ППКДДД Повреждения позвоночника. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Повреждения позвоночника

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при ка-татравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движе-ния, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

1. сгибательный;

2. сгибательно-вращательный;

3. разгибательный;

4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

5. от сдвига;

6. от сгибания и растяжения.

Стабильные повреждения.

Повреждения связок позвоночника возникают, как правило, при непрямом механизме травмы. Повреждение происходит в случае резкого некоординированного сгибания в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. В ряде случаев сильный прямой удар узким предметом также может привести к разрыву связок. Клинически повреждения связочного аппарата проявляются локальным отеком, кровоподтеком в мягких тканях, болью при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между остистыми отростками в местах разрыва связок.

Разрывы межпозвоночных дисков наступают в результате как непрямой, так и прямой травмы. Непрямое воздействие чаще приводит к разрыву дегенеративно измененных дисков. Хотя, при компрессионной травме такие разрывы тоже возможны, если воздействие на позвоночник происходит строго вертикально.

Клиническая картина повреждения зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещения тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Люмбальная пункция позволяет выявить нарушения проходимости субарахноидального пространства или его полную блокаду. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой мозговой оболочки спинного мозга дают пневмомиелография и компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансной (ЯМР) томографии.

Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину отростка. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но при полных отрывах могут определяться избыточная подвижность фрагмента отростка, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью рентгенограмм.

Переломы поперечных отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, и др.).

В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей пятки»). При переломах от прямого воздействия отмечается локальная припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняется с помощью спондилограмм.

Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Этот вид повреждения возникает при максимальном переразгибании позвоночника. Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. В особенно тяжелых случаях возможно смещение отломков в сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга.

Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную – соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера линии излома различают: компрессионные (рис.50), горизонтальные, вертикальные, отрывные, оскольчатые, комрессионно-оскольчатые и взрывные переломы (рис.51).

Для переломов тел позвонков наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре пострадавших может выявляться локальная припухлость, гематома в мягких тканях, резкое ограничение движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), выраженная болезненность при надавливании на остистый отросток поврежденного позвонка. При выраженной компрессии отмечается деформация в поврежденном отделе позвоночника, проявляющаяся либо усилением грудного кифоза, либо сглаженностью шейного или поясничного лордозов. Если перелом позвонка сопровождается повреждением связочного аппарата, то может быть отмечено увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. В обязательном порядке проводится неврологическое и рентгенологическое обследование.

О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна клиновидная деформация, сглаженность талии и снижение высоты тела позвонка. По классификации Бека различают три степени тяжести повреждения: 1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3; 2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½; 3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½. Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.

Оскольчатые и «взрывные» переломы проявляются на рентгенограммах снижением высоты тела позвонка и его фрагментацией, увеличением ширины позвонка, нарушением замыкательных пластинок, уменьшением высоты межпозвонкового пространства.

Нестабильные повреждения.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).

Механизм возникновения вывихов тел позвонков, как правило, непрямой (ротация, сгибание, разгибание). Чаще вывихи бывают сгибательные, реже - ротационные. При чрезмерном сгибании (за исключением 1и 2 шейных позвонков) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в таком положении, то возникает скользящий подвывих. Если продолжается воздействие травмирующей силы может возникнуть верховой вывих (суставные отростки позвонков соприкасаются верхушками), а затем сцепившийся вывих (если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. Что касается первых двух шейных позвонков, то в этой анатомической зоне могут возникать смещения 1-го шейного позвонка: ротационный подвывих, трансдентальный (с переломом зубовидного отростка 2-го), перидентальный вывихи.

Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являются: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений, возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования на основании следующих признаков:

· Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

· Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночник;

· Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.

К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга. Определение типа нарушения целостности спинного мозга довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок, который в литературе еще называют «физиологическим» перерывом спинного мозга. Под эти термином понимают состояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга, внезапного выпадения двигательной, чувствительной иннервации ниже уровня повреждения позвоночника. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде после травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

· сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

· сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

· наличие позывов на мочеиспускание;