И обструктивной дыхательной недостаточности

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривых “поток-объем”, на которых каждая из точек соответствует определенному проценту форсированной жизненной емкости легких. Определяют пиковую и мгновенную объемные скорости потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещается влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещается вправо и по форме не отличается от нормы.

Таблица 8.3

Характеристика бронхоскопии

Бронхоскопия
цель
· забор материала для цитоло-гического исследования	· забор материала для бактериоло-гического исследования	· забор бронхоаль-веолярного смыва	· проведение биопсии слизистой оболочки бронха	· проведение транс-бронхиальной биопсии лимфатических узлов и ткани легкого
показания	цель применения
· кровохарканье   · неустановленная причина длительного кашля   · замедленное разрешение пневмонии   · обтурационный ателектаз   · подозрение на рак легкого   · установленный рак легкого   · абсцесс легкого     · инородное тело в бронхе	· установление источника кровохарканья   · установление недиагностированной ранее эндобронхиальной опухоли   · исключение локальной бронхиальной обструкции   · установление причины ателектаза   · проведение биопсии   · оценка операбельности опухолевого процесса   · получение материала для бактериологического исследования   · удаление инородного тела

Исследование системы кровообращения

Таблица 8.4

Продолжительность фаз сердечного цикла (сек)

Фазы сердечного цикла	Отделы сердца
	левый	правый
· Период напряжения · Асинхронное сокращение · Изометрическое сокращение · Период изгнания · Протосфигмический интервал · Максимальное изгнание · Редуктированное изгнание · Общая механическая систола · Период расслабления · Протодиастолический интервал · Изометрическое расслабление · Период наполнения · Быстрое наполнение · Диастазис · Систола предсердий · Интерсистолический интервал · Общая диастола · Сердечный цикл	0,086 0,053 0,032 0,258 0,005 0,116 0,137 0,29-0,344 0,117 0,034 0,084 0,453 0,091 0,259 0,096 0,007 0,570 0,914	0,104 0,073 0,031 0,238 0,010 0,100 0,128 0,269-0,342 0,084 0,037 0,047 0,256 0,092 0,082 0,072 0,013 0,343 0,685

Таблица 8.5

Нормальные электрофизиологические параметры

И показатели давления

Показатель	Единица измерения	Нормальное значение
Продолжительность проведения возбуждения в сердце
· Предсердия · Проводящая система желудочков · Атриовентрикулярное соединение · Желудочки	м/с м/с м/с м/с	0,8-1,0 2,0-4,2 0,02-0,05 0,8-0,9
Величины давления
· В правом предсердии · В левом предсердии · В левом желудочке · В правом желудочке · В аорте · В легочной артерии · Центральное венозное давление · Венозное давление	мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм вод.ст. мм вод.ст.	0-5 5-10 120/0-10 25/0-5 120/80 25/10 70-90

Рис. 8.10. Принципы измерения артериального давления

· АДс - систолическое артериальное давление

· АДд - диастолическое артериальное давление

· АДп - пульсовое артериальное давление

Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых случаях высчитывают пульсовое и среднее давление. Нормальное систолическое давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст. Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим давлением, а среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Среднее давление высчитывается по формуле:

Рср = Рд + ¹/₂ (Рс - Рд) или Рср = Рд + ¹/₂Рп

где Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое давление, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении, после физической нагрузки и еды.

Рис. 8.11. Алгоритм изучения артериального давления

Изменения артериального давления:

· 1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия);

· 2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз);

· 3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга);

· 4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты);

· 5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных артерий);

· 6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический);

· 7 - коллапс;

· 8 - острая кровопотеря;

· 9 - инфекционные заболевания;

· 10 - аддисонова болезнь.

Рис. 8.12. Возрастные изменения артериального давления

Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст. Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Рис. 8.13. Сфигмограммы

· 1 – норма;

· 2 – высокий и скорый пульс;

· 3 – малый и медленный пульс.

Рис. 8.14. Флебограммы

· 1 – норма;

· 2 – положительный венный пульс.

Рис. 8.15. Фонокардиограммы (ФКГ)

· I, II, III – тоны сердца;

· P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;

· А – верхушка сердца, Б – основание сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод.

Рис. 8.16. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч

· ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;

· 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;

· При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы.

Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно (Dt), можно вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р):

Р = 1540 ^. Dt : 2

Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется М-методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.

Рис. 8.17. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки

Митрального клапана

А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие).

При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.

Рис. 8.18. Одномерная М-эхокардиограмма

(регистрация в различных ракурсах)

· 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана;

· 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении);

· 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка.

Рис. 8.19. Двухмерная В-эхокардиография

· А – срез камер сердца и клапанов, Б – секторальная В-эхокардиограмма с регистрацией движения стенок левого желудочка, левого предсердия и аорты;

· ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.

Допплеровская ЭхоКГ определяет характер внутрисердечного кровотока (ламинарный, турбулентный), направление и скорость его, дает возможность количественно оценивать гемодинамическую выраженность порока сердца. Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта. Частота ультразвукового сигнала, отраженного от приближающегося к датчику объекта, увеличивается, а от удаляющегося – уменьшается. Зная частоту посланного сигнала и измеряя частоту отраженного, можно по разности сигналов (Df) определять скорость движения потока крови:

V = ( Df ^. C ) : ( 2f0 ^. CosQ )

где V - скорость потока (см/с), f0 - исходная частота ультразвукового сигнала, Df - сдвиг частот, С – скорость ультразвука в мягких тканях (1540 м/с), Q - угол между направлениями ультразвукового луча и потока. Существует непрерывная и импульсная допплеровская ЭхоКГ. Можно измерять скорость потоков крови на конкретном участке и рассчитывать сердечный выброс. Допплер-ЭхоКГ регистрируют синхронно с двухмерной ЭхоКГ.

Рис. 8.20. Электрокардиограмма и М-эхокардиограмма,