать книзу второй так, чтобы между ними всегда оставался промежутков в 5-6 см. Положительная проба — быстрое наполнение вен на свободном от бинтов участке.
- трежгутовая Шейниса – жгуты на верхней 1/3 бедра, на середине бедра и ниже колена. Встать — быстрое кровенаполнение вен на каком-либо участке, отграниченном жгутами — несостоятельность клапанов коммуникантных вен в этом месте.
- Тальмана – намотать тонкую резиновую трубку снизу вверх, расстояние между витками — 5-6 см. Результат — тот же.
Пробы для глубоких вен:
- маршевая проба Дельбе-Пертеса – стоя наложить ниже колена жгут, ходьба 5-10 мин на месте. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы
- Пратта 1 – измерить окружность голени, опорожнить вены, эластический бинт снизу, ходьба, 10 мин увеличение голени, боль в икроножных мышцах
IV. Какие пробы существуют для проверки проходимости глубоких вен?
V. Какова лечебная тактика? Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?
Операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия). По паховой складке разрез, отсечь большую подкожную вену в месте ее впадения в бедренную вену. Оставить культю не больше 5 см. Дальше сафенэктомия по Бэбкокку. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. Что не удаляется - удалять по Нарату (через разрезы удаляем варикозные узлы).
VI. Где большая подкожная вена нижней конечности впадает в бедренную вену? Какие факторы имели значение в этиологии данного заболевания?
В овальной ямке — ниже паховой связкой. Работа с длительным стоянием, ожирение, 2 родов.
VII. Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?
Профилактика ТЭЛА, профилактика гематом в оставшемся сосудистолм канале.
Билет № 17
У больной Н.Н., 32 лет, 4 часа назад появились боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым, затем присоединилась тошнота. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной области. Гинекологический анамнез без особенностей.
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
1) Острый гастрит;
2) Апоплексия правого яичника;
3) Острый аппендицит;
4) Острый холецистит;
5) Правосторонняя почечная колика.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
III. Назначьте адекватное обследование для уточнения диагноза в условиях поликлиники?
IV. Какова дальнейшая лечебно-диагностическая тактика?
V. Какое оперативное вмешательство целесообразнее ей провести при подтверждении диагноза? Что является противопоказанием к оперативному лечению?
VI. Какие осложнения основного заболевания существуют?
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
3) Острый аппендицит;
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
. остр гастрит: остр восп с/о жел-ка, с-мы появл быстро, ч/з неск часов после возд-ия патол фактора. Тошнота мучительная, слюнотечение, отрыжка, неприятн вкус во рту, схваткообр боль в эпигастр на высоте кот возник рвота, в рвотных массах видны остатки пищи, желчь, слабость, головокр, язык обложен, болезн-ть в эпигастр при пальп.
Апоплексия правого яичника (разрыв яичника) кровотечение и боль, снижением давления, увеличением пульса, слабостью и головокружением, синкопальными состояниями, ознобом, повышением температуры тела до 38°С, однократной рвотой, сухостью во рту. Иногда могут возникать межменструальные кровяные выделения или кровяные выделения после задержки менструации. Часто после пол акта или тяж физ нагр. При пункции ззад свода0 - кровь
Острый апп-т: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.
Остр холецистит: женск пол, возр > 40, боль после према жирной и жарен пищи, лок-ся в прав п/реб, иррад под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.
Почечная колика справа: оч интенс, периодич усилив, приступообр боли в поясн обл-ти, иррад в наруж полов орг и пер-внутр пов-ть бедра, учащен мочеисп, полож с-м поколачив, отсут или слаб напряж м-ц брюшн стенки, моча – не изм эр.
