Влияние неблагоприятных социально-психологических факторов

Рассмотрим основные негативные социально-психологические воздействия, которым в той или иной степени подвержены все дети, воспитывающиеся в сиротских учреждениях. Речь идет о психической депривации, реактивных расстройствах привязанности и сепарационных симптомокомплексах.

Понятие психической депривации, депривационные симптомы. Психическая депривация — психическое состояние, возникшее в результате определенных условий, в которых субъекту не представляется возможность для удовлетворения ряда его основных психосоциальных потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. Депривационная ситуация у ребенка — особые условия жизнедеятельности ребенка, проявляющиеся в невозможности или затруднении удовлетворения его основных психосоциальных потребностей.

Наиболее часто психическая депривация у детей возникает при следующих обстоятельствах:

- в условиях сенсорной недостаточности (сенсорная депривация у слепых, глухих, слепоглухих детей, а также у слабовидящих и слабослышащих воспитанников детских домов вследствие недостатка разнообразной сенсорной стимуляции и т.п.);

- при ограничении двигательной активности (двигательная депривация у детей, страдающих нарушениями опорно-двигательного аппарата, долго болеющих);

- при длительной разлуке с матерью или ее недостаточной привязанности к ребенку (материнская депривация у детей-сирот, у детей матерей-"отказниц", при недостаточном материнском внимании к ребенку в условиях семьи).

Единого "депривационного синдрома", по мнению многих исследователей, не существует, так как проявления психической депривации могут охватывать всю шкалу психических отклонений, от легких особенностей психического реагирования до очень грубых нарушений развития интеллекта и характера. Вместе с тем отмечены и довольно характерные симптомы, симптомокомплексы и синдромы, включающие:

- задержку и искажение интеллектуального развития (от легких временных, парциальных задержек до глубокой дебильности), обеднение познавательной сферы;

- эмоциональные расстройства в виде различных депривационных состояний, а также глубокие и стойкие искажения формирования эмоций (обедненность эмоционального реагирования, неспособность к сопереживанию, вплоть до эмоциональной уплощенности, и т.д.);

- волевые нарушения, от снижения активности до выраженной пассивности ребенка, слабости и истощаемости побудительных мотивов;

- коммуникативные нарушения, от легких аутистических тенденций до так называемого парааутизма как стойкого состояния (отличие его от истинного: функциональность и обратимость при стимуляции, сохранность зрительного контакта и эмоционального ответа даже при пролонгированной депривации);

- двигательные стереотипии и привычные действия в бодрствовании (раскачивания, сосание пальца, языка, мастурбация и др.), которые рассматриваются в качестве аутостимулирующих действий, призванных заместить недостаточность стимулов любого рода;

- расстройства инстинктивной сферы и функциональные соматовегетативные проявления, среди которых наиболее частыми являются нарушения аппетита, сна (изменения его глубины, продолжительности, затруднения дыхания, возникновение двигательных стереотипий и пароксизмальных нарушений во сне). Соматические симптомы патогенетически тесно связаны с аффективными реакциями, разнообразны и могут затрагивать практически все органы и системы.

Глубина и тяжесть депривационных нарушений индивидуально различается в зависимости от срока наступления депривационного воздействия, его длительности и интенсивности, а также от качества депривационного воздействия. Так, сенсорная депривация у слепых и слабовидящих детей может вести к развитию аутистического реагирования разных степеней выраженности, задержке развития моторики и появлению многочисленных двигательных стереотипий. Материнская депривация вследствие полного и длительного отделения матери от ребенка начиная со второго полугодия жизни может вызвать состояние анаклитической депрессии. В классической картине депривированного ребенка из детского дома, где наблюдается комплекс различных депривационных воздействий, отмечают большинство из приведенных характерных симптомов и симптомокомплексов, от задержек и искажения интеллектуального развития до расстройств инстинктивной сферы и соматовегетативных дисфункций.