III. Назначьте адекватное обследование для уточнения диагноза в условиях поликлиники?
оак (лейкоцитоз со сдвигом лево, ускор соэ), проверить аппендикулярные с-мы, провести вагинальное и ректальное иссл, обязательно осмотр уролога и терапевта
IV. Какова дальнейшая лечебно-диагностическая тактика?
экстрен аппендектомия – обезбол (местная анестезия, в/в наркоз, эндотрахеальн наркоз), лапароскопич-ая (вып детям, жен, при сомнении); ( в точке мак- бурнея - произв разрез волковича – дьяконова, рассек послойно до брюшины, удаляется отросток, культя ушив Z образн швом). / Соедне-срединная лапаротомия. Способы удал червеобр отр-ка: от верхушки (типично), ртраградное (нах основ, отсек, перевяз, идут к верхушке), если есть гной – дренирование. Снятие швов на 6-7 сутки после опер.
V. Какое оперативное вмешательство целесообразнее ей провести при подтверждении диагноза? Что является противопоказанием к оперативному лечению?
Противопоказание- аппендик инфильтрат
VI. Какие осложнения основного заболевания существуют?
Аппендикулярный инфильтрат, Тазовый аппендикулярный абсцесс. Пилефлебит, перфорация, флегмона
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. нутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи.
Билет № 18
Больной А.А. , 48 лет, в течение длительного времени отмечает периодические ректальные кровотечения. Последние возникают после акта дефекации (кровь алая в небольшом количестве – от следов на бумаге до нескольких капель). В течение последних двух месяцев кровотечения усилились, возникают практически после каждого акта дефекации небольшой струйкой алой крови. Больной отмечает наличие каких-то «шишек» в области ануса, слабо болезненных при пальпации.
I. Ваш предварительный диагноз:
1) Геморрой;
2) Трещина анального канала;
3) Тромбоз геморроидального узла;
4) Рак прямой кишки;
5) Неспецифический язвенный колит.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
III. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциально-диагностического поиска?
IV. Что является морфологическим субстратом данной болезни?
V. Сколько стадий выделяют при данном заболевании и какова лечебная тактика в зависимости от стадий, и в данной ситуации?
VI. Какие факторы способствуют развитию данного заболевания?
VII. На сколько часов проктограммы, как правило, расположены геморроидальные узлы?
I. Ваш предварительный диагноз:
1) Геморрой;
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
1) Трещина анального канала. Клиника анальной трещины складывается из триады:боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).
2) Тромбоз геморроидального узла с разрывом. При осмотре виден увеличенный в размерах, выпавший из анального канала один или несколько тромбированных внутренних узлов. Тромбированный узел определяется в виде плотного синюшного образования. Как правило, тромбоз внутренних узлов сопровождается значительным отеком кожи перианальной области. Однако необходимо помнить, что острый тромбоз может сочетаться с анальной трещиной, а также с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, поэтому необходимо всегда производить пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. При разрыве имеется постоянное кровотечение.
3) Рак прямой кишки. Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.
4) Неспецифический язвенный колит. Из местных симптомов самый частый и постоянный - ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений. Нарушения стула - второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов - усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы. Боли в животе - третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.
III. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциально-диагностического поиска?
Аноскопия, ректоскопия
IV. Что является морфологическим субстратом данной болезни?
кавернозные тельца стенки прям к-ки, наруш оттока крови по венулам из ковернозных телец
V. Сколько стадий выделяют при данном заболевании и какова лечебная тактика в зависимости от стадий, и в данной ситуации?
Выделяют четыре стадии геморроя.
I стадия.Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии.
II стадия.Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.
III стадия.Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием. Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже — при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля.
IV стадия.Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.
Лечение геморроя I, II и III стадий может быть амбулаторным. Проводится лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или инфракрасная коагуляция. При геморрое IV стадии проводят геморроидэктомию.
VI. Какие факторы способствуют развитию данного заболевания?
- Ожирение.
- Наследственная предрасположенность.
- Неправильное питание (острая пища, кофе, алкоголь).
- Малоподвижный образ жизни или работа, связанная с малой двигательной активностью.
- Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки).
- Стресс.
- Нарушение оттока крови в прямой кишке.