В развитии депривационных нарушений и оформлении их клиники важное значение придается также так называемым внутренним условиям депривации (Й. Лангмейер, 3. Матейчик, 1984). К ним относятся:

- возраст, в котором ребенок испытывает депривационное воздействие (дети первых лет жизни наиболее сензитивны к любому типу депривации);

- пол ребенка (по ряду данных, мальчики более выраженно реагируют на депривационные ситуации, но этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях);

- конституциональные особенности (важны такие врожденные характеристики темперамента, как уровень активности, интенсивность реакций, регулярность или нерегулярность биоритма, приспосабливаемость к изменениям и др.);

- генетическая предрасположенность к каким-либо генетическим психическим или соматическим заболеваниям, которые могут провоцироваться в условиях депривации;

- наличие минимальной дисфункции мозга перинатального генеза, вызывающей дополнительные "внутренние" депривационные воздействия из-за перцептивных и двигательных расстройств, пусть даже легких.

В последнее десятилетие отдельно пристально изучается тип специфических депривационных расстройств, связанный с лишением одной из основных потребностей ребенка, а именно потребности в устойчивой эмоционально-психической связи с матерью или заменяющим ее лицом.

Реактивные расстройства привязанности. Теория привязанности в настоящее время является одной из новых основополагающих теорий детского развития. Ее истоки восходят к психоанализу (Р.А. Шпитц, И. Боулби), она подпитывается идеями теорий периодов кризисных развитий личности Э. Эриксона и этиологическими концепциями К. Лоренца, развивается благодаря ставшим классическими исследованиям М. Ейнсворт об индивидуальных особенностях привязанности младенца к матери и в целом представляет сейчас самостоятельное научно-практическое направление, дающее объяснение многим особенностям развития ребенка. "Привязанность" (англ. — attachment) — термин, которым обозначаются специфические эмоционально-психологические, устойчивые во времени связи индивидуума с любящими его людьми. М. Ейнсворт определяет эти связи как "духовные" и в одной из своих последних работ (1989 г.) пишет о том, что их формирование происходит в течение всей жизни человека с разными лицами: родителями, родственниками, сексуальными партнерами, друзьями.

Считается, что в норме привязанность к матери формируется к 7 — 8 мес 1-го года жизни младенца; она также может быть выражена к этому времени и по отношению к другим людям, которые много и тепло общаются с ребенком, — отцу, бабушкам и дедушкам, старшим братьям и сестрам и др. Различают три фазы формирования привязанности (по Р.А. Шпитцу):

1. от рождения до 3 мес, когда ребенок еще не осознает свою мать как отдельное особое существо, не проявляет никаких внешних признаков тревоги, если вместо матери появляется кто-то другой, и одинаково ищет близости с любым знакомым и незнакомым человеком доступными ему средствами (улыбкой, вокализациями, двигательной активностью) — предобъектальная стадия;

2. от 3 до 6 мес — время, когда ребенок учится постепенно узнавать знакомые и незнакомые лица. При этом мать, как лицо наиболее быстро и активно реагирующее на сигналы младенца, скорее других выделяется им, именно ей, в первую очередь, начинают адресоваться ответные сигналы ребенка — стадия предварительного объекта;

3. от 7 до 8 мес — период, когда у ребенка формируется представление о постоянстве людей и предметов, и особенно матери, он становится четко избирательным в общении с нею, а также со знакомыми и незнакомыми людьми — стадия объекта. Как следствие сформированности привязанности исчезают ровные дружелюбные реакции ребенка на любого человека, появляются признаки тревоги при приближении незнакомого, ребенок обнаруживает явную тревогу при отделении от матери.