- Частые запоры.
- Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени.
- Попадание инфекции
VII. На сколько часов проктограммы, как правило, расположены геморроидальные узлы?
3-7-11 часах при полож лежа на спине
Билет № 19
Больной, 42 года, обратился за медицинской помощью с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфибрильных цифр. Около года назад получал лечение в стационаре по поводу острого деструктивного панкреатита. Злоупотребляет алкоголем, отмечает ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, амбулаторно перенес 3 обострения.
В момент осмотра состояние удовлетворительное, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Около пупка имеется рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется образование без четких контуров, неподвижное, слабо болезненное. Общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови - в пределах нормы. При УЗИ – в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см, с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур. Температура тела = 36,8 градусов по С.
I. Наиболее вероятный диагноз:
1) Рак желудка;
2) Абсцесс брюшной полости;
3) Рак поджелудочной железы;
4) Киста поджелудочной железы;
5) Киста левой почки.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
III. Какие основные симптомы рака поджелудочной железы?
IV. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
V. Какова лечебная тактика?
VI. Какие цистодигестивные анастомозы используют при выполнении оперативного вмешательства в таких ситуациях?
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
I. Наиболее вероятный диагноз:
4) Киста поджелудочной железы; Рак под?
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
рак желудка: чаще болеют после 50 лет, возн ч/з 5 лет после операции, с-м желудочного дискомфорта (отсут физиолог удовлетв от насыщ, ощущ тупой боли давящ хар-ра, чув-во переполн и распир в эпигастр обл, сниж или отсут аппетита, отказ от мясных продуктов), постоянная боль, менее интенс чем при язв б-ни, диспепсич наруш (извращ аппетита, потеря аппетита, наприятн ощущ во рту).
абсцесс брюшной полости: пост боли в прав, лев п/р, иррод спину, лопатку, надплечье, тошнота, икота, фибрильн темп, вынужд полож на спине или боку полусидя, язык сухой, обложен, живот вздут, болезненен в месте лок-ии гнойника, там же повыш тонус м-ц пер брюш ст. в крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, соэ. Rh: высок стоян купола диафр на стор пораж, огранич ее подвижн, выпот в плевр полости, уровень жид-ти с газ пуз над ней.
Киста поджелуд ж-зы: боли мб приступообр, в виде колики, тупыми или опоясыв в зав-ти от вел-ны кисты и давлен ее на соседн орг; опухолев образ в эпигастр обл (!!), то возник, то исчез (периодич опорожн кисты в панкреатич проток); редко: тонота, отрыжка, понос, повыш темп, похуд, слабость, желтуха, зуд, асцит и др. отлич особ-ть истинной кисты – налич эпителивальн выстилки ее внутр пов-ти, не достиг больш разм, явл случайн находкой во время операц
Киста левой почки боли в боку или в спине, примесь крови в моче (гематурия), частые инфекции мочевых путей, повышение артериального давления. Узи- киста
III. Какие основные симптомы рака поджелудочной железы?
Мех желтуха, полож симптом курвазье, ноющ больв эпигастрии ,кожн зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка, увеличение печени и желчн пуз при обтурации общ желчн протока., общие симпт опух, реже при прораст в жкт возник непроход, и кровотечения
IV. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
обзорн Rh орг брюш пол (налич тени), дуоденография в сост-ии искусств гипотонии, ангиография ветвей чревной артерии, узи, диагностич лапароскопия; лаб-но: опред амилзы и липазы в крови и моче (при кистах изм редко)
V. Какова лечебная тактика?
дренирующая операция – при гигантск кистах исходящ из тела и головки – налож анастом м/у кистой и выключенной по Ру петлей тощей к-ки; при кистах хвостовой части – чрезжелудочная цистогастротомия (созд-ие соустья м/у кистой и жел), при небольш кистах в головке – дрансдуоденальн цистодуоденостомия (м/у кистой и дпк), при нагноении – марсупиализация (наруж дрениров кисты путем подшив ее стенок к париет брюшине и коже).
VI. Какие цистодигестивные анастомозы используют при выполнении оперативного вмешательства в таких ситуациях?
чрескожной пункционной цистогастростомии, цистодуоденоанастомоза
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
Билет № 20
Больной С.А., 71 год, в течение многих лет страдает запорами. Операции на брюшной полости не было. 2 дня назад после приема слабительного появились нарастающие, схваткообразные боли в животе, стула не было, газы не отходят. Появились тошнота и однократная рвота пищей и чувство вздутия живота.
При осмотре кожные покровы бледные, сероватые. Пульс = 140 уд в мин., аритмичный, АД = 90/60 мм рт ст, язык сухой. Живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации по всей поверхности. В левой подвздошной области пальпируется неподвижный, плотный инфильтрат. При пальцевом ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, анальный сфинктер атоничен, зияет.
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
1) Копростаз;
2) Неспецифический язвенный колит;
3) Острая обтурационная толстокишечная непроходимость;
4) Острая спаечная тонкокишечная непроходимость;
5) Киста поджелудочной железы.
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
IV. Что имеет ведущее значение в развитии заболевания в данном случае ?
V. Какова лечебная тактика? Какие операции существуют при данном заболевании?
VI. Какие из заболеваний толстой кишки являются облигатными предраковыми?
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
I. Каков наиболее вероятный диагноз?
3) Острая обтурационная толстокишечная непроходимость;
II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?
остр спаечн тонкокишечн непрох-ть: в анамн операция, при непрох-ти тощей кки горизонт уровень жид-ки лок-ся в левом п/р и эпигастр обл-ти; при непрох-ти в термин отд подвзд кки – в обл-ти мезогастрия; при тонкокишечн непрох-ти кроме чашей клойбера на Rh видны растянутые газом кишечн петли, приним форму органных труб. При высокой тонкокишечн вздутие живота отсут, при низкой – симметрич вздутие жив.
Остр обтурац толстокишечн непрох-ть: боли схваткообр хар-ра, совпадающие с очередной перистальтической волной, рвота, при высок непрох многократн не приносит облегч, при низкой – редкая, при далеко зашедших формах рвота им фекалоидный хар-р; задержка стула и газов, общ сост тяжел, вынужд полож, язык сухой, живот вздут ассиметрично, в поздн сроки в следств недост-ти илеоцекальн клап живот стан-ся симметрично вздутый. Брюшн ст мягк, б/б, прощуп фиксиров и растянут в виде балона петлю кки (с-м Валя), при перкус над кот слышен тимпонич звук м металлич оттенком (с-м кивуля), в поздн сроки опред-ся регидность брюшн стенки (с-м мондора), преист-ка снач усил, в дальнейш ослабев (с-м гробовой тишины), при перкус живота тимпонит, шум плеска. Ректально: опухоль, калов камень, инородн тело.
Хронич язвенный колит: начинается постепенно, появляется диарея и выделение крови с калом, боль в животе и запоры; слизь появляется во время стихания кишечных явлений; характерна схваткообразная боль в левой подвздошной области, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника. При тяжелых формах появляются симптомы интоксикации. Лабораторные показатели изменены: анемия, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. При эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные изменения слизистой оболочки: зернистость, повышенная ранимость, кровоточивость слизистой оболочки. При необходимости проводят прицельную биопсию и гистологическое обследование, а также рентгенологическое исследование;
Киста поджелуд железы: боли мб приступообр, в виде колики, тупыми или опоясыв в зав-ти от вел-ны кисты и давлен ее на соседн орг; опухолев образ в эпигастр обл (!!), то возник, то исчез (периодич опорожн кисты в панкреатич проток); редко: тонота, отрыжка, понос, повыш темп, похуд, слабость, желтуха, зуд, асцит и др. отлич особ-ть истинной кисты – налич эпителивальн выстилки ее внутр пов-ти, не достиг больш разм