В то же время считается, что чем более обеспечивала и обеспечивает мать постоянство комфортного состояния ребенка, тем легче вырабатываются у него в дальнейшем чувства безопасности и защищенности, которые помогают ему в норме уже к концу 1-го года жизни стать эмоционально уравновешенным и приобрести доверие к окружающим людям и миру в целом. Таким образом, по Э. Эриксону оказывается разрешенным первый кризис личностного развития, приуроченный к концу 1-го года: конфликт между доверием и недоверием. Согласно теории кризисных периодов развития личности человек на протяжении жизни переживает восемь кризисов, суть которых — конфликт между противоположными состояниями психики. Если конфликты разрешаются успешно, то кризис не принимает острых форм и заканчивается образованием определенных личностных качеств. Неудачное разрешение кризиса приводит к тому, что человек, переходя на новую стадию развития, переносит с собой и необходимость решать противоречие, свойственное не только данной, но и предыдущей стадии, однако в таком случае это дается гораздо труднее. Комфортное состояние младенца в общем виде связано с полноценным удовлетворением его социально-психологических и биологических потребностей и основано на ощущении ребенком постоянства этого процесса удовлетворения со стороны матери или заменяющего ее лица. Неполноценное и непостоянное удовлетворение матерью или лицом, ее заменяющим, основных потребностей ребенка ведет к искажению формирования привязанностей и появлению ряда специфических клинических симптомов.

В случае достаточной выраженности этих симптомов они диагностируются как определенный психопатологический синдром, который носит название реактивного расстройства привязанности детского возраста. Это совершенно новый психиатрический диагноз, который был введен лишь в последнюю международную классификацию психических болезней (МКБ-10), хотя до этого он уже был в американской классификации (DSM-111). Отмечается, что существование этого типа расстройств вполне признано и принято, несмотря на некоторую неопределенность в отношении его диагностических критериев и границ. Подчеркиваются важность диагностики этого синдрома для общественного здоровья, возможность его лечения и предупреждения.

Считается, что главной (но не единственной) причиной происхождения синдрома является плохая забота о ребенке, пренебрежение его основными нуждами, вплоть до враждебных действий по отношению к нему. Предрасполагающими моментами для этого служат умственная отсталость и другие формы психических заболеваний родителей, преждевременное материнство (в подростковом возрасте), когда собственные потребности психологически незрелой матери доминируют над потребностями ребенка, и тому подобные состояния. Поскольку часто именно эти состояния приводят к лишению или отказу от родительских прав, дети, передаваемые в этих случаях в дома ребенка, с высокой степенью вероятности будут носителями данного синдрома (который, однако, развивается не у всех, что связано с "внутренними" особенностями индивидуума).

Известно также, что реактивные расстройства привязанности могут возникать в условиях и самого детского дома. Это происходит, во-первых, при частой смене воспитателей, когда ребенок оказывается не в состоянии сформировать "заместительную" привязанность к кому-либо из них из-за отсутствия достаточного постоянства ухаживающего лица (даже достаточно заботливого); во-вторых, при неоднократном и недлительном помещении ребенка раннего возраста в разные приемные семьи.

Диагноз реактивного расстройства привязанности ставится детям начиная с младенческого возраста до 5 лет. Он базируется на выявлении характерных нарушений в коммуникативной, эмоциональной и поведенческой сферах, а также может включать определенные поведенческие отклонения. Основные симптомы можно объединить в группы:

1. устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт или поддерживать общение с окружающими взрослыми (у младенцев это отсутствие или слабость зрительного контакта и голосового подражания, нежелание совместной игры или даже сопротивление ей и т.п.); апатичный или сниженный фон настроения, часто с боязливостью или настороженностью, который не исчезает, когда ребенка утешают; с 1,5 — 2 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками, агрессия к себе и другим; отсутствие любопытства и достаточной спонтанности в деятельности;

2. "диффузная общительность", которая проявляется в отсутствии чувства дистанции со взрослыми и в фамильярности в общении с почти незнакомыми людьми, постоянных просьбах о чем-то, желании всеми способами привлечь к себе внимание ("прилипчивое" поведение); с 4 лет и позже — неразборчивые дружеские связи со сверстниками.

Последний вариант синдрома в МКБ-10 носит отдельное диагностическое название — "расторможенное расстройство привязанности" и считается характерным для детей, воспитывающихся в домах ребенка с младенчества при частой смене воспитателей; в американской классификации он рассматривается в рамках общего синдрома реактивного расстройства привязанности.

К соматическим симптомам расстройств привязанности относят снижение физических показателей развития (масса, рост), слабость мышечного тонуса, недоразвитие костной системы при нормальном уровне гормона роста, что говорит о том, что выявляемые нарушения вторичны.

В дифференциально-диагностическом плане важно отсутствие у детей с расстройством привязанности признаков истинного детского аутизма и выраженного интеллектуального снижения, а также обратимость симтоматики при изменении внешних условий (появление постоянного отзывчивого воспитателя, передача любящим приемным родителям и др.).

Полагаем, что современные представления о привязанности и ее расстройствах будут способствовать лучшему пониманию психического состояния детей в домах ребенка и станут полезными в лечении и предупреждении соответствующих отклонений.

Сепарационные симптомы и симптомокомплексы. Известно, что начиная со II полугодия жизни ребенок становится способным к формированию устойчивых эмоционально-психологических связей с заботящимися о нем людьми, в первую очередь, с матерью. Разрыв этих связей получил название сепарации (англ. separate — разделять). Это понятие было введено И. Боулби в 1951 г. для обозначения ситуации долговременной разлуки ребенка с матерью или иным лицом, занимающим ее место. При этом полагалось, что особенно серьезной для психического здоровья ребенка является сепарация в первые 3 — 5 лет жизни. Дальнейшие исследования показали, что существует индивидуальная восприимчивость к сепарации, которая для одних детей становится депривационным фактором, а другими переносится без каких-либо внешне видимых последствий. Важное значение имеют степень выраженности эмоциональных связей между матерью или другим объектом привязанности и ребенком до сепарации, внезапность или постепенность их отделения, его длительность, наличие или отсутствие лиц, замещающих объект привязанности, возраст ребенка на момент разлуки с матерью.

Клинически описаны три так называемые сепарационные фазы (И. Боулби, 1952), которые наиболее типичны в своих проявлениях для детей в возрасте от 7 месяцев до 4 лет (при помещении их в круглосуточные ясли, больницу, дом ребенка и т.д.), но в том или ином виде могут отмечаться или позже, или раньше. Первая фаза — фаза "протеста": ребенок плачем зовет свою мать (или другого человека, к которому он успел сформировать привязанность), не отпускает ее, когда она приходит его навестить, рыдает при ее уходе, иногда обнаруживает признаки паники. Несколько дней спустя или позже на смену этой фазе приходит вторая — фаза "отчаяния" (или депрессии), когда ребенок становится подавленным, погруженным в себя, у него отмечается нарушение сна и аппетита, нередки сосание пальца, раскачивания и другие стереотипные действия. После этого может наступить последняя, третья, фаза — "отчуждения", когда ребенок теряет интерес к объекту прежней привязанности и для него перестает быть важным, навещает он его или нет, т.е. происходит утрата потребности в объекте привязанности. Симптоматика сепарационных фаз не всегда наблюдается последовательно, она может как бы "переплетаться".

К наиболее тяжелым и известным проявлениям сепарации относится синдром анаклитической депрессии (лат. depressio — подавление) у части детей 6 — 11 месяцев, которые находились до этого возраста в тесном контакте с матерями, а затем были внезапно разлучены с ними. Через 3 — 4 недели после начала разлуки дети становились плаксивыми, боязливыми, раздраженными, у них наблюдались расстройства сна и аппетита, значительно ухудшались показатели психического развития. В дальнейшем на первый план выступали высокая подверженность инфекционным заболеваниям, неконтактность, подавленность и апатичность, вплоть до ступорозных состояний. Современные исследователи полагают, что этот синдром отражает яркую клиническую картину трех "переплетающихся" по симптоматике сепарационных фаз, которые развиваются у детей с высокой восприимчивостью к сепарации и, по-видимому, имеющих генетическую предрасположенность к эндогенному кругу психических расстройств.

Следует полагать, что сепарационные симптомы и симптомокомплексы являются довольно распространенными среди детей домов ребенка. Они могут наблюдаться в тех случаях, если ребенок поступает на государственное попечительство из семей, где было лицо, которое о нем заботилось в течение хотя бы нескольких месяцев, или тогда, когда ребенок, уже находящийся в сиротском учреждении, переводится от отзывчивого воспитателя, к которому он успел сформировать привязанность, в новую группу, а также в ряде других ситуаций